Оценка и принципы дифференциальной терапии нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки у больных функциональной диспепсией

Н.С. Рачкова, А.И. Хавкин

В статье приводятся данные исследований моторики желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с функциональной диспепсией, методом периферической компьютерной электрогастрографии. Показатели моторики сравниваются с данными пациентов, имеющих хронический гастрит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Проводится оценка влияния прокинетиков и спазмолитиков на показатели электрогастрографии.

В настоящее время отмечается высокая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта, и особенно функциональных заболеваний органов пищеварения. Функциональные расстройства пищеварительного тракта, среди которых большую долю занимают функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки представляют больший интерес не только для гастроэнтерологов, но и для врачей общей практики. [1-3].

Ведущее значение в возникновении функциональной диспепсии играют нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки [4-7]. Однако в настоящее время отсутствуют достаточно информативные неинвазивные диагностические методы, позволяющие установить характер моторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. В тоже время определение патогенетических вариантов функциональной диспепсии составляет основу дифференцированного подхода к лечению этого заболевания.

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография является одним из неинвазивных инструментальных методов, позволяющих оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исследование проводилось в отделении гастроэнтерологии с эндоскопическими методами исследований (ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава). Всего было обследовано 126 больных в возрасте от 15 до 18 лет (средний возраст 16,5±2,12 лет). Основную группу составили 46 пациентов с функциональной диспепсией, из них 26 человек мужского пола и 20 женского. В эту группу включались пациенты, не имеющие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Учитывая имеющиеся исследования о возможном влиянии H.pylori на моторику желудка [8, 9], из основной группы исключались пациенты, инфицированные H.pylori.

Первую группу сравнения (1 ГС) составили 49 больных в возрасте от 15 до 18 лет с хроническим гастритом, сопровождающимся нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки: наличием дуоденогастральных рефлюксов, и сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1-2 ст. (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.) [10, 11].

Вторую группу сравнения (2 ГС) составили 31 больной в возрасте от 15 до 18 лет с хроническим гастритом без признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для проведения компьютерной электрогастроэнтерографии использовался аппаратно-вычислительный комплекс, созданный НПО "Исток-Система" г. Фрязино. Исследование проводилось в два этапа длительностью 40 мин, включающих тощаковое исследование, после 10-12 часового голода, а также исследование после приема стандартного завтрака, включающего 200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба.

Проводилась компьютерная обработка полученных данных. При оценке компьютерной электрогастроэнтерографии оценивались следующие параметры:

1. Электрическая активность - процентный вклад каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудная характеристика говорит о силе сокращения каждого отдела ЖКТ.

2. Коэффициент ритмичности - частотная характеристика, говорит о ритмичности сокращений различных отделов.

3. Коэффициент соотношения - отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему отражает скоординированность работы всех отделов ЖКТ.

4. Изменение всех перечисленных параметров после еды (начало ответа, длительность ответа, периодичность изменений показателей после приема пищи).

Полученные показатели сравнивались с нормальными показателями компьютерной электрогастроэнтерографии, рекомендуемыми фирмой-производителем [12]. Помимо средних величин оценивались динамические характеристики показателей, т.е. формы графиков.

При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, было выявлено 5 основных типов нарушения моторики:

1 тип - характеризуется нормальной или сниженной электрической активностью желудка натощак с последующим повышением его электрической активности после еды более чем в 1,5-2 раза ("Раздраженный желудок").

2 тип - характеризуется нормальной электрической активностью желудка натощак и снижением её после приема пищи ("Ленивый желудок").

3 тип - характеризуется высоким уровнем электрической активности желудка натощак и снижением его после приема пищи ("Астеничный желудок").

4 тип - характеризуется повышенным уровнем электрической активности двенадцатиперстной кишки натощак и после еды ("Дуоденальная гипертензия, I вариант").

5 тип - характеризуется повышением электрической активности двенадцатиперстной кишки натощак и нормализующейся после приема пищи ("Дуоденальная гипертензия, II вариант"). Этот вариант встречается как в виде изолированного нарушения, так и в сочетании с другими типами нарушений моторики.

При функциональной диспепсии встречались все типы нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Было выявлено, что некоторые типы нарушений моторики в одинаковой степени преобладали у пациентов основной группы и 1-ой ГС. Наиболее часто встречался 1 тип нарушений (28,3% случаев) и 5 тип нарушений (21,7%). Схожая картина наблюдалась у пациентов 1 ГС, при этом 1 тип встречался в 30,6% случаев, 5 тип - в 22,4% (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости различных типов периферической компьютерной электрогастрографии в основной группе и группах сравнения

Однако у больных с функциональной диспепсией, в отличие от больных из групп сравнения, 5 тип чаще встречался как изолированное нарушение, тогда как в группах сравнения на фоне других типов нарушений моторики. Вероятно, это связано с тем, что воспалительные изменения в двенадцатиперстной кишке в большей степени влияют на нарушения её моторики, чем воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка на возникновение его двигательных нарушений.

Для больных хроническим гастритом без признаков нарушения моторики (2 ГС) был в большей степени характерен 2 тип нарушений, характеризующийся нормальным уровнем электрической активности желудка натощак и снижением его после приема пищи (рис. 1). Вероятно, снижение электрической активности желудка после приема пиши связано с её буферным действием, в результате которого уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и снижается его электрическая активность. 2 тип достоверно чаще встречался у больных с хроническим гастритом (45,1% случаев), по сравнению с больными функциональной диспепсией (13,0% случаев; X2=5,308; р<0,05).

4 тип электрогастрографии, дуоденальная гипертензия (II вариант), чаще всего наблюдалась у больных основной группы (15,2% случаев). У больных из обеих групп сравнения этот тип нарушений встречался несколько реже в 10,2% и 9,7% соответственно.

Полученные данные показали, что выявленные нарушения моторики у больных с функциональной диспепсией имеют однонаправленный характер с нарушениями моторики у больных хроническим гастритом в сочетании с дуоденогастральными и гастроэзофагеальными рефлюксами (X2=2,558; р>0,05). Из этого следует, что эти заболевания имеют сходный патогенез развития симптомов. Возможно, что повышение электрической активности желудка после еды, свидетельствующее об усиленной моторике желудка, может приводить к возникновению патологических гастроэзофагеальных рефлюксов. На основании этого можно предположить, что функциональная диспепсия, в ряде случаев, является начальной стадией развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Таким образом, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки имеют однотипный характер и не зависят от выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке.

Среди больных основной группы и групп сравнения были выявлены пациенты, у которых по данным компьютерной электрогастроэнтерографии, нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлялись. Отсутствие нарушений моторной функции желудка у некоторых больных (28,3%) с функциональной диспепсией, указывает на иной механизм развития клинических симптомов, не связанного с нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время, в ряде случаев нормальные показатели двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по данным компьютерной электрогастроэнтерографии не совпадали с данными других методов исследования (рН-метрии, фиброэзофагогастродуоденоскопии), показывающих наличие дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов. Эти наблюдения указывают на то, что метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии является вспомогательным методом исследования, а диагностика нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки должна базироваться на совокупности нескольких методов исследования.

В терапии больных использовались обволакивающие и антисекреторные препараты, а также препараты, влияющие на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациенты 1 ГС и 2 ГС при необходимости получали эрадикационную терапию.

Выбор препаратов, влияющих на двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, проводился с учетом данных компьютерной электрогастроэнтерографии. Всем больным с 1 типом показателей компьютерной электрогастроэнтерографии, а также больным со 2 и 3 типом показателей, имеющим жалобы дискинетического характера, или признаки дуоденогастральных рефлюксов, назначались прокинетики (мотилиум) в комбинации с обволакивающими препаратами (фосфалюгель) или ингибиторами протонной помпы.

При повышении электрической активности двенадцатиперстной кишки натощак и после еды (4 тип) или только натощак (5 тип) применялись препараты, обладающие спазмолитическим действием (дюспаталин). Контрольная электрогастроэнтерография проводилась через месяц от начала терапии.

Наличие, по данным компьютерной электрогастроэнтерографии, среди больных основной группы и групп сравнения однотипных нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, позволило нам при оценке влияния различных препаратов на определенные типы нарушений моторики объединить больных согласно типам нарушений. Таким образом, анализ показателей компьютерной электрогастроэнтерографии проводился среди пациентов, имеющих один тип графиков. Оценивая эффективность лечения с использованием показателей электрогастроэнтерографии, было выявлено, что прокинетики нормализуют моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с 1,2 и 3 типами нарушений моторики (рис. 2).

Рис. 2. Динамика электрической активности желудка при 1, 2 и 3 типах компьютерной электрогастроэнтерографии на фоне лечения мотилиумом

Нормализовывались такие показатели, как электрическая активность желудка, коэффициент соотношения, амплитуда ответа. У больных с дуоденальной гипертензией (4 тип) положительный эффект был получен при применении спазмолитиков. Отмечалось достоверное снижение показателей электрической активности двенадцатиперстной кишки после приема пищи, регистрируемое при компьютерной электрогастроэнтерографии (рис. 3).

Рис. 3. Динамика электрической активности двенадцатиперстной кишки при 4 типе ПКЭГЭГ до и после лечения спазмолитиками (дюспаталин)

При 5 типе компьютерной электрогастрографии, сочетающемся с другими типами нарушений моторики, была получена выраженная положительная динамика на фоне лечения мотилиумом (рис. 4).

Рис. 4. Динамика электрической активности двенадцатиперстной кишки при 5 типе периферической компьютерной электрогастрографии до и после лечения дюспаталином и мотилиумом

Анализируя показатели ПКЭГЭГ до и после лечения дюспаталином при изменении параметров ПКЭГЭГ 5 типа, мы не выявили статистически значимых отличий. На основании этих данных можно заключить, что при изменениях параметров компьютерной электрогастрографии 5 типа применение дюспаталина не эффективно, и предпочтительным является назначение прокинетиков.

При оценке динамики клинической картины у больных с функциональной диспепсией было показано, что у пациентов с функциональной диспепсией, имеющих жалобы дискинетического характера, таких как чувство раннего насыщения после приема пищи, тошноту, отрыжку наиболее эффективно применение прокинетиков (мотилиум). Влияние спазмолитиков (дюспаталин) на дискинетические симптомы было выражено в меньшей степени. У больных, получающих дюспаталин, более длительно отмечались жалобы на чувство раннего насыщения, тошноту. Наиболее быстрое и стойкое купирование болевого синдрома наступало при использовании ингибиторов Н+/К+ -АТФазы.  

На основании проведенных исследований можно заключить, что у большинства больных с функциональной диспепсией в слизистой оболочке желудка выявляются воспалительные изменения, однако выраженные в меньшей степени, чем у пациентов с хроническим гастритом. У больных с функциональной диспепсией с помощью периферической компьютерной электрогастрографии выявляются различные нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющие однонаправленный характер с нарушениями моторики у больных с хроническим гастритом, сочетающимся с дуоденогастральными и гастроэзофагеальными рефлюксами. Терапию больных с функциональной диспепсией целесообразно проводить с учетом типа нарушений моторики, выявленного при электрогастроэнтерографии.  

1. Hotz J. Reizmagtn. Gastroenterologie (Hrgb.H.Goebell). Munchen-Wien_Baltimore. 1992; 2:417-426.

2. Tblley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., Koch K.L., Malagelada J.R.t lytgat G.N. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999 Sep; 45 Suppl 2:1137-42.

3. Тревис С, Тейлор Р., Мосевич Дж. Гастроэнтерология. Пер. с англ. под. ред. С. Пиманова. М., Медицинская литература, 2002. 286 с.

4. Camilleri M., Brown M.L., Malagelada J.R. Relationship between impaired gastric emptying and abnormal gastrointestinal motility. Gastroenterol 1986; 91:94-9.

5. Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterol 1998;115:1346-52.

6. Пиманов СИ., Михайлова НА, Стояков А.М., Ляховская Н. В., Макаренко Е.В. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. Медицинские новости. 2000. №4. С. 39-43.

7. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной (неязвенной диспепсии). Болезни органов пищеварения. - 2000. -Т.2. - №1. - С.3-7.

8. Gilvari J., Buckley М. J.M., Beattie S. et al. Eradication of Helicobacter pylori affects symptoms in non-ulcer dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1997; 32:535-40.

9. Thumshirn M., Camilleri M., Saslow S.B. et al. Gastric accommodation in non-ulcer dyspepsia and the roles of Helicobacter pylori infection and vagal function. Gut 1999; 44:55-64.

10. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А., Орлов А.В. и соавт. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом. Российский медицинский журнал. - 2004. - Т.12 - № 3. - с. 129-135

11. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Кислотозависимые состояния у детей. М., - 1999. - С. 45-47.

12. 3акиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 1989. - С. 26.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru