Обоснование дифференцированной тактики лечения различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Ахвердян Ю.Р., Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Бабаян М.Л., Рачкова Н.С.
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава».

Актуальность проблемы гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлена широкой распространенностью данной патологии среди детей [3,5,6]. Анализ динамики заболеваемости ГЭРБ показывает, что в последнее десятилетие происходит неуклонный рост данной патологии во всем мире, и несмотря на появление новых высокоэффективных лекарственных препаратов и внедрение методов хирургической коррекции далеко не всегда удается достичь желаемых и стойких результатов лечения.

Наличие большого числа стертых и атипичных клинических форм, отсутствие адекватного понятийного аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возрастов при описании жалоб, затрудняет диагностику ГЭРБ, делает ее несвоевременной и приводит к появлению и прогрессированию осложнений [4,10].

В подходах к терапии ГЭРБ у детей остается много нерешенных вопросов. В частности, нет общепризнанных схем ведения больных, продолжительности терапии, кратности введения препаратов и режимов дозирования [1,2,7,8,9].

Таким образом, проблема ГЭРБ является актуальной для педиатрии. Дети, страдающие гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, нуждаются в индивидуальном подходе к терапии с учетом возраста, выявленных нарушений и продолжительности заболевания.

Целью данной работы являлась разработка алгоритма обследования и лечения различных форм гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей для повышения качества терапии и развития профилактики осложнений.

Было обследовано 63 пациента (32 мальчика и 31 девочка), в возрасте от 4 до 15 лет включительно (средний возраст 11,7 лет) с 2004 по 2005 годы. Все пациенты имели различную длительность заболевания (от 3 месяцев до нескольких лет).

В ходе обследования проводился сбор жалоб, анамнеза заболевания, общий клинический осмотр. Всем больным при первичном обращении проводились УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС. Кислотность желудочного сока оценивалась методом поэтажной рН-метрии на аппарате «Гастроскан-24» с исследованием суточных изменений рН пищевода и желудочной секреции. Все пациенты были разделены на две группы исходя из значения рН рефлюктанта, определяемого при суточной внутрижелудочной рН-метрии. Критерии отбора в первую группу (назовем ее группой «пациентов с кислыми ГЭР», всего 42 человека):

• Диагностированная ГЭРБ.
• Наличие при первичном обращении патологических кислых ГЭР по данным суточной внутрижелудочной рН-метрии на основании общепринятых критериев DeMeester.

Вторая группа («группа пациентов с щелочными ГЭР», в нее вошли 21 пациент) отвечала следующим требованиям:

• Диагностированная ГЭРБ.
• Наличие щелочных ГЭР при первичном обращении по данным суточной внутрижелудочной рН-метрии.
• Наличие множественных дуодено-гастральных рефлюксов (ДГР) по данным суточной внутрижелудочной рН-метрии.

Окончательный диагноз ставился с учетом выявленной сопутствующей патологии (билиарная дисфункция, синдром раздраженного кишечника, лямблиоз, хронический запор и т. д.).

Комплекс лечебных мероприятий включал в себя рекомендации по образу жизни, питанию медикаментозную терапию. После проведения эндоскопического обследования и установления базальной гипер- или нормацидности пациентам всех четырех групп назначалась «стандартная» противорефлюксная терапия:

• ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол, в случае неэффективности - рабепразол (Париет) в возрастной дозировке двухкратно в сутки (утро, вечер) в течении 2-х недель;
• домперидон в возрастной дозировке 3 раза в день (0,25 мг/кг).

Через две недели по результатам повторной суточной внутрижелудочной рН-метрии проводилась оценка жалоб, антисекреторного действия ИПП и при необходимости корректировалась доза препарата в сторону увеличения.

В группе пациентов с «щелочными» рефлюксами у части больных прослеживалась отрицательная динамика (Диаграмма 1). У 3 (14,3%) пациентов появились боли в животе, которых не было до лечения, а у 2 (9,5%) пациентов появился привкус горечи. Таким образом, в нашем исследовании мы выявили отрицательную динамику у 5 (23,8%) пациентов из группы «щелочных» рефлюксов, что составляет 7,9% из общего числа наблюдаемых пациентов (63 человека). В группе пациентов с «кислыми» рефлюксами отрицательной динамики выявлено не было. На основании этих данных можно сделать вывод о необходимости подбора индивидуальной терапии для различных групп пациентов.
 

Диаграмма 1. Динамика жалоб у пациентов групп "кислых" и "щелочных" рефлюксов

Мы предположили, что в группе больных с «щелочными» рефлюксами клиническую симптоматику формирует сопутствующая патология, так как она была диагностирована у значительной части детей при первичном обращении. Далее приводятся данные при сравнении в группах «кислых» и «щелочных» рефлюксов, соответственно. Так, билиарная дисфункция диагностирована у 7 пациентов (16,7%) в группе «кислых» рефлюксов и у 9 пациентов (42,9%) в группе «щелочных» рефлюксов (х2=5,11, р<0,05), синдром раздраженного кишечника у 5 (11,9%) и 4 пациентов (19,0%) (х2=0,58, р>0,05), хронический запор у 2 (4,8%) и 2 (9,5%) (х2=0,53, р>0,05), лямблиоз у 1 (2,4%) и у 4 детей (19,0) (х2=5,3, р<0,05), выраженный ДГР при эндоскопическом исследовании у 9 (21,4%) и 16 (76,2%) (х2=17,5, р<0,0001). Таким образом, мы получили статистически достоверную разницу по распределению сопутствующей патологии в группах «кислых» и «щелочных» рефлюксов. Встречаемость такой патологии как билиарная дисфункция, лямблиоз, а также выраженный ДГР достоверно выше в группе «щелочных» рефлюксов.

После назначения пациентам группы «щелочных» рефлюксов комплексной дополнительной терапии (антацидные препараты, желчегонные, спазмолитики, полиферменты) в зависимости от выявленной сопутствующей патологии ЖКТ (билиарная дисфункция, синдром раздраженного кишечника, хронический запор и др.) удалось достичь купирования симптомов у всех пациентов данной группы.

Теперь проследим изменение базальной кислотности (Таблица 1). Напомним, что всем пациентам после окончания двух недельного курса «стандартной» терапии мы проводили первое контрольное суточное рН-метрическое исследование. В том случае, если мы не получали положительного результата (за «положительный результат» мы принимали достижение базальной нормацидности), то на фоне коррекции терапии контрольные суточные рН-метрические исследования повторяли каждые 2 недели.

До назначения терапии базальная гиперацидность была выявлена у 50 пациентов (79,4%), через 2 недели терапии - у 19 (30,2%), через 4 недели - у 7 (11,1%), через 6 недель - у 3 (4,8%). Через 8 недель у всех детей была достигнута нормацидность. На первых двух этапах лечения (после 2 и 4 недель) терапия достоверно эффективна (соответственно, х2=30,79, р<0,0001; х2=6,98, р<0,05). При сравнении результатов лечения после 4 и после 8 недели (7 случаев гиперацидности против 0) различия также статистически значимы (х2=7,41, р<0,05).

При сравнении динамики нормализации кислотности в группах относительно друг друга не было получено статистически достоверных различий. Так, в группе «кислых» рефлюксов из 36 пациентов с гиперацидностью после 2 недель лечения кислотность нормализовалась у 23 (63,9%) пациентов, 13 (36,1%) детей не ответили на терапию. В группе «щелочных» рефлюксов из 14 пациентов с гиперацидностью нормализовалась кислотность у 8 (57,1%) больных, 6 (42,9%) детей не ответили в полной мере на терапию. Разница статистически недостоверна (х2=0,196, р>0,05). Таким образом, ответ на антисекреторную терапию не зависит от имеющегося варианта рефлюкса («кислый» или «щелочный»).

Таблица 1. Количество пациентов с гиперацидностью в динамике

Как мы видим, для достижения нормацидности различным пациентам было проведено разное количество исследований. Следовательно, дозы антисекреторного препарата, необходимые для достижения нормацидности, также различались в достаточно широких пределах. В случае, если доза омепразола 80 мг в сутки не позволяла достичь нормацидности, мы назначали рабепразол (Париет) по 20 мг 2 раза в день. Доза омепразола 40 мг эффективно приводила к нормацидности у 44 пациентов (69,9%), доза 60 мг - 7 пациентов (11,1%). Также у 7 пациентов (11,1%) оказалась эффективной доза 80 мг омепразола. У 5 пациентов (7,9%) удалось достичь нормацидности только назначением рабепразола в дозе 20 мг (Диаграмма 2). Подчеркнем, что «стандартная» доза омепразола была эффективна только 69,9% случаев.
 

Диаграмма 2. Эффективные дозы ИПП

Хотим подчеркнуть, что кратность увеличения дозы ИПП тоже подбиралась на основании данных суточной рН-метрии. Увеличение дозы было либо двухкратным, либо в 1,5 раза (40 мг, 60 мг, 80 мг). Последний вариант был возможен при преобладании гиперацидности в конкретный временной промежуток (дневные или ночные часы, «голодные» часы). Дополнительная доза препарата назначалась с расчетом «перекрыть» данный промежуток времени. Отметим, что только с использованием суточной рН-метрии было возможно назначить препарат с учетом его латентного периода действия. Именно это позволило выбрать оптимальное время назначения препарата.

1. Для оптимизации терапии необходимо выделять группы пациентов в зависимости от характера рефлюктанта («щелочные» и «кислые»). Применение поэтажной суточной рН-метрии позволяет разделить пациентов на группы по данному признаку.
2. Пациентам с «кислыми» рефлюксами для купирования симптомов достаточно «стандартной» терапии ГЭРБ. Пациенты с «щелочными» рефлюксами нуждаются в дополнительном выявлении и лечении сопутствующей патологии ЖКТ.
3. Эффективная доза антисекреторного препарата у детей с ГЭРБ должна подбираться индивидуально, под контролем объективных инструментальных методов обследования. Одним из этих методов может служить суточное внутрижелудочное рН-метрическое исследование.
4. ИПП рабепразол (Париет) позволяет более эффективно и в меньшей дозе по сравнению с другими антисекреторными препаратами достичь нормацидности у детей с ГЭРБ.

1. Бельмер С.В. Гасилина Т.В. Коваленко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты. Издание второе переработанное. Москва, 2001. 22 с.
2. Бельмер С.В. Гасилина Т.В. Коваленко А.А. Методы оценки индивидуальной эффективности антацидных и антисекреторных препаратов в детской гастроэнтерологии. Опыт работы. Москва 2001.
3. Гастроэнтерология (справочник). / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. - М.: Русский врач, 1998. - С. 96.
4. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. / Под общей редакцией С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. - Москва, 2002 г., 692 Мb.
5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. и соавт. Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей. // В кн.: Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка / Материалы 2 конгресса педиатров России-Москва-Нижний Новгород 28-30 мая. - М.,1996. - С. 22.
6. Семенюк Л.А., Медведева С.Ю. Поражение пищевода у детей. Тезисы Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, №5 / 2002 г.
7. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Кислотозависимые состояния у детей. Под редакцией академика РАМН Таболина В.А., 1999 г.

Детская гастроэнтерология. 2007, Том 4,   №1, с. 5-7.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru