Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности применения ингибиторов
протонной помпы (Рабепразола) у детей с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Райкова, М.Л.
Бабаян, Г.В. Волынец, З.К. Ханакаева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
Введение
Кислотозависимые заболевания являются частой патологией
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и занимают второе
место после функциональных расстройств. Так, по данным
эпидемиологических исследований, 75% учащихся старших
классов московских школ страдают хроническими
заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.
Результаты всеобщей диспансеризации детей, проживающих в
Российской Федерации, показали, что патология ЖКТ по
распространенности занимает второе место после острых
респираторных вирусных заболеваний. Благодаря широкому
внедрению функциональных, эндоскопических и
морфологических методов исследования ЖКТ, значительно
улучшилась диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки и пр. Заболевания стали выявляться в более ранних
возрастных группах. В отечественной педиатрической
практике из-за наличия возрастных ограничений и отсутствия
достаточного количества исследований по применению
ингибиторов протонной помпы (ИПП) при кислотозависимых
состояниях использование препаратов этой группы
ограничено. В многочисленных исследованиях, проведенных на
взрослых больных, было показано несомненное преимущество
ингибиторов протонной помпы перед другими группами
препаратов, подавляющих кислотность [2, 3, 5]. Педиатры
вынуждены применять «старые» привычные схемы лечения,
рискуя получить большое количество побочных эффектов и в
лучшем случае - непродолжительный результат от лечения.
В течение длительного периода при кислотозависимых
заболеваниях применялись блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов (в педиатрической практике - только ранитидин).
Однако было показано, что они не полностью блокируют
синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на
часть механизма, участвующего в синтезе кислоты. Снижается
секреция, вызванная гистамином, и отсутствует влияние на
такие стимуляторы секреции, как гастрин и ацетилхолин.
Блокада М3-холинорецепторов приводит к большому
количеству побочных эффектов, а селективное воздействие на
М3-холинорецепторы, находящихся на париетальных
клетках, практически не возможно.
В начале 80-х годов прошлого века были найдены соединения,
специфически действующие на ключевой механизм секреции
соляной кислоты - Н*/К*-АТФазу [4, 13]. В настоящее время
в гастроэнтерологическиой практике широко применяются
омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и
эзомепразол. Высокая терапевтическая эффективность
ингибиторов протонного насоса обусловлена выраженной
антисекреторной активностью данных препаратов, в 2-10 раз
превышающей таковую у блокаторов Н2-рецепторов
гистамина. В настоящее время эта группа препаратов
является обязательным компонентом схем лечения
кислотозависимых заболеваний ЖКТ [6], а также
эрадикационной терапии. В Западной Европе и в США
ингибиторы протонной помпы широко применяются в
педиатрической практике начиная с раннего возраста [8, 10,
11]. Опыт зарубежных исследований показал, что дети
обладают более высокой скоростью печеночного метаболизма
по сравнению со взрослыми [7, 9, 10, 14]. Это
обусловливает широкий диапазон применяемых доз ИПП (от 0,3
до 3,3 мг/кг в сутки). Однако в связи с тем, что
метаболизм рабеп-разола отличается от метаболизма других
ИПП (осуществляется без участия изофермен-тов CYP 2С19 и
CYP ЗА4 системы цитохрома Р450 печени), использование его
у детей наиболее предпочтительно по сравнению с другими
ИПП. Кроме того рабепразол (париет) выпускается в двух
дозировках: 10 мг и 20 мг, что облегчает дозирование и
применение этого препарата в педиатрии. Именно эти два
фактора послужили основанием выбора рабепразола для
проведения данного исследования.
Цель исследования - изучить эффективность ингибитора
протонной помпы рабепразола (париета) у детей с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, выработать
оптимальный режим дозирования препарата.
Материалы и методы исследования
Нами проведен контроль эффективности применения
рабепразола (париета). Исследование проводилось в центре
патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и
детской хирургии МЗ РФ. Было обследовано 30 детей в
возрасте 7-15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью. Диагноз ставился на основании данных анамнеза,
клинической картины и инструментальных методов
исследования: суточной рН-метрии,
фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС),
электрогастрографии.
При оценке клинической картины основными диагностическими
критериями были:
- жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, чувство кома в
горле, халитоз, рвоту, тошноту усиливающиеся после еды,
в положении лежа, при наклоне туловища, физической
нагрузке, при переедании;
- болезненность при пальпации в эпигастрии,
обложенность языка;
- со стороны ЛОР-органов отмечались жалобы на боль в
горле, глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке,
затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после
приема пищи.
При проведении ФЭГДС гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)
оценивался в соответствии с классификацией эндоскопических
признаков ГЭРБ (по I. Tytgat в модификации В.Ф.
Приворотского и соавт.) [1].
Всем больным проводились ФЭГДС, внутрижелудочная рН-метрия
краткосрочная и суточная, УЗИ органов брюшной полости. В
связи с частым выявлением у больных с ГЭРБ хронической
ЛОР-патологии всем больным назначалась консультация
ЛОР-врача [6].
Диагноз ставили в соответствии с МКБ-10:
- К21. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- К21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзо-фагитом.
- К21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Контроль внутрижелудочной рН осуществляли исследованием
внутрижелудочной кислотности на аппаратах «Гастроскан 5-М»
и «Гастроскан-24» (НПО «Исток-Система», Россия). Зонд
устанавливали в пищеводе, теле и ант-ральном отделе
желудка. При проведении суточной внутрижелудочной
рН-метрии в течение первых 30 мин оценивали базальную
секрецию (расчеты по значениям тела желудка). В вечернее
время, после последнего приема пищи, перорально вводили
рабепразол в возрастной дозировке. При расшифровке
показаний рН-метрии оценивали следующие параметры:
базальный уровень рН в теле желудка, уровень повышения рН
на фоне приема рабепразола, продолжительность
антисекреторного действия препарата. Краткосрочная
рН-метрия использовалась для контроля эффективности
препарата и проводилась на 7-14 день терапии и через 3-6
мес.
Терапию назначали согласно возрастным дозировкам,
представленным в фармакологических справочниках без учета
индивидуальных особенностей организма ребенка, т.е. 10 мг
детям до 12 лет и 20 мг - с 12 лет один раз в день.
17 детей получали препарат в дозе 20 мг 1 раз в день, 13
детей получали препарат в дозе 10 мг 1 раз в день.
Длительность терапии составляла не менее 30 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе анамнеза выявлены следующие данные:
длительность заболевания в среднем составила 1-3 года;
первыми проявлениями заболевания у 25 (83,3%) больных были
боли в эпигастрии в сочетании с изжогой 14 (46,6%). 5
(16,6%) больных жалоб со стороны ЖКТ не предъявляли,
однако имели хронический фарингит. В связи с частым
выявлением у больных с ГЭРБ хронической ЛОР-патологии, эти
больные обследовались на предмет ГЭРБ. 17 больных ранее
получали терапию антацидными препаратами, короткие курсы
прокинетиков.
При поступлении у 16 (53%) больных отмечались жалобы на
выраженные боли в животе (чаще в эпигастральной области).
У 14 (47%) детей жалоб на боли в животе не было или они
были незначительными. Изжога наблюдалась у 22 (74%)
больных. У 19 (63%) детей отмечалась отрыжка. Чувство
комка при глотании наблюдалось у 9 (31%) больных. У 19
человек отмечалась 1-я степень ГЭРБ, у 11 больных - 2-я.
При проведении суточной рН-метрии у всех больных
выявлялись базальная гиперацидность, патологические ГЭР
более 47 допустимых за период обследования, что является
диагностическим критерием ГЭРБ. Рефлюксы наблюдались
преимущественно в дневное время.
При изучении кислотности в теле желудка после первого
однократного приема рабепразола реакция на препарат
отмечалась у 24 (80%) детей. При этом у 9 из них мы
наблюдали трехчасовое плато на уровне 4-6 и выше. У
остальных больных отмечалось периодическое повышение
уровня рН в теле желудка, но стабильного длительного плато
получено не было (рис.1).
Рис. 1. Кривая суточной рН-метрии в теле больного Г.,
12 лет. Положительная реакция после первого, однократного
приема париета в дозе 20 мг через 5 ч. Длительность плато
(рН на уровне 5-7) - 3,5 ч.
Клиническое улучшение отмечалось на первые сутки приема
рабепразола у 25 (83,3%) больных.
При изучении рН тела желудка на 7-14-й день у 19 (63%)
человек регистрировалась кислотность в теле желудка на
уровне 6 и более (рис. 2). Из них 12 (63%) детей получали
20 мг рабепразола, а остальные 7 (37%) человек - 10 мг
рабепразола. У 8 (27%) детей рН в теле выше 6 поднималась
прерывисто. У 3 (10%) детей желаемый эффект достигнут не
был (кислотность в теле желудка на протяжении суток не
поднималась выше 2). Из них двое больных получали
рабепразол в дозе 10 мг.
Рис. 2. Кривая краткосрочной
рН-метрии в теле и антруме того же больного на 7-й день
приема париета в дозе 20 мг/сут. Отмечается выраженный
эффект в виде рН на уровне 5-7
Жалобы сохранялись у 6 больных, однако интенсивность
симптомов была значительно ниже. Из них 4 ребенка получали
рабепразол в дозе 10 мг. В связи с этим, 4 детям,
получавшим 10 мг рабепразола, доза препарата была
увеличена до 20 мг в сутки. Купирование симптомов
отмечалась к концу первой недели у всех этих детей.
Контрольные осмотр и исследования проводились через 3-6
месяцев. Жалобы присутствовали у 5 детей, однако носили
нестойкий, невыраженный характер. При ФЭГДС у всех
больных, имевших эзофагит, отмечалось исчезновение
воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. При
этом у 6 (20%) детей показатели рН в теле желудка
сохранялись на уровне 4-6 в течение 2 месяцев. У 24 (80%)
детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,6-2,0).
Ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов.
Таким образом, полученные результаты показали, что
применение рабепразола (париета) в возрастных дозировках
при кислотозависимых заболеваниях у большинства детей
эффективно и безопасно. Наличие таблеток с дозой
действующего вещества 10 мг облегчает использование этого
препарата у детей младшего возраста (до 12 лет).
С первых дней лечения у всех детей отмечалось клиническое
улучшение, а при проведении контрольного эндоскопического
исследования через 3-6 месяцев выявлялась стойкая ремиссия
заболевания. Однако, несмотря на имеющиеся стандартные
схемы дозировки ИПП, их назначение должно осуществляться
под контролем рН-метрии. При необходимости рекомендован
индивидуальный подбор дозы рабепразола в сторону
увеличения. Даже при отсутствии стойкого эффекта при
рН-метрии у большинства больных уже в первые сутки приема
рабепразола отмечается улучшение состояния, уменьшение
выраженности клинических симптомов. Несмотря на отсутствие
длительного, стойкого повышения рН при первом однократном
приеме рабепразола, к 7-14 дню у большинства больных
отмечается выраженный эффект.
В связи с тем, что эффект от рабепразола, по данным
рН-метрии, наблюдается через- пять часов после приема
препарата, а также с наличием гастроэзофагеальных
рефлюксов у детей
преимущественно в дневное время, рабепразол целесообразно
принимать на ночь. Исключение, вероятно, будет составлять
группа больных с ночными рефлюксами.
На основании полученных результатов можно рекомендовать
рабепразол (париет) для лечения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей с 7-летнего возраста.
Литература
- Бельмер С.В., Хавкин A.M. (под ред.)
Гастроэнтерология детского возраста. - М: Медпрактика,
2003. - 450 с.
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная
фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под
общ. ред. В.Т. Ивашкина. Том IV., - М.: Литтерра, 2003.
- 1046 с.
- Ивашкин В.Т., Лопина О.Д. Клеточные механизмы
секреции соляной кислоты и ингибиторы протонного насоса.
Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних
отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией В.Т.
Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 5-35.
- Лапина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного
насоса / Рос. журн. гастроэнторол., гепатол.,
колопроктол. № 2. 2002.
- Тютюнов Н.Н. Рабепразол и эзомепразол: сравнительная
оценка клинической эффективности // Рос. журн.
гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 2002. № 2. С.
45-50.
- Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К.
Возрастные аспекты диагностики и лечения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей //
Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 2. С. 59-62.
- Andersson // km. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P.
3101.
- Faure C, Pelatan C, Languepin J. Proton pump
inhibitors in pediatrics // Arch. Pediatr. 1999. Vol. 6.
№ 6. P. 650-656.
- Gibbons et al // Pediatr. Drugs. 2003. Vol. 5. P.
25.
- Gold B.D., Preston J.W. Gastroesophageal reflux in
children: pathogenesis, prevalence, diagnosis, and role
of proton pump inhibitors in treatment // Paediatr.
Drugs. 2002. Vol. 4. № 10. P. 673-85.
- Gunasekaran T.S., Hassall E.G. Efficacy and safety
of omeprazole for severe gastroesophageal reflux in
children // J. Pediatr. 1993. Vol. 123. № 1. P. 148-154.
- Modlin 1.М., Sachs G. Acid related diseases. Biology
and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz, 1998. P.
368.
- Olbe L. Proton pomp inhibitors. Basel, Birkhauser
Verlag, 1999.
- Tran A., Rey E., Pons G. et al.
Pharmacokinetic-pharmacodynamic study of oral
lansoprazole in children // Clin. Pharmacol. Then 2002.
Vol. 71. № 5. P. 359-367.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru