Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причина
респираторных нарушений у детей
Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров и др.
Одним из проявлений гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР)
являются респираторные нарушения. Из 193 пациентов с ГЭР,
респираторные проявления заболевания выявлены у 58 больных
(30,1%). Респираторные нарушения при ГЭР в основном
сочетались с другими клиническими проявлениями рефлюкса, что
было отмечено у 51 пациента из 58 детей (88%). И у 7
пациентов, (12% наблюдений) респираторные нарушения являлись
единственными проявлениями рефлюкса.
До настоящего времени в отечественной педиатрической практике
уделяют мало внимания диагностике ГЭР, как причине
возникновения различных респираторных нарушений у детей,
особенно раннего возраста. Напротив, если и находят
респираторный синдром, то считают, что именно он приводит к
расслаблению кардиального жома и его несостоятельности,
вследствие хронической гипоксемии или применения различных
препаратов для лечения бронхиальной астмы (эуфиллин) 1.
Однако по данным зарубежных авторов респираторный синдром
встречается довольно часто и может явиться одним из косвенных
признаков рефлюкса.
В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят:
рецидивирующие пневмонии, бронхит, апноэ, ларингоспазм,
стридорозное дыхание, астмоподобный синдром и др.
Ларингеальные симптомы. Заброс кислого содержимого желудка
больше в проксимальные отделы пищевода, чем в дистальные,
приводит к появлению ларингеальных симптомов и
ларингоскопических находок заднего ларингита.
При исследовании 40 взрослых пациентов с ГЭР, у 25 отмечались
постоянные ларингеальные симптомы, включающие кашель,
дисфонию и фарингит. Авторы обнаружили повышение кислотной
экспозиции в проксимальном отделе пищевода и сделали
заключение, что оно связано с ГЭР, который является причиной
ларингеальной симптоматики 2. При исследовании 8 детей в
возрасте от 2 месяцев до 7,5 лет с повторными
ларинготрахеитами отмечалось значительное повышение общего
времени рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также
увеличилось число рефлюкс эпизодов в глотке, по сравнению с
контрольной группой детей.
Получен вывод, что как у взрослых, так и у детей
проксимальный кислотный рефлюкс способствует появлению
ларингеальной симптоматики.
Рецидивирующая пневмония. Рядом авторов установлена
взаимосвязь между ГЭР и повторяющейся пневмонией 3. Однако,
трудно утверждать, что является причиной повторяющихся
воспалительных заболеваний в легких микроаспирация или
эзофагеальнореспираторный рефлюкс. Статистически ночной
рефлюкс коррелирует с хронической аспирацией. Длительный и
частый заброс кислого желудочного содержимого в пищевод
вызывает респираторные симптомы у детей. Из 23 пациентов в
возрасте от 3 до 25 месяцев жизни с рецидивирующими
бронхопульмональными заболеваниями, у 21 определялся
патологический ГЭР. Несмотря на отсутствие контрольной
группы, авторы заключили, что суточное pН-мониторирование
является единственным методом диагностики ГЭР в сочетании с
рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями. У 93%
(128 детей) с респираторными симптомами, связанными с ГЭР,
отмечалось удлинение средней продолжительности рефлюксов во
время сна, по сравнению с 131 пациентом, у которых
респираторная симптоматика была связана с другими причинами.
Авторы заключили, что изменение средней продолжительности
рефлюксов во время сна является единственным критерием
взаимосвязи респираторных нарушений и ГЭР 4.
Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома
необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с
нарушением перистальтики пищевода. Хирургическая ликвидация
рефлюкса приводит к устранению аспирации.
Апноэ (остановка дыхания). Если раньше синдром внезапной
смерти у детей (СВСД) раннего возраста связывали с
надпочечниковой недостаточностью, с различными гормональными
и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято
считать, что одной из ведущих причин возникновения этого
состояния является ГЭР. По данным авторов из 20 внезапно
умерших детей, у всех отмечался рефлюкс желудочного
содержимого в пищевод, выявленного с помощью суточного
рН-мониторирования. По данным некоторых исследователей,
рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы
пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в
результате к обструктивному апноэ 5. Установлено, что
ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро ведет к
тяжелой гипоксии (кислородное голодание) и СВСД 6.
Соответственно ларингоспазм, вызванный рефлюксом именно в
этот важный момент респираторной фазы, безусловно, может быть
причиной внезапной смерти при ГЭР. ГЭР выявляется, как
правило, у детей, которые дают апноэ во время пробуждения 7.
У некоторых из этих пациентов в анамнезе отмечалась
гипоксемия, связанная с эпизодами ГЭР, у других - апноэ,
совпадавшее по времени со снижением внутрипросветного рН.
В группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН,
у одной трети было отчетливое снижение рН в пищеводе
непосредственно перед началом апноэ 8. Консервативное лечение
оказалось эффективным у 8 больных. Шестеро оперированы. У
всех детей приступы апноэ прекратились.
В другой группе из 20 больных, умерших при СВСД, ГЭР при
жизни отмечался во время пробуждения у 18 пациентов и во
время сна - у 13, хотя приступов апноэ в течение периода
наблюдения не было 9.
Бронхиальная астма. У пациентов с астмой ГЭР может
провоцировать бронхоспазм и в отсутствии аспирации (попадания
пищи желудка в дыхательные пути). У этих детей повышается
реактивность бронхов к другим стимуляторам. Тем не менее не
ясна пропорция астматиков, у которых рефлюкс является
причиной заболевания к тем, у которых это связано с
респираторной обструкцией. Но остается фактом, что у половины
детей с астмой выявляется эзофагит при эндоскопическом
исследовании и они имеют патологический ГЭР в 50% случаев,
который выявляется с помощью суточного рН-мониторирования.
Большинство авторов считают тест Бернштейна эффективным
методом выявления связи рефлюкса с бронхоспазмом 10. При
обследовании 43 больных с обструктивными бронхитами во всех
случаях обнаружен сниженный тонус нижнего пищеводного
сфинктера. Из этих пациентов 20 лечились консервативно по
поводу ГЭР с отчетливым улучшением 11.
Как видно из небольшого литературного обзора респираторные
нарушения могут быть следствием ГЭР. Мы обладаем небольшим
числом наблюдений за детьми с этой патологией, но
неосведомленность врачей этим осложнением рефлюкса заставило
нас более пристально рассмотреть эту проблему и поделиться
своими наблюдениями.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением из 193 пациентов в
возрасте от периода новорожденности до 15 лет с ГЭР,
респираторные проявления заболевания выявлены у 58 больных.
Для диагностики связи рефлюкса с респираторными нарушениями
применялись: рентгенологическое исследование пищевода с
контрастным веществом, эндоскопия, суточное
рН-мониторирование, эзофагеальная манометрия. В качестве
контрастного вещества использовали водную взвесь сульфата
бария с добавлением сахарного сиропа или же фруктовых соков,
приготовленную в соотношении 1:1. У детей периода
новорожденности мы применяли водорастворимые контрастные
вещества (перитраст), которые разводили в соотношении 1:1.
Бариевая взвесь в этой группе детей не применялась из-за
возможности аспирации. Контрастное вещество давалось в объеме
разового кормления. После дачи контрастного вещества
выявлялась проходимость пищевода, исследовалась его моторная
функция, состояние слизистой оболочки пищевода, наличие
стеноза. При наличии стеноза устанавливали его локализацию,
протяженность и диаметр.
Основным рентгенологическим признаком наличия ГЭР считался
заброс бария из желудка в пищевод.
Эндоскопическое исследование выполнялось с помощью аппаратов
фирмы "Olympus" (Япония) различного диаметра с торцевой
оптикой.
Для оценки тяжести течения рефлюкс-эзофагита мы использовали
рабочую классификацию, которая предусматривает выделение 5
степеней тяжести заболевания:
1 степень. Характеризуется отеком и гиперемией слизистой
пищевода –катаральный эзофагит. 2 степень. В нижней трети
пищевода определяется отек и гиперемия слизистой, фибринозные
наложения - фибринозный эзофагит. 3 степень. На фоне отека и
гиперемии слизистой в дистальном отделе пищевода образуются
видимые дефекты (эрозии или язвы) с наложением фибрина -
эрозивно-язвенный эзофагит. 4 степень. Формирование стриктур
пищевода (воспалительных или рубцовых). 5 степень.
Формирование пищевода Баррета (многослойный плоский эпителий
пищевода замещается на цилиндрический эпителий желудка).
Манометрия пищевода проводилось с помощью "Digitrapper" (Synectics,
Sweden) и многоразовыми монокристаллическими катетерами с 3
каналами давления, диаметром 4 мм, расстояние между датчиками
5 см. Катетеры проводились через нос и нижний датчик
устанавливался в желудке. Правильность стояния нижнего
датчика регистрировалось по резкому снижению давления между 2
каналами и рентгенологическим исследованием. Калибровка
катетеров осуществлялась до и после исследования с помощью
калибровочной стойки при давлении 72 см вод. ст.
Исследовались следующие параметры:
1. Длина нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в см;
2. Давление в области нижнего пищеводного сфинктера в мм.
рт. ст;
3. Число перистальтических сокращений в 1 минуту;
4. Процент перистальтических сокращений пищевода;
5. Процент одновременных сокращений пищевода;
6. Процент антиперистальтических сокращений;
7. Процент изолированных сокращений пищевода;
8. Количество перистальтических сокращений с амплитудой
более 25 мм. рт. ст.;
9. Количество перистальтических сокращений с амплитудой
более 150 мм. рт. ст.
10. Количество перистальтических сокращений
продолжительностью более 2 секунд;
11. Количество перистальтических сокращений
продолжительностью более 7 секунд;
12. Число 2 пиковых сокращений пищевода за время
исследования;
13. Количество перистальтических волн с наличием более 2
пиковых сокращений пищевода.
Суточное рН-мониторирование выполнялось с помощью
двухканального "Digitrapper" (Synectics Medical, Sweden,
модель 91-0011) и системой монокристаллических электродов
диаметром 2,1 мм. Катетеры проводились через нос и нижний
датчик устанавливался на 2 см выше кардиального отдела
желудка. Расстояние между 2 датчиками 3 см. Правильность
стояния катетеров регистрировалась с помощью рентгеноскопии
пищевода. Накожный стандартный хлор-серебряный электрод
прикреплялся в прекардиальной зоне. Калибровка системы
осуществлялась с помощью буферных растворов при рН = 7,01 и
рН = 1,07 до и после каждого обследования. Отклонение рН до и
после записи между 2 датчиками никогда не был выше 0,2. рН
записывался каждые 4 секунды на обоих каналах в течение 24
часов с помощью "Digitrapper".
В последующем полученные данные обрабатывались на компьютере
с помощью специальной медицинской программы.
Анализировались 4 классических параметра:
1. Общее количество рефлюксов;
2. Количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин;
3. Продолжительность самого длинного эпизода рефлюкса в
минутах;
4. Индекс рефлюкса (ИР) (ИР подсчитывался суммированием
продолжительности всех регистрируемых эпизодов рефлюкса рH <
4 поделенный на все время исследования выраженное в
процентах).
Наиболее важные параметры суточного рН-мониторирования - это
число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и индекс
рефлюкса. У здоровых детей индекс рефлюкса не должен
превышать 10%, а число рефлюксов продолжительностью более 5
минут должно быть менее 5.
Результаты исследований. Из 193 пациентов в возрасте от 1
месяца до 15 лет с ГЭР респираторные проявления заболевания
выявлены у 58 (30,1%).
Всех пациентов, в зависимости от возраста, у которых
респираторные проявления заболевания были связаны с ГЭР мы
разделили на 3 группы: первая группа - дети первых 3 месяцев
жизни, вторая группа - от 3 месяцев до 2 лет, третья - от 2
до 15 лет.
Таблица 1. Основные клинические
проявления респираторных нарушений
|
1 группа |
2 группа |
3 группа |
До 3 месяцев |
От З месяцев до 2 лет |
От 2 до 15 лет |
Аспирационная пневмония |
19 |
6 |
1 |
Бронхиты (кашель) |
15 |
- |
- |
Апноэ |
2 |
6 |
- |
Отиты |
6 |
- |
- |
Стридорозное дыхание |
2 |
1 |
- |
Упорная рвота |
12 |
9 |
- |
Воспалительный стеноз |
8 |
5 |
2 |
Рубцовый стеноз пищевода |
- |
4 |
6 |
Нарушения питания |
25 |
19 |
10 |
Анемия |
12 |
10 |
7 |
Боли за грудиной |
- |
- |
3 |
Респираторные нарушения при ГЭР в основном сочетались с
другими клиническими проявлениями рефлюкса, что было отмечено
у 51 пациента из 58 детей (88%) и 12% наблюдений
респираторные нарушения являлись единственными проявлениями
этого заболевания.
Наиболее яркое проявление респираторных нарушений, их
выраженность и частота отмечались у пациентов первых 2 лет
жизни. В 99% наблюдений (у 57 из 58 пациентов первой и второй
группы) респираторные проявления заболевания имели место в
возрасте до 2 лет. C возрастом респираторные проявления
рефлюкса уходят на второй план, а на первый выступают такие
тяжелые осложнения, как рубцовые стенозы пищевода, анемия,
отставание в физическом развитии. Чем длительнее протекает
заболевание, тем чаще возникают рубцовые стенозы пищевода,
что приводит к снижению эффективности "щадящих" оперативных
вмешательств. Из 193 пациентов, которые находились на лечении
по поводу ГЭР, рубцовые стенозы пищевода отмечались у 10
детей (19,3%). Таким детям приходится не только выполнять
антирефлюксную операцию, но и длительно бужировать стеноз или
проводить резекцию пищевода с последующей пластикой сегментом
толстой кишки. Из 193 пациентов с ГЭР резекция пищевода с
последующей колоэзофагопластикой была выполнена в 7 случаях.
Таким образом, эффективность лечения пациентов с ГЭР зависит
от своевременно поставленного диагноза и при этом
респираторные нарушения могут быть единственными проявлениями
рефлюкса.
До настоящего времени основным методом исследования наличия
ГЭР остается рентгенологическое исследование с контрастным
веществом, хотя он является информативным менее, чем в 72%
случаях. У остальных пациентов рентгенологическая картина
нормальная. Это не значит, что результаты обследования
ошибочны - просто наличие рефлюкса не всегда улавливается в
момент рентгенографии.
При обследовании детей с подозрением на ГЭР мы считаем
правильным начинать исследование с рентгеноскопии пищевода с
контрастным веществом. Если при этом диагностируется грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, в сочетании с клиническими
проявлениями рефлюкса, то в дальнейшем можно ограничиться
эндоскопией и ставить показания к оперативному вмешательству,
не прибегая к другим методам исследования.
Интересно отметить, что у детей первых месяцев жизни с
респираторными проявлениями рефлюкса может быть выявлен
заброс контрастного вещества в дыхательные пути, что отмечено
нами в 15% случат. Поэтому у детей первых 3 месяцев жизни для
рентгенологического исследования пищевода и желудка мы
используем водорастворимое контрастное вещество.
При эндоскопическом исследовании пациентов с респираторными
проявлениями рефлюкса наиболее часто отмечались явления
фибринозного и язвенного эзофагита, причем наиболее тяжелый
воспалительный процесс отмечался в дистальном отделе пищевода
(таблица 2).
Таблица 2. Воспалительные изменения у
детей с респираторными нарушениями
Характер воспалительных изменений в дистальном
отделе пищевода |
Число детей |
Катаральный эзофагит |
2 |
Фибринозный |
20 |
Язвенный |
23 |
Воспалительные стенозы |
8 |
Рубцовые стенозы пищевода |
5 |
Таким образом, считаем важным и оправданным эндоскопическое
исследование пищевода для уточнения степени воспалительных
явлений и рубцовых изменений в пищеводе. Оказалось, что более
глубокое поражение слизистой пищевода чаще сочетается с
респираторными нарушениями. Эзофагит является лишь одним из
звеньев в порочном круге. При воспалительном процессе в
дистальном отделе пищевода повреждаются нервные окончания
блуждающих нервов, что приводит к нарушению моторики как
пищевода, так и желудка, что ведет к усилению ГЭР и
прогрессированию воспалительного процесса в легких. При
выполнении эзофагеальной манометрии в этой группе больных
были выявлены количественные и качественные нарушения
кинематики пищевода (таблица 3).
Таблица 3. Эзофагеальная манометрия у
детей с респираторными нарушениями
Группы |
Респираторные нарушения |
Норма |
Длина НПС |
1,2±0,6 |
1,9±1,1 |
Давление в области НПС |
3,9±1,7 |
20,2±9,9 |
Число сокращений в минуту |
2,4±0,5 |
- |
% сокращений пищевода |
32,7±18,7 |
68,8±8,2 |
% одновременных сокращений |
41,2±12,1 |
21,3±8,8 |
% антиперистальтических сокращений |
8,8±4,6 |
- |
% изолированных |
27,4±13 |
11,3±3,4 |
Амплитуда > 25 мм. рт. ст |
38,3±15,2 |
78,7±6,9 |
Амплитуда > 150 мм. рт. ст |
- |
- |
Продолжительность перистальтики > 2 с |
4,7±1,4 |
44,6±5,4 |
Продолжительность перистальтики > 7 с |
12,6±9,2 |
- |
% 2 пиковых сокращений |
15,1±9,2 |
12,6±2,2 |
% > 2 пиковых сокращений |
10,9±7,5 |
2,2±2,2 |
У больных с респираторными нарушениями имеет место
механически дефектный НПФ (нижний пищеводный сфинктер),
уменьшение амплитуды и продолжительности перистальтических
сокращений, а также увеличение числа случаев
антиперистальтических волн.
Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома
необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с
нарушением перистальтики пищевода.
У детей раннего возраста стенозы пищевода носили
воспалительный характер, а в более старшем возрасте -
рубцовый, что потребовало длительного бужирования, выполнение
фундопликации, а в некоторых случаях колоэзофагопластики.
В настоящее время "золотым стандартом" для диагностики ГЭР
является суточное рН-мониторирование, в сочетании с
эзофагеальной манометрией Эффективность при этом достигает
98%. Суточное pH-мониторирование - незаменимый метод
исследования тех пациентов, у которые рефлюкс протекает
"скрыто", с минимальными клиническими проявлениями. С помощью
этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с
респираторными нарушениями. При возникновении у ребенка
кашля, бронхоспазма или апноэ и выявлении при этом рефлюкса
даже в дистальные отделы пищевода, с уверенностью можно
говорить о взаимосвязи между ГЭР и респираторными
нарушениями. Данные суточного рН-мониторирования у детей с
респираторными нарушениями представлены в таблице 4.
Таблица 4. Суточное рН-мониторирование у
детей с респираторными нарушениями
Группы детей |
Респираторные нарушения |
Норма |
Кислые эпизоды
рефлюкса |
ОКР |
68,4±33,1 |
31,3±20,7 |
ПСДР |
47,6±18,7 |
15,7±14,2 |
ЧРП>5 мин |
32,6±11,3 |
3,2±3,3 |
ИР |
49,5±21,2 |
4,7±3,5 |
Щелочные
эпизоды рефлюкса |
ОКР |
37,2±24,4 |
30,2±19,3 |
ПСДР |
18,7±7,3 |
13,2±5,9 |
ЧРП>5 мин |
4,2±3,7 |
3,2±2,3 |
ИР |
6,4±5,2 |
4,3±2,9 |
DeMeester |
Кислый |
67,7±31,6 |
9,2±5,3 |
Щелочной |
12,7±5,2 |
8,6±6,1 |
Обращает внимание резкое увеличение числа рефлюксов
продолжительностью более 5 минут для кислых эпизодов, индекс
рефлюкса и DeMeester для кислого рефлюкса. В несколько раз
увеличилось соприкосновение слизистой пищевода с желудочным
содержимым, что вместе с неэффективными механизмами очищения
приводит к развитию воспалительного процесса.
У детей с респираторными нарушениями преобладал кислый
характер желудочного рефлюксата. При исследовании кислотности
желудочного сока, рН находилась в пределах от 1-2,5.
Наибольшая активность пепсина наблюдается именно при этих
показателях. Под воздействием пепсина происходит активация
соляной кислоты, которая, осуществляя белковую денатурацию и
некроз эпителиальных клеток, вызывает эзофагит, стеноз
пищевода. За счет воспалительного процесса в пищеводе
происходит раздражение блуждающих нервов, что приводи, к
рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму и возникновению
респираторных нарушений. При возникновении микроаспирации
кислого желудочного содержимого непосредственно в дыхательные
пути так же могут возникнуть респираторные нарушения.
В настоящее время мы дифференцирование подходим к выбору
тактики лечения (оперативного или консервативного) в
зависимости от показателей суточного рН-мониторирования и
эзофагеальной манометрии.
Если средняя продолжительность ночных эпизодов рефлюкса менее
5 мин., то в 95% случаев может наступить улучшение
респираторных проявлений после купирования рефлюкса
консервативными методами.
Если при выполнении суточного рН-мониторирования индекс
рефлюкса более 30% (при норме 10%) и число рефлюксов больше
20 продолжительностью более 5 минут (при норме не более 5),
давление в области НПС меньше 6 мм рт ст. и имеются
антиперистальтические сокращения пищевода, то в данном случае
консервативное лечение респираторных нарушений, вследствие
ГЭР неэффективно.
В заключение еще раз хочется отметить, что респираторные
нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко
является единственным, диагностически ранним признаком ГЭР.
Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой
необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким
как пептический стеноз пищевода, требующий длительного
консервативного и оперативного лечения.
Таким образом, респираторные нарушения у детей с ГЭР по нашим
данным были выявлены в 31%. На самом деле процент
респираторных нарушений у детей на фоне рефлюкса намного
выше, так как многие дети лечатся по поводу рецидивирующей
пневмонии, астматического бронхита, стридора в соматических
отделения, не подозревая, что причина этих заболеваний ГЭР.
Литература:
1. Зернов Н.Г, Сашенкова Т.П. , Остроумова И.П. Значение
многоканальной рН-метрии в диагностике
эзофагогастродуоденальной патологии у детей //Педиатрия 1979
№3 С 18-20.
2. Beck J. Т. Why when and how to investigate
gastroesophageal reflux disease. //J. Clin. Gastroent 1982.
Vol. 4. N 5. P. 468-473.
3. Berger D., Bischof-Delaloye A., et al.: Esophageal and
pulmonary scintiscanning in gastroesophageal reflux in
children. Prog. Pediatr. Surg. 1985:18:68-77.
4. Berquist W. E., Rachelefsky G.S., Kadden M , et al.:
Gastroesophageal reflux associated recurrent pneumonia and
chronic asthma children. J. Pediatr. 1981:68:29-3.
5. Leape L L, Holder T.M. et al.: Respiratory arrest in
infants secondary .to gastroesophageal reflux. Pediatrics
1977 60.924-927.
6. Southall D.P.: Role of apnea in the sudden infants
death syndrome: a personal view. Pediatrics. 1988:80:73-84.
7. Spitzer A.R., Boyle T.T., Tuchman D.N., et al.:. Awake
apnea associated with gastioesophageal reflux: A specific
clinical syndrome. Pediatrics. 1984:104:200-205.
8. Herbst J.J., Minton S.D., Book L.S.:Gastroesophageal
reflux causing respiratory distress and apnea in newborn
infants J. Pediatr. 1979:95:763-768.
9. Jeffery H.E., Reid I., et al.: Gastroesophageal reflux
in "near miss" sudden infant death infants in active but not
quite sleep. Pediatrics. 1980:3:393-399.
10. Dreizzen E, Escourrou P., Odievre M., et al :
Esophageal reflux in symptomatic asymptomatic infants:
Postprandial and circadian variations. J. Pediatr.
Gastrcenterol Nutr. 1990:10:316-321.
11. Danus 0, Byrne W.J, et al,: Esophageal reflux - an
unrecognized cause of recurrent obstructive bronchitis in
children. J. Pediatr 1976:63:47-51.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|