Функциональный запор у детей: проблемы определения, диагностики и лечения

Т. Гасилина, кандидат медицинских наук,
С. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор,
РГМУ, Москва

Запор функционального происхождения, в том числе при синдроме раздраженной кишки (СРК), - серьезная проблема детской гастроэнтерологии. Современные слабительные средства на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулозы эффективны и безопасны у детей и взрослых с функциональным запором. Для препаратов ПЭГ характерны быстрый и стабильный эффект, отсутствие влияния на кишечную микрофлору; действие лактулозы обусловлено ее пребиотическими свойствами, но это же обусловливает отсутствие четкой зависимости между дозой и эффектом, а также необходимость подбора дозы препарата на 1-м этапе лечения.

Ключевые слова: функциональный запор, синдром раздраженной кишки, слабительные средства, полиэтиленгликоль, лактулоза.

Запор функционального происхождения — частая проблема, с которой встречаются педиатры в повседневной практике. Хотя точной статистики запоров нет, можно считать, что ими у детей обусловлено 5—10% обращений к педиатру, причем в 95% случаев они именно функционального характера [15]. При этом примерно у 40% детей с функциональным запором его признаки появляются на первом году жизни [3, 9].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАПОРА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Как ни странно, понятие «запор» трактуется достаточно расплывчато. Традиционно отечественные врачи понимают запор как хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч (у детей старше 1 года). Задержка может сопровождаться затруднением дефекации, ощущением неполного опорожнения или отхождением малого количества кала повышенной плотности, причем каждый из перечисленных признаков может выступать в качестве ведущего симптома, и это тоже расценивается как запор (например, затруднение дефекации при соответствующей возрасту частоте стула). В данном определении частота стула принята в качестве ключевого критерия: уменьшение частоты по сранению с возрастной нормой расценивается как запор, а ее увеличение — как диарея.

Однако за основу можно взять и консистенцию стула: его разжижение расценивается как диарея, а твердый стул - как запор, независимо от частоты дефекаций. Эта идея положена в основу Бристольской шкалы форм кала (рис. 1), достаточно широко распространенной за рубежом и постепенно внедряющейся во врачебную практику в России.

Представленный подход вполне логичен, так как консистенция стула в значительной степени коррелирует со скоростью кишечного транзита. Кроме того, Бристольская шкала проста в использовании и снимает многие вопросы, возникающие у врача при традиционном подходе. В соответствии с данной шкалой, о запоре говорят при форме кала 1-го или 2-го типа. Тем не менее оба способа не идеальны, а компромиссного решения пока не найдено.

В соответствии с Римскими критериями, которые за последнее десятилетие стали отправной точкой в области функциональных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), признаками функционального запора являются частота дефекации 2 раза в неделю и реже, болезненная дефекация или твердый стул, значительный объем кала в прямой кишке.

В современных классификациях функциональных расстройств понятие «функциональный запор» присутствует также в связи с понятием «синдром раздраженной кишки» (СРК). Со временем определение СРК менялось: так, в Римских критериях II (1998-2000 гг.) он характеризуется как сочетание болей в животе с изменением характера стула и(или) метеоризмом. Подчеркнуто, что для СРК характерны изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, возникновение болей перед дефекацией и их исчезновение после нее. СРК логично подразделялся на СРК с запором, с диареей и с метеоризмом. Римские критерии III (2006 г.) трактуют СРК как сочетание болей в животе с улучшением состояния после дефекации, изменением частоты стула и его характера. Важный критерий также — наличие абдоминальных болей или ощущения дискомфорта по крайней мере в течение 3 дней в месяц за последние 3 мес. С учетом длительности наблюдаемых изменений стула (запор или диарея) выделяются: СРК с запором (IBS-C), с диареей (IBS-D), смешанный СРК (IBS-M) и недифференцированный (IBS-U). Таким образом, нельзя не отметить более сложный для клинициста классификационный подход, по Римским критериям III, при этом за основу берется не частота стула, а его консистенция (согласно Бристольской шкале форм кала).

Отметим также наличие в обоих Римских консенсусах понятия: функциональные аноректальные расстройства, связанные с дисфункцией как прямой кишки, так и мышц тазового дна. В Римских критериях II выделен пункт «диссинергия тазового дна», а в Римских критериях III — «функциональные расстройства дефекации» при том, что суть этих понятий примерно одна — в обоих случаях у больных наблюдаются признаки функционального запора, но дополнительное обследование выявляет указанные выше нарушения.

Кроме того, в отечественных классификациях выделяют функциональную задержку стула с осознанным в отличие от функционального запора характером, что ведет к вовлечению в процесс рефлекторных механизмов, а позже может стать причиной органических изменений дистальных отделов толстой кишки.

Эксперты, работавшие над Римскими критериями III, выделили как отдельную группу заболеваний детского возраста с 2 подгруппами: болезни новорожденных и детей раннего возраста, а также болезни подростков. В 1-й подгруппе присутствует функциональный запор, во 2-й — СРК.

Подводя итог дискуссии, отметим, что запор может быть установлен с учетом частоты дефекаций и(или) на основании твердой консистенции стула. Под функциональным следует понимать запор, первично не связанный с органическим повреждением кишечника и(или) аноректальной зоны, но с нарушенной регуляцией кишечного транзита и(или) процесса дефекации. СРК с запором с клинической точки зрения представляет собой сочетание функционального запора и абдоминального болевого синдрома. Развитие запора может быть связано со снижением скорости транзита по кишечнику и(или) нарушением процесса дефекации вследствие дисфункции прямой кишки и мышц тазового дна. Более детальная характеристика перечисленных состояний дается в соответствующих руководствах [16, 17].

Диагноз функционального запора или СРК, как и всех прочих функциональных нарушений, является диагнозом исключения, что затрудняет задачу врача, так как требует значительного числа исследований. Дифференциальная диагностика функциональных нарушений чрезвычайно широка. Как правило, в первую очередь, исключаются аномалии кишечника, требующие проведения ирригографии. Для исключения воспалительных и язвенных поражений ЖКТ необходимо эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия) и(или) рентгенологическое (ирригография) исследование. Появившийся в последнее время тест на кальпротектин в стуле (качественный и количественный) позволяет с высокой вероятностью дифференцировать воспалительный и функциональный процесс. Для оценки состояния аноректальной зоны, необходимой не только для постановки диагноза, но и для определения тактики лечения, применяют специализированные функциональные тесты. Наконец, определенную помощь как в диагностике, так и при выборе наиболее эффективного препарата, регулирующего моторику ЖКТ, может оказать электрогастроэнтеромиография. Один из важнейших результатов данного исследования — исключение кишечной непроходимости, которая является противопоказанием для применения многих слабительных средств.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗАПОРА

В связи с тем, что функциональные нарушения моторики ЖКТ вторичны и обусловлены изменениями ее нервной и(или) гуморальной регуляции, при назначении лечения всегда следует учитывать состояние вегетативной нервной системы и особенности психоэмоциональной сферы пациента. Обычно же используются средства, стимулирующие моторику, включая прокинетики и слабительные препараты. Последние включают широкий набор средств различной природы:

• смягчающие (вазелиновое, оливковое, касторовое масла);
• стимулирующие (препараты антрогликозидов, фенолфталеин);
• контактные (бисакодил, натрия пикосульфат);
• наполнители (агиолакс, нормакол, морская капуста, льняное семя);
• осмотические (макрогол, соли магния);
• пребиотические с осмотическим эффектом (лактулоза). 

Наиболее широкое применение в педиатрической практике нашли препараты осмотического действия на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и пребиотического — на основе лактулозы, которые не только эффективны, но также безопасны во всех возрастных группах. Исследование, проведенное в Англии в 2005—2006 гг. с участием 13,5 млн пациентов, показало, что наиболее часто при запоре назначают именно осмотические средства (47%), за ними идут стимулирующие (38%) и слабительные, увеличивающие объем стула (15%) [11]. У детей, по данным 2005 г., самым назначаемым средством при запоре являются осмотические слабительные [1].

Приведенные выше данные показывают важную роль современных осмотических средств в коррекции запора во всех возрастных группах. В педиатрической практике наиболее часто применяются препараты на основе ПЭГ и лактулозы.

ПЭГ И ЛАКТУЛОЗА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

ПЭГ 4000 (Макрогол 4000; препарат Форлакс®, Ipsen, Франция) представляет собой полимер, эффективно образующий водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема кишечного содержимого, стимуляции механорецепторов кишечника и, как следствие, — к усилению кишечной перистальтики. Неабсорбированная жидкость, которая находится в просвете кишечника, поддерживает слабительное действие раствора. В то же время препараты на основе ПЭГ 4000 не вызывают потери электролитов с фекалиями, а при курсовом применении восстанавливают рефлекс эвакуации и оптимизируют акт дефекации за счет нормализации объема и консистенции кишечного содержимого. ПЭГ 4000 решает проблему запора без системного воздействия (не всасывается и не метаболизируется), без влияния на электролитный баланс организма. Слабительный эффект проявляется через 24—48 ч после приема.

Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Будучи классическим пребиотиком, она не расщепляется ферментативными системами кишечника и утилизируется микроорганизмами толстой кишки, в первую очередь, бифидобактериями, что приводит к увеличению бактериальной массы, объема фекальных масс и, как следствие, ускорению пассажа по толстой кишке. Хотя лактулоза и обладает определенной осмотической активностью, слабительный ее эффект в значительной степени определяется именно пре-биотическими свойствами. Восстанавливая кишечный микробиоценоз, лактулоза способствует продукции летучих жирных кислот, обеспечивающих нормальное функционирование толстой кишки в целом и ее моторную активность в частности. Также пребиотические свойства определяют и основной побочный эффект лактулозы — метеоризм.

Исследований с сопоставлением эффективности и безопасности ПЭГ 4000 и лактулозы относительно немного.

Так, D. Couturier и соавт. [8] приводят результаты мульти-центрового исследования по сравнению эффективности и безопасности Форлакса® и лактулозы при лечении функционального запора у взрослых пациентов. В целом Форлакс® оказался более эффективным (рис. 2). Индекс удовлетворенности пациентов проведенным лечением составил 71,5 при применении Форлакса® и 53 — при использовании лактулозы. Индекс эффективности, оцениваемый врачом, составил для Форлакса® 77,5, для лактулозы — 66. При исходной сопоставимой частоте стула в обеих группах (1,9+0,1 и 2,0+0,1 раза в неделю среди пациентов, в дальнейшем получавших соответственно лактулозу и Форлакс®) к 7-му дню она составила 4,4+0,3 и 5,6±0,5 раза при применении Форлакса®, а к 21-му дню — 6,0+0,3 и 7,2±0,5. При этом эффект Форлакса® развивался в течение первых 24—48 ч после 1-го приема и оставался стабильным на протяжении всего периода назначения, в то время как при применении лактулозы инициирующий период был более длительным, а в ряде случаев требовался подбор дозы.

В открытое рандомизированное исследование были включены 63 ребенка в возрасте от 2 до 11 лет с нарушениями стула в течение в среднем 3 мес [6]. Средняя доза ПЭГ составляла 11,8 г/сут, лактулозы — 24,1 г/сут. При оценке результатов по принципу «намерение вылечить» среднее число дефекаций в неделю у детей, получавших ПЭГ, составило 9,4 (у получавших лактулозу — 5,9; р=0,007).

В рандомизированное двойное слепое исследование С. Dupont и соавт. [13] были включены 96 детей из 30 педиатрических центров. Из них 32 ребенка были в возрасте от 6 до 12 мес; длительность запора — в среднем 1 мес. Остальные 74 ребенка были в возрасте 1—3 лет с длительностью анамнеза в среднем 3 мес. Другие слабительные средства не назначали. Из исследования вышли 8 детей (по 4 из каждой группы), однако только 1 ребенок из получавших лактулозу был исключен в связи с побочными эффектами препарата. Применение клизм при использовании ПЭГ потребовалось у 30% детей в 1-й половине исследования и у 17% — во 2-й половине, а среди детей, получавших лактулозу, соответственно у 43 и 41%, К 6-й неделе лечения частота стула составила среди получавших ПЭГ и лактулозу соответственно 8,5 и 11 раз в неделю у детей до 1 года (различия недостоверны) и 8 и 6 раз в неделю у детей старше 1 года (р=0,013).

В мультицентровом открытом исследовании, проведенном в 7 больницах Китая [19], сравнивали эффективность ПЭГ 4000 и лактулозы у 216 детей в возрасте от 8 до 18 лет. С применением Бристольской шкалы форм кала. Дети получали ПЭГ (1-я группа) или лактулозу (2-я группа) в фиксированных дозах соответственно 20 и 10 г/сут в течение 2 нед. Все пациенты завершили исследование. Анализ по принципу «намерение вылечить» показал увеличение медианы частоты стула в неделю в обеих группах: в группе ПЭГ — в 2—7 раз, в группе лактулозы — в 2—6 раз. Доля детей с эффективным лечением составила в 1-й группе 72%, во 2-й — 41% (р<0,05), а с исчезновением абдоминальных болей - 75 и 57% (р<0,05).

Безопасность Форлакса® доказана и в долговременных исследованиях. Так, проведены наблюдения [10] за 16 пациентами с функциональным запором, которые получали Форлакс® в течение 17 мес, и 175 пациентами — в течение 3 мес. Эффективность проводимой терапии, по мнению пациентов, составила 78,3+22,2 по 100-бальной шкале, тогда как по мнению врача — 89,5+18,4 (рис. 3). За период наблюдения ни один пациент не прекратил лечение, хотя в одном случае наблюдался достаточно выраженный диарейный синдром. В ходе исследования оценивали процессы всасывания липидов и белка, а также экскрецию а-антитрипсина с калом. Ни у одного пациента признаков мальабсорбции или экссудативной энтеропатии не выявлено. Оставалось стабильным также содержание в крови витамина D, фолатов, протромбиновый индекс и результаты ксилозного теста.

Описываются результаты мультицентрового исследования [12], проведенного с целью определения оптимальной дозы Форлакса® у детей разных возрастных групп с функциональным запором. В исследование были включены дети 4 возрастных групп: 6—12 мес; 13 мес — 3 года; 4—7 лет и 8—15 лет. Средняя эффективная суточная доза препарата составила соответственно 3,75 (2,50-5,00) г; 6,00 (4,00-7,43) г; 11,71 (7,00-16,00) г и 16,00 (16,00-24,00) г, т.е. примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. У 90% детей была достигнута нормальная частота стула при незначительной частоте побочных эффектов.

У здоровых людей ПЭГ в дозе 20 г/сут вызывает значительное учащение стула без существенного изменения консистенции. При этом каких-либо различий в отношении потерь электролитов, значений рН, содержания органических кислот, липидов, клиренса а,-антитрипсина не наблюдалось [14].

Бифидогенный эффект лактулозы показан во многих исследованиях [2, 5, 7, 18]. Интерес представляет рандомизированное исследование [4], по сравнению влияния Форлакса® и лактулозы на кишечную микрофлору. Клиническая эффективность и переносимость препаратов были сходными. При оценке кишечного микробиоценоза установлено увеличение содержания бифидобактерий и активности [3-галактозидазы при применении лактулозы на 28-й день (по сравнению с 1-м днем), чего не наблюдалось при приеме ПЭГ. Более того, в группе пациентов, получавших ПЭГ, отмечалось снижение общего количества короткоцепочечных жирных кислот, бутирата, ацетата и общей бактериальной массы [19], что может быть важным у отдельных больных с избыточным ростом бактерий и приводить к уменьшению таких симптомов, как вздутие живота и абдоминальные боли.

Современные слабительные средства на основе ПЭГ и лактулозы обладают высокими эффективностью и безопасностью при применении у детей и взрослых с функциональным запором. При этом для препаратов ПЭГ характерны быстрый и стабильный эффект и отсутствие влияния на кишечную микрофлору, тогда как действие лактулозы обусловлено именно ее пребиотическими свойствами, но это же обусловливает отсутствие четкой зависимости между дозой и эффектом, необходимость подбора дозы препарата на 1-м этапе лечения, а также возникновение метеоризма. Доза ПЭГ 4000 (Форлакс®) определена и колеблется от 3,75 до 16,00 г/сут (для различных возрастных групп), составляя примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. У большинства детей эффект от приема Форлакса® развивается в течение 1-х суток его применения.

Запор функционального происхождения — серьезная проблема детской гастроэнтерологии, что обусловливает значительное число исследований, проводимых в этом направлении, а также непрерывный процесс разработки лекарственных средств, повышающих эффективность их лечения. Современные слабительные средства в составе комплексной терапии, учитывающей индивидуальные механизмы развития нарушений кишечной моторики, в том числе психоэмоциональные и вегетативные особенности больного ребенка, способны решить проблему запора с минимальной вероятностью побочных эффектов.

Литература

1. Abhyankar A., Carcani I., Clayden G. Constipation in children // BMJ Clin. Evid.-2006; 10: 303.

2. Ballongue J., Schumann C, Quignon P.. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity // Scand. J. Gastroenterol. -1997; 32: 41-44.

3. Benninga M., Biiller H., Taminiau J. Chronic constipation in children; the effect of biofeedback training with a one year followup // Arch. Dis. Child. -1993; 68:126-129.

4. Bouhnik Y., Meut C, Raskine L. et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. -2004; 19: 889-899.

5. Bouhnik Y., Riottot M., Telotte A. et al. Lactulose ingestion increases fecal bifidobacterial counts. A randomized double blind study in healthy humans // Eur. J. Clin. Nutr. - 2004; 58: 462-466.

6. Candy D., Edwards D., Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy// J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. - 2006; 43: 65-70.

7. Conn H., Floch M. Effects of lactulose and Lactobacillus acidophilus on the fecal flora //Am. J. Clin. Nutr. - 1970; 23:1588-1594.

8. Couturier D., Licht H. A comparative study of the efficacy of Forlax® versus lactulose in the treatment of the functional constipation of adult patients // Abstract Gastro. -1996; 104:1-3.

9. Davidson M., Kugler M., Bauer С Diagnosis and management in children with severe and protracted constipation and obstipation // J. Pediatr. -1963; 62: 261-275.

10. Denis P., Lerebours E. Study of the long-term tolerance of Forlax® in 16 patients treated for an average of 17 months for chronic constipation // Medecine & Chirurgie Digestives. - 1996; 25 (5): 7-16.

11. Department of Health. Prescription cost analysis: England 2006. London: National Statistics/ Department of Health, 2007. (accessed 20 November 2008).

12. Dupont C, Leluyer В., Amar F. et al. A Dose Determination Study of Polyethylene Glycol 4000 in Constipated Children: Factors Influencing the Maintenance Dose // JPGN. - 2006; 42:178-185.

13. Dupont C, Leluyer В., Maamri N. et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. - 2005; 41: 625-633.

14. Hudzak H., Bronowicki J-P., Franck P. et al. Low dose polyethylene glycol 4000: Digestive effects Randomised double-blind study in healthy subjects // Gastroenterol. Clin. Biol. -1996; 20: 418-423.

15. Leung A., Chan P., Cho H. Constipation in children // Am Fam Phys. -1996;54:611-618.

16. Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 2 edition. - 2000. - 800 p.

17. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 edition. - 2006. - 1048 p.

18. Terada A., Hara H., Kataoka M. et al. Effect of lactulose on composition and metabolic activity of the human fecal flora // Microb/ Ecol/ Health Dis. -1992; 5: 43-50.

19. Wang B-X„ Wang M-G., Jiang M-Z. et al. Forlax in the treatment of childhood constipation: a randomized, controlled, multicentre clinical study (in Chinese) // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. - 2007; 9: 429-432.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru