Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Cуточный pH-мониторинг пищевода в
диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей
(Обзор литературы)
А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров, С–Х.М.
Батаев
Кафедра хирургических болезней детского возраста РГМУ
ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
До настоящего времени одними из наиболее не решенных проблем
в практике детской хирургии остаются диагностика и лечение
гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [14,48]. Правильный
диагноз является единственным фактором, обеспечивающим
возможность проведения рациональной терапии [1,21,48].
Доступные к настоящему времени методы исследования
(рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным веществом,
эндоскопия с биопсией, радиоизотопная сцинтиграфия и
манометрия пищевода) не всегда дают полное представление о
ГЭР. Достоверность их в определении или отсутствии данной
патологии весьма вариабельна [1,17]. В последние годы для
изучения ГЭР широко используется суточный pH–мониторинг
пищевода, который стал усовершенствованным тестом диагностики
ГЭР [8,17,18,21,33]. Эта методика дает количественную
характеристику рефлюкса и позволяет документально подтвердить
наличие патологического ГЭР [14,15,18,19]. Целью настоящего
обзора является обсуждение технических аспектов суточного pH–мониторинга
пищевода и его роли в диагностике ГЭР у детей.
Развитие методики. Термин "рефлюкс–эзофагит" предложен
Эллисоном в 1946 г. как подтверждение того, что желудочный
сок может рефлюксировать в просвет пищевода [33]. Сначала
желудочно-пищеводный pH-градиент измеряли при прохождении
pH-зонда через желудок и медленном его подтягивании в среднюю
часть пищевода [17]. Эта методика была вытеснена более
чувствительными тестами, такими, как стандартный тест кислого
рефлюкса, тест клиренса кислоты и тест Bernstein [1,54].
Другая веха в понимании ГЭР появилась с развитием суточной
pH-метрии пищевода. Хотя J. Spencer [56] первым описал
технику использования стеклянного pH-электрода для
непрерывной внутрипищеводной pH–метрии, L. Johnson и T.
DeMeester [33] впервые обследовали здоровых добровольцев и
пациентов с симптомами ГЭР и провели анализ данных суточной
pH-метрии. С этих пор и представлена концепция
физиологического рефлюкса. Преимущество этой методики состоит
в том, что она объединяет в одну три пробы: регистрацию
рефлюкса, пробу на очищение (клиренс пищевода) и пробу
Bernstein [1].
На этапах развития методики исследование проводилось в
горизонтальном положении больного, при ограничении его
активной деятельности и диеты. С развитием
научно-технического прогресса методика претерпела
существенные изменения. Появились небольшие аппараты для
регистрации и хранения результатов, многоразовые pH-электроды
и компьютеры с программным обеспечением для анализа данных.
Это позволило проводить исследования, не ограничивая пациента
в активной деятельности.
Технические аспекты суточного pH-мониторинга пищевода
Методика исследования. рH-электрод проводят
интраназально, устанавливают на 5 см выше нижнего пищеводного
сфинктера (НПС) и записывают pH пищевода в течение 24 ч на
переносном аппарате для регистрации данных. После окончания
процедуры исследования данные анализируются на компьютере.
Переносной аппарат. В настоящее время доступны
несколько моделей аппаратов стоимостью от 10 000 до 15 000
долларов. Аппарат работает от источника постоянного питания.
Небольшие размеры аппарата и незначительная масса (500 г)
позволяют пациенту носить его на поясе и соблюдать обычный
режим, не ограничивая активную деятельность. Основным
недостатком этой методики является ограничение скорости
определения внутрипищеводной pH в интервале 6–8 с. Однако это
несущественно при вычислении общего времени кислой экспозиции
[17], так как кратковременные снижения pH не имеют никакой
клинической ценности [6,54]. Важная особенность переносных
аппаратов – это возможность исследования во время еды,
проявления клинических симптомов, в вертикальном и лежачем
положении.
pH-катетеры. Желудочный pH-электрод изобретен в 1950
г. S. Tuttle и M. Grossman [59]. В настоящее время доступны
несколько видов pH-катетеров: сурьмяный моно- и
поликристаллический электрод с отдельным накожным отведением,
однополярный стеклянный электрод с отдельным накожным
отведением, комбинированный стеклянный электрод (встроенный
референтный электрод). Использование обеих типов электродов в
регистрации pH пищевода возможно с одинаковым успехом
[25,41,62]. Хотя они различаются по критериям идеального
электрода (отсутствие отклонений pH, короткое время реакции,
высокая линейная скорость, высокая чувствительность,
небольшие размеры) [22,25,42]. Ни один из них не оптимален в
отношении этих требований. Комбинированные стеклянные
электроды рассчитаны на длительное эксплуатационное
использование (40–50 исследований), имеют наименьшее
отклонение, наибольшую чувствительность и линейную скорость
[42,62]. В cвязи с большими размерами применение их в
педиатрической практике ограничено. Сурьмяные
монокристаллические электроды маленьких размеров более
гибкие, но менее чувствительны и рассчитаны на 10–12
исследований. Преимущество сурьмяных электродов состоит в
том, что из-за их миниатюризации (1,5–2 мм) несколько
pH-датчиков могут быть установлены на один электрод и
возможно использование их в педиатрической практике. По всей
видимости, транзисторные электроды, появившиеся в последние
годы, станут электродами выбора, так как они отвечают всем
необходимым требованиям идеального электрода [20,66].
Размещение электрода. В соответствии с принятой
методикой, pH-электрод необходимо устанавливать на 5 см выше
НПС с целью предупреждения смещения электрода в желудок во
время глотания. Из этого не ясно, какой уровень НПС должен
стать точкой отсчета. Например, некоторые авторы предлагают
верхнюю границу НПС [19], другие – нижнюю [15], а третьи не
определяют никакой точки отсчета [9,57,65]. Чем дальше
расположен pH-электрод от НПС, тем более занижены данные
кислой экспозиции пищевода [32,42]. Поскольку наиболее часто
эзофагит локализуется в дистальном отделе пищевода, то
наиболее выраженная кислая экспозиция может быть обнаружена
при установке pH-электрода в области смыкания НПС [42]. В
действительности, pH-электрод необходимо устанавливать ближе
к НПС. Вряд ли помещенный таким образом электрод будет
мигрировать в желудок при глотании [11]. Эталоном определения
НПС и размещения pH-электрода является манометрия [37,39,50].
С этой целью применяется комбинированный зонд с pH-датчиком и
датчиком манометрии [66]. Датчик для pH-метрии размещен на 5
см проксимальнее датчика манометрии. С помощью подтягивания
зонда из желудка в пищевод определяется НПС и pH-датчик
устанавливается на 5 см выше него. Манометрическое размещение
электрода неэффективно при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы [20,28,64]. Также применяются методики размещения
электрода под контролем эндоскопии и рентгеноскопии. В связи
с недостаточной точностью оба метода не нашли широкого
применения в клинической практике [62]. У детей в возрасте до
1 года разработана формула Strobel (L = 5 + 0,252 • h, где L
- длина электрода от ноздрей до НПС, h - рост ребенка),
которая позволяет приблизительно установить электрод в
области НПС [14,21].
Анализ данных исследования. При измерении рН пищевода
через каждые 6 с в течение 24 ч регистрируются 14 400
переменных. В зависимости от закисления или ощелачивания
пищевода можно выделить кислый и щелочной рефлюкс. Маркером
кислого рефлюкса принята pH менее 4, а щелочного – pH более
7. Были предложены несколько методов анализа данных, но
наиболее популярными стали шесть показателей, предложенных T.
DeMeester и L. Johnson [17,18,24,33].
- Количество рефлюкс-эпизодов (снижение pH пищевода ниже
4 или повышение pH выше 7).
- Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода.
- Количество рефлюкс–эпизодов длительностью 5 минут и
более.
- Индекс-рефлюкс – ИР (ИР равен времени исследования с pH
менее 4 или более 7 в процентном отношении к общему времени
исследования).
- Время исследования с pH менее 4 или более 7 в
вертикальном положении.
- Время исследования с pH менее 4 или более 7 в
горизонтальном положении.
В табл. 1 и 2 представлен порог нормальных величин
суточного pH-мониторинга пищевода, который принят во всем
мире [8,16,17,18,19,32,33,37,39,41,50,57,65,66].
Таблица 1. Показатели суточного pH-монторинга в норме
(кислый рефлюкс)
№ |
Показатель
pH-мониторинга |
Норма |
1 |
Общее количество
рефлюкс-эпизодов с pH менее 4 |
46,9 |
2 |
Продолжительность самого
длительного рефлюкс-эпизода, мин. |
19,8 |
3 |
Количество
рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. |
3,45 |
4 |
ИР, % |
4,45 |
5 |
Время исследования с pH
менее 4 в вертикальном положении, % |
8,42 |
6 |
Время исследования с pH
менее 4 в горизонтальном положении, % |
3,45 |
При анализе данных у детей также используются показатели,
предложенные T. DeMeester и L. Johnson. Принято считать, что
порог нормальных величин у детей идентичен таковому у
взрослых [13,14,21,60], хотя J. Boix-Ochoa [8,22] у детей в
возрасте до 1 года допускает колебания ИР в пределах до 10%.
Таблица 2. Показатели суточного pH-монторинга в норме
(щелочной рефлюкс)
№ |
Показатель
pH-мониторинга |
Норма |
1 |
Общее количество
рефлюкс-эпизодов с pH более 7 |
27 |
2 |
Продолжительность самого
длительного рефлюкс-эпизода, мин. |
93,41 |
3 |
Количество
рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. |
13,8 |
4 |
ИР, % |
16,54 |
5 |
Время исследования с pH
более 7 в вертикальном положении, % |
28,57 |
6 |
Время исследования с pH
более 7 в горизонтальном положении, % |
16,09 |
Y. Vandenplas и соавт. [61], обследовав 509 здоровых детей в
возрасте до 1 года, подтверждают общепринятый порог нормы
(табл. 3). Наиболее полезным показателем в определении
физиологического и патологического рефлюкса, в особенности у
детей, является ИР [15], на основании которого английские
авторы [14] предложили классификацию кислого ГЭР (при легкой
степени ИР равен 5–10%, при средней – 10–20%, при тяжелой –
более 20%).
Таблица 3. Показатели ИР у здоровых детей 1-го года
жизни [62]
Возраст, мес. |
ИР, % |
1 |
4,0 |
1-2 |
5,0 |
2-3 |
4,0 |
3-4 |
5,0 |
4-5 |
4,0 |
5-6 |
5,5 |
6-7 |
4,0 |
7-8 |
2,5 |
8-9 |
3,0 |
9-10 |
6,0 |
10-11 |
6,0 |
11-12 |
4,5 |
Зная, что причиной клинических проявлений ГЭР является кислая
экспозиция пищевода, были разработаны разные методы
статистической обработки данных исследования. Для определения
непосредственной корреляционной связи между типичными
симптомами ГЭР и эпизодами рефлюкса предложены несколько
показателей: индекс признака [64], индекс чувствительности
признака [14], вероятность корреляции признака [21]. В связи
с отсутствием высокой корреляции эти показатели не нашли
широкого применения в клинической практике [27,44,48,67].
Диета. Согласно ранее предложенным протоколам, во
время исследования пациентам назначали диету (исключая кислую
пищу) и ограничивали в активной деятельности [17,18,32].
Однако нынешняя тактика полностью противоположна ранее
существующей. Так как основной целью диагностики является
анализ тех или иных признаков ГЭР при определенных условиях,
то ограничения в пище и активной деятельности нецелесообразны
[25]. При необходимости маркеры случая помогают исключить из
анализа время приема пищи. Кроме того, pH изменения,
возникающие после приема кислой еды, настолько незначительны,
что они оказывают минимальное воздействие на общие данные
[15]. Параллельный прием некоторых препаратов во время
исследования значительно влияет на результаты суточного
pH-мониторинга. За 3 дня до исследования необходимо отменить
H2-блокаторы и прокинетики, за 7 дней - ингибиторы протонных
насосов [54].
Роль суточного pH-мониторинга пищевода в диагностике ГЭР
Кислый рефлюкс. ГЭР – физиологическое явление,
которое наблюдается у здоровых людей, особенно после еды.
Пациенты с ГЭР могут отличаться от здоровых людей не только
временем кислой экспозиции пищевода, но и чувствительностью
слизистой пищевода к кислоте, сопротивляемостью слизистой к
воспалению, степенью окисления слизистой или составом
рефлюксирующего содержимого. Ввиду этих неизмеримых
переменных остается проблема, в какой момент ГЭР может стать
патологическим с такими осложнениями, как рефлюкс-эзофагит.
По данным некоторых авторов [40,63], у 23% пациентов с
рефлюкс-эзофагитом данные суточного pH-мониторинга колеблются
в диапазоне нормальных значений, хотя такие наблюдения и
немногочисленны. По данным других [26] авторов тяжесть
рефлюкс–эзофагита коррелирует с выраженностью кислой
экспозиции пищевода. Одни исследователи [31] нашли
прогрессивное увеличение кислой экспозиции пищевода в
зависимости от степени эзофагита, а другие подтверждают
отсутствие существенной корреляции между pH данными и
клиническими признаками [3]. Эти наблюдения свидетельствуют о
важности такого индивидуального показателя, как
чувствительность слизистой пищевода к кислой экспозиции [25].
С целью прогнозирования возникновения эзофагита предложены
различные методы анализа pH-данных. Наиболее полезными
маркерами эзофагита признаны два показателя рН-мониторинга:
количество рефлюкс-эпизодов длительностью 5 мин. [8,13,52] и
ИР [13,49,52,61]. Y. Vandenplas и соавторы [61] считают, что
суммарное значение этих показателей является маркером
эзофагита.
Немаловажное значение в патогенезе рефлюкс–эзофагита имеет
снижение клиренса пищевода, которое обусловлено как первичным
[5,12,35,38,67], так и вторичным [2,5,7,43,47,51,55]
нарушением моторики пищевода. Вторичные нарушения моторики
вызваны повреждением нервных волокон блуждающего нерва
воспалительным процессом в пищеводе. Хотя основным методом
диагностики нарушений моторики пищевода является манометрия,
P. Parrilla и соавт. [46] сообщают о высокой диагностической
ценности суточного pH–мониторинга. Наиболее высокие значения
pH-данных получены у пациентов с гипокинезией пищевода, чем у
больных с гиперкинезией и нормальной моторикой пищевода
(табл. 4).
Таблица 4. Оценка моторики пищевода по данным суточного
pH–мониторинга [47]
№ |
Показатель pH-мониторинга |
Гипокинезия (№ = 10) |
Гиперкинезия (№ = 13) |
Нормальная моторика (№ =
17) |
1 |
Общее количество рефлюкс-эпизодов с
pH менее 4 |
63 |
54 |
63,5 |
2 |
Продолжительность самого длительного
рефлюкс-эпизода, мин. |
62 |
40,5 |
34 |
3 |
Количество рефлюкс-эпизодов
длительностью более 5 мин. |
13,5 |
6 |
6,5 |
4 |
ИР, % |
24,4 |
11,3 |
12 |
Суточный pH–мониторинг пищевода также полезен в изучении
респираторных осложнений ГЭР. Это исследование позволяет
установить причинную связь ГЭР с респираторными симптомами
[22,29,34]. В группе детей с апноэ установлено отчетливое
снижение pH пищевода непосредственно перед началом апноэ
[29]. Консервативная и хирургическая терапия ГЭР оказалась
эффективной у всех детей этой группы: приступы апноэ
прекратились.
Щелочной рефлюкс. Спорные вопросы возникают
относительно интерпретации данных суточного pH-мониторинга
пищевода и их роли в обнаружении рефлюкса дуоденальным
содержимым – щелочного рефлюкса. Некоторые исследователи
предполагают, что внутрипищеводная pH более 7 является
абсолютным признаком рефлюкса дуоденального содержимого [45],
и, используя этот маркер, допускают возможность корреляции
щелочного рефлюкса и метаплазии пищевода (пищевод Барретта)
[4]. Однако необходимо отметить, что эти пациенты имели более
высокие показатели кислой экспозиции и фотометрически в
рефлюксате были обнаружены желчные кислоты [10]. Поэтому
трудно считать установленной причинную связь компонента
рефлюксата. Кроме того, оба исследования подвергнуты сомнению
относительно возможности определения щелочного рефлюкса
маркером pH более 7 [39]. В последних работах ведущая роль в
ощелачивании пищевода отводится глотающейся слюне (pH 7–7,2)
и секреции желез подслизистой пищевода, а не рефлюксу
дуоденального содержимого [53]. Наиболее достоверно судить о
щелочном рефлюксе позволяют комбинированное исследование pH
пищевода и желудка [16,30,36,58], или суточная
спектрофотометрия желчных кислот в просвете пищевода [16,21].
Таким образом, проблема щелочного рефлюкса в патогенезе
осложнений рефлюксной болезни до сих пор не решена. Ценность
суточного pH-мониторинга пищевода высока в диагностике
кислого ГЭР, его диагностическая достоверность составляет
95–97%. В настоящее время суточный pH–мониторинг пищевода
является стандартом в диагностике ГЭР.
Список литературы
- Барон Д. Ж. Х., Муди Ф. Г. Гастроэнтерология: Пер. с
англ. – М., 1985.
- Alien M. L., Mcintosh D. L., Robinson M. G. // Amer. J.
Gastroenterol. – 1990. – Vol. 85. – P. 1331.
- Atkinson M., Van Gelder A. // Dig. Dis. Sci. – 1997. –
Vol. 22. – P. 365–370.
- Attwood S. E. et al. // Surgery. – 1989. – Vol. 106. –
P. 764–770.
- Baldi F. et al. // Gut. – 1985. – Vol. 26. – P. 336.
- Bernstein L. M., Baker C.A. // Gastroenterology. –
1957. – Vol. – 34. – P. 760–781.
- Biancani P. et al. // Gastroenterology. – 1992. – Vol.
103. – P. 1199.
- Boix-Ochoa J., Lafuente J. M., Gil–Vernet J. M. // J.
Pediat. Surg. – 1980. – Vol. 15. – P. 74–78.
- Branicki F. J. et al. // Brit. J. Surg. – 1984. – Vol.
71. – P. 425.
- Champion G. et al. // Gastroenterology. – 1994. – Vol.
107. – P. 747–754.
- Cravens E. et al. // Gastroenterology. – 1987. – Vol.
92. – P. 1357.
- Cucchiara S. et al. // Pediat. – 1986. – Vol. 198. – P.
907.
- Cucchiara S. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31. – P. 29.
- Davies A. E. M., Sandhu B. K. // Arch. Dis. Childh. –
1995. – Vol. 73.– - P. 82-86.
- De Caestecker J. S., Blackwell J. N., Pryde A., Heading
R. C. // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 519.
- DeMeester T. R., Chandrasoma P. // Annu. Rev. Med. –
1999. – Vol. 50. – P. 469–506.
- DeMeester T. R., Johnson L. F. // Surg. Clin. N. Amer.
– 1976. – Vol. 56. – P. 39–53.
- DeMeester T. R., Johnson L. F., Kent A. H. // Ann. Surg.
– 1974. – Vol. 180. – P. 511–524.
- DeMeester T. R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
–1980. – Vol. 79. – P. 656.
- Duroux P. H. et al. // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P.
240–245.
- Eamonn Q. Practical Guide to Gastrointestinal Function
Testing. Stockgolm. – 1997.
- Elizaguirre I., Tovar J. A. // Pediat. Surg. – 1992. –
Vol. 27. – P. 848.
- Emde C., Garner A., Blum A. L. // Gut. – 1987. – Vol.
28. – P. 1177–1188.
- Fuchs K. H., DeMeester T. R., Albertucci M. // Surgery.
– 1987. – Vol. 102. – P. 575–580.
- Galmiche J. P., Scarpignato C. // Front. Gastrointest.
Res. – 1094. – Vol. 22. – P. 71–108.
- Ghillebert G., Demeyere A. M., Janssens J., Vantrappen
G. // Dig. Dis. Sci.– 1995. – Vol. 40. – P. 1317–1324.
- Ghillebert G. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31. – P.
738–744.
- Helm J. F. et al. Gastroenterology. – 1982. – Vol. 83.
– P. 69.
- Herbst J. J., Minton S. D., Book L. S. // J. Pegiat. –
1979. – Vol. 95. – P. 763–768.
- Iftikhar S. A. et al. // Gut. – 1993. – Vol. 37. – P.
465–470.
- Joelsson B., Johnsson F. // Gut. – 1989. – Vol. 30. –
P. 1523–1525.
- Johansson K. E., Tibbling L. // Esophageal Disorders:
Patho-physiology and Therapy. / Edt. T. R. DeMeester., D.
B. Skinner. – New York, 1985. – P. 579.
- Johnson L. F., DeMeester T. R. // Amer. J.
Gastroenterol. – 1974. – Vol. 62. – P. 325–332.
- Jolley S. G., Herbst J. J., Johnson D. G. //
Gastroenterology. – Vol. 80. – P. 1501.
- Kahrilas P. J. et al. // Gastroenterology. – 1986. –
Vol. 91. – P. 897.
- Kevin M. L. et al. // Amer. J. Surg. – 1991. – Vol.
162. – P. 553–557.
- Klauser A.G., Heinrich C., Schindlbeck N.E.,
Muller-Lissner S.A. // Am. J. Gastroenterol.–1989.–Vol.84.–P.
362.
- Loo F. D. et al. // Gastroenterology. – 1985. – Vol.
88. – P. 485.
- Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1990. – Vol. 35.
– P. 929–938.
- Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34.
– P. 71.
- Mattox H. E., Richter J. E. // Amer. J. Med. – 1990. –
Vol. 89. – P. 345–356.
- McLauchlan G. et al. // Gut. – 1991.– Vol. 32. – P.
240–245.
- Mittal R., Lange R., McCallum R. // Gastroenterology. –
1987. – Vol. 92. – P. 130.
- Nevens F. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1991. – Vol. 36. –
P. 229–235.
- Pelligrini C. A. et al. // Amer. J. Surg. – 1978. – Vol.
135. – P. 177–184.
- Parrilla P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1992.
– Vol. 27. – P. 929–932.
- Petersen H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991.
– Vol. 26. – P. 921.
- Richard W., McCallum M. D., Ravinder K., Mittal M. D.
Gastroenterology Clinics of North America. – Philadelphia.
– 1990.
- Robertson D. et al. // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P.
1484–1488.
- Rolckas T., Sladen G. E. // Amer. J. Gastroenterol. –
1988. – Vol. 83. – P. 629.
- Russell C. O. H. et al. // Ann. Surg. – 1981. – Vol.
194. – P. 290.
- Schlesinger P. K. et al. // Gastroenterology. – 1985. –
Vol. 89. – P. 797–804.
- Singh S., Bradley L. A., Richter J. E. // Gut. – 1993.
– Vol. 34. – P. 309–316.
- Sinner D. B., Booth D. J. // Ann. Surg. – 1970. – Vol.
172. – P. 627–637.
- Sloan S., Kahrilas P. J. // Gastroenterology. – 1991. –
Vol. 100. – P. 596.
- Spencer J. // Br. J. Surg. – 1969. – V. 56. – P. 9–12.
- Stanciu C., Hoare R. C., Bennett J. R. // Gut. – 1977.
– Vol. 18. – P. 536.
- Tovar A. J., Weiling W., Eizaguirre I. // J. Pediat.
Surg. – 1993. – Vol. 28. – P. 1386-1392.
- Tuttle S. G., Grossman M. I. // Proc. Soc. Exp. Biol.
Med. – 1958. – Vol. 98. – P. 225–227.
- Vandenplas Y. et al. // Pediat. Gastroenterol. Nutr. –
1989. – Vol. 9. – P. 34.
- Vandenplas Y. et al. // Pediat. – 1991. – Vol. 88. – N.
4. – P. 834–840.
- Vandenplas Y., Helven R., Goyvaerts H. // Gut. – 1991.
– Vol. 32. – P. 708–712.
- Vitale G. C. et al. // Ann. Surg. – 1984. – Vol. 20. –
P. 724–728.
- Walther В., DeMeester Т. В. // Esophageal Disorders:
Pathophysiology and Therapy. / Eds. T. R. DeMeester, D. B.
Skinner. – New York, 1985. – P. 539.
- Ward B. W. et al. // J. Clin. Gastroenterol. – 1986. –
Vol. 8. – P. 59.
- Weusten B. L., Akkermans L. M., Berge-Henegouwen G. P.,
Smout A. J. // Amer. J. Physiol. – 1994. – Vol. 266. – P.
357–362.
- Williams D. et al. // Gastroenterology. – 1992. – Vol.
103. – P. 943.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|