Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Проблемы пищевой аллергии в гастроэнтерологии
Л. В. Лусс
Доктор медицинских наук, профессор
В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных исследователей,
распространенность пищевой аллергии колеблется в широких пределах - от 0,01 до
50% - и в среднем составляет у детей 10%, у взрослых 2%. Как показали наши
исследования, чаще аллергические реакции на пищевые продукты отмечаются у
больных с аллергическими заболеваниями и патологией ЖКТ и гепатобилиарной
системы. Так, при атопическом дерматите пищевая аллергия отмечается в среднем
у 48%, среди больных поллинозом - у 45%, крапивни-цей - у 63%, бронхиальной
астмой - у 15%, аллергическим ринитом - у 15%. Среди больных с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы распространенность
аллергии к продуктам питания выше, чем у лиц, не страдающих этой патологией, и
колеблется от 5 до 50% (А. Ногаллер, 1983).
В классификации побочных реакций на пищу, принятую за рубежом, выделяют
следующие реакции: истинная пищевая аллергия (ИПА); пищевая псевдоаллергия,
или ложная пищевая аллергия (ЛПА); пищевая непереносимость; токсические
пищевые реакции; анафилактический шок.
Согласно общепринятой классификации ЕААСI, 1994, к реакциям непереносимости
пищевых продуктов можно отнести реакции на пищу токсического и нетоксического
характера. Среди нетоксических реакций на пищу выделяют непереносимость
пищевых продуктов, обусловленных нарушениями в системе иммунитета (пищевая
аллергия) и реакции неиммунологического характера (пищевая непереносимость).
Важное значение в формировании сенсибилизации к пищевым продуктам имеет
генетически детерминированная предрасположенность к аллергии.
Факторы, способствующие развитию пищевой аллергии, общие для взрослых и
детей. В первую очередь, это повышение проницаемости слизистой кишечника для
нерасщепленных белков, которое отмечается при воспалительных заболеваниях
желудочно-кишечного тракта. Беспорядочное питание, редкие или частые приемы
пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию гастрита, гиперсекреции
слизи и другим расстройствам, способствующим формированию пищевой аллергии или
псевдоаллергии.
На формирование гиперчувствительности к пищевым продуктам белковой природы
оказывают влияние не только количество принятой пищи и нарушения диеты, но и
кислотность желудочного сока (А. Уголев, 1985).
Пищевая аллергия может развиваться при генетически детерминированной
антигенспецифической предрасположенности к формированию аллергии на пищевые
антигены с участием антител класса IgE.
Наряду с IgE-антителами, существенное значение в механизме развития пищевой
аллергии имеют антитела класса IgG4, особенно при аллергии к молоку, яйцам,
рыбе.
Некоторые пищевые добавки могут выполнять роль гаптенов, особенно
азо-красители (в частности, тартразин), образуя комплексы с протеином,
например с сывороточным альбумином. Существование антител класса IgE против
тартразина было продемонстрировано в экспериментах на животных, выявлялись они
и у человека при помощи РАСТ. Возможно также развитие гиперчувствительности
замедленного типа, проявляющейся в виде экземы, при употреблении пищевых
продуктов, содержащих азо-красители, бензилгидроокситолуен,
бутилгидроксианисол, хинин и др.
У 70% больных непереносимость пищевых продуктов обусловлена участием
неиммунологических механизмов, среди которых особое место занимает ложная
пищевая аллергия.
В основе развития ЛПА лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в
основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Псевдоаллергические реакции в
виде крапивницы, головной боли, головокружения, диспепсических нарушений,
вегетососудистых реакций и др. могут возникать при употреблении продуктов,
богатых тирамином.
Нередко причиной развития ЛПА является не сам продукт, а различные
химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета,
обеспечивающие длительность хранения (красители, ароматизаторы, антиоксиданты,
эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты
и др.).
Необходимо отметить, что деление пищевой аллергии на истинную и ложную
весьма условно. У одного пациента могут развиваться реакции на пищевые
продукты, обусловленные участием и специфических реакций иммунитета, и
псевдоаллергических.
Выделяют системные и локальные аллергические реакции после воздействия
пищевого аллергена. Системные аллергические реакции на пищу могут развиваться
и протекать с преимущественным поражением различных органов и систем. Самое
тяжелое проявление пищевой аллергии - это анафилактический шок.
Анафилактический шок при пищевой аллергии протекает так же, как и при других
атопических заболеваниях, и отличается скоростью развития (от нескольких
секунд до 4 ч), тяжестью течения (коллапс, асфиктический синдром, потеря
сознания, судорожный синдром, генерализованная крапивница и ангионевротический
отек Квинке, диарея, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация и др.),
серьезным прогнозом (летальность при анафилактическом шоке колеблется от
20–40% и может достигать 70%). В отличие от ИПА, при ЛПА на пищевые продукты
системные реакции могут проявляться в виде анафилактоидного шока.
Анафилактоидный шок, вызванный потреблением пищевого продукта, по клиническим
симптомам может напоминать анафилактический шок, но отличается от последнего
отсутствием полисиндромности и благоприятным прогнозом. К наиболее частым
гастроинтестинальным клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся рвота,
колики, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит.
Принципы диагностики пищевой аллергии остаются теми же, что и для всех
аллергических заболеваний, и направлены на выявление специфических
аллергических АТ или продуктов специфического взаимодействия АТ с АГ, а также
на выявление реакций на пищевые продукты, протекающих по гиперчувствительности
замедленного типа. При диагностике пищевой аллергии особое внимание уделяют
анамнезу жизни и болезни, аллергологическому, пищевому и фармакологическому
анамнезу, результатам специфического аллергологического обследования и
клинико-лабораторных данным.
Дифференциальную диагностику пищевой аллергии следует проводить с
заболеваниями ЖКТ, психическими нарушениями, метаболическими нарушениями,
интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ,
недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, ИДС,
передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью,
эндокринной патологией, синдромом раздраженной кишки и др. Учитывая важнейшую
роль заболеваний ЖКТ в механизме ИПА и ЛПА, всем больным с непереносимостью
продуктов питания рекомендована консультация гастроэнтеролога.
Основными принципами лечения пищевой аллергии являются комплексный подход и
этапность в проведении терапии, направленные как на устранение симптомов
аллергии, так и на профилактику обострений.
При ИПА, как и при любом другом аллергическом заболевании, применяются
специфические и неспецифические методы лечения.
Неспецифические методы, или фармакотерапия, направлены на устранение
симптомов развившегося заболевания и на профилактику обострений.
Ввиду важнейшей роли гистамина в развитии как ИПА, так и ЛПА особая роль в
лечении заболевания отводится антигистаминным препаратам. Среди
антигистаминных препаратов можно выделить 3 основные группы лекарственных
средств, используемых в лечении аллергических заболеваний: препараты,
блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы (антигистаминные препараты
первой и второй или новой генерации), препараты, повышающие способность
сыворотки крови связывать гистамин (в частности, гистаглобулины), препараты,
тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен,
кромолин-натрий и др.).
Выделяют 2 поколения антигистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые
рецепторы, - блокаторы Н1-рецепторов, широко использующиеся в
лечении аллергических заболеваний вообще и пищевой аллергии в частности.
Антигистаминные препараты первого поколения относятся к числу наиболее
используемых в мире в течение нескольких десятков лет, которые нередко
отпускаются без рецепта врача и которые вызывают целый ряд побочных эффектов
(среди них наиболее выраженный - седативный эффект), ограничивающих их
применение в клинике (табл. 1).
В начале 80-х гг. в практику клинической аллергологии были введены
антигистаминные препараты второй генерации (табл.
2).
Антигистаминные препараты второго или нового поколения по способности
блокировать периферические Н1-рецепторы сопоставимы с препаратами
первого поколения, но они не проникают через гематоэнцефалический барьер и
поэтому не вызывают седативного эффекта.
В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляют строгие
требования, прежде всего они должны обладать: высокоселективной блокирующей Н1-гистаминовой
активностью, высокой клинической эффективностью при аллергических заболеваниях
(КАР, САР, ХРК и др.), высоким профилем безопасности, быстрым всасыванием и
началом действия, высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения,
позволяющими добиться длительного клинического эффекта после однократного
введения (не менее 24 ч), возможностью использования вместе с другими группами
медикаментов (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства и др.),
возможностью изменения дозы препарата при нарушениях функции ЖКТ,
гепатобилиарной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и др., в
пожилом и старческом возрасте, отсутствием тахифилаксии, кумуляции и проч.
Лоратадин (кларитин, ломилан) - высокоизбирательный неседативный Н1-антагонист
второго поколения. Относится к метаболизируемым Н1-антагонистам.
Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают в таблетках или сиропе, в
суточной дозе 10 мг (1 таблетка или 2 чайные ложки сиропа) 1 раз/ сут. Детям в
возрасте от 2 до 12 лет препарат назначают по 5 мг 1 раз/сут (1/2 таблетки или
1 чайная ложка сиропа).
Эбастин представлен единственным препаратом - кестином, не имеющим
генерических копий. Молекула эбастина имеет уникальное строение, что
обеспечивает ее высокую селективность и прочность связи с Н1-рецепторами
к гистамину. Особенности строения кестина позволяют ему связываться с
субвариантами Н1-рецепторов, недоступными другим Н1-блокаторам.
Помимо антигистаминной активности кестин подавляет выделение медиаторов
воспаления (простагландины, лейкотриены, интерлейкины и др.). Метаболизм
эбастина начинается в тонком кишечнике, в кровь значительная часть препарата
поступает в виде активного метаболита - карэбастина, что обусловливает быстрое
начало действия препарата (в течение первого часа после приема) и, в отличие
от ряда антигистаминных препаратов «скорой помощи», сохраняет уровень действия
стабильно высоким не менее суток, а после 5-дневного курса лечения кестином
его антигистаминная активность продолжается в течение 3 сут. При почечной и
печеночной недостаточности концентрация карэбастина в крови не превышает
терапевтических значений при приеме эбастина в дозе 10 мг/сут и не требует
коррекции дозы. Кестин - единственный антигистаминный препарат второго
поколения, разрешенный (вследствие его безопасности, в том числе по отношению
к сердечно-сосудистой системе) к применению в двойной дозировке - 20 мг.
Кестин в дозировке 20 мг является самым мощным антигистаминным средством
нового поколения и может применяться для быстрого и эффективного снятия
симптомов аллергии. Кестин относится к одним из самых неседативных
антигистаминных препаратов нового поколения, что позволяет пациенту вести
активный образ жизни, управлять автомобилем и механизмами, а также выполнять
действия, требующие повышенного внимания. Эбастин не взаимодействует с
этанолом и этанолсодержащими препаратами. В России кестин разрешен к
применению у детей с 6 лет; детям от 6 до 11 лет назначается в дозе 5 мг/ сут,
предпочтительно в форме сиропа.
Цетиризин (зиртек) является селективным блокатором Н1-рецепторов,
не оказывает существенного седативного эффекта и, как другие представители
нового поколения, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия,
не усиливает действие алкоголя. Взрослым и детям старше 6 лет цетиризин
назначают в таблетках или каплях, по 10 мг/сут (1 таблетка или 20 капель).
Детям от 2 до 6 лет зиртек назначают в каплях, по 5 мг (10 капель) 1 раз/сут
или по 5 капель (2,5 м) 2 раза/сут.
Акривастин (семпрекс) по своим свойствам близок к Н1-антагонистам
второго поколения, но обладает слабовыраженными антихолинергическими и
седативными свойствами. Для достижения клинического эффекта препарат семпрекс
применяют по 1 капсуле 3 раза в день. Детям до 12 лет семпрекс не назначается.
Фексофенадин обладает всеми преимуществами Н1-антагонистов
второго поколения. При аллергическом рините взрослым и детям старше 12 лет
фексофенадин назначают в таблетках в дозе 120 мг 1 раз/сут. При хронической
рецидивирующей крапивнице взрослым и детям старше 12 лет телфаст назначается в
таблетках в дозе 180 мг 1 раз/сут. Для детей от 6 до 11 лет рекомендованная
доза составляет 30 мг 2 раза/сут.
Антигистаминные препараты местного действия.
Преимуществами топических (местных) антигистаминных средств являются
исключение побочных эффектов, которые могут возникать при их системном
применении, легкое достижение высоких местных концентраций препарата на
слизистых и скорость развития терапевтического эффекта. К локальным
антигистаминным препаратам относятся гистимет, аллергодил.
Специфическими методами лечения пищевой аллергии являются элиминация
пищевого аллергена и АСИТ. Эти методы лечения применяет врач
аллерголог-иммунолог в условиях аллергологического кабинета.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач