Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эзомепразол в лечении
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и
подростков
Р.Т. Сайгитов
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -
хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное
нарушением моторно-эвакуаторной функции органов
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным
или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод
желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к
повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем
эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных
нарушений [1].
Распространенность ГЭРБ в детской популяции малоизучена,
что связано в том числе и с неопределенностью клинической
симптоматики на ранних этапах развития болезни. Вместе с
тем, по некоторым данным ГЭРБ, в популяции российских
детей встречается с частотой 2-4% [2]. По данным
зарубежных авторов, популяционная частота ГЭРБ среди детей
в возрасте до 5 лет составляет 0,9 на 1000 детей в год и
не различается у мальчиков и девочек [3]. Доля ГЭРБ в
общей структуре заболеваний пищеварительной системы может
быть существенно выше. Так, по данным Н.В. Лярской, у
детей в возрасте до 15 лет, прошедших обследование с
применением эзофагогастродуоденоскопии, рефлюкс-эзофагит
встречался в 23% случаев. В старшей возрастной группе
(12-15 лет) это заболевание диагностировалось у каждого
второго ребенка [4]. Вероятно, с возрастом частота ГЭРБ
только увеличивается, так как наряду с новыми случаями
заболевания в популяции происходит накопление доли детей с
ранее диагностированным заболеванием, являющимся
хроническим и сопровождающим взросление детей [5,6].
Распространенность ГЭРБ, длительное хроническое течение
заболевания, неблагоприятное влияние на качество жизни
ребенка, риск развития осложнений, сохраняющийся на
протяжении всей жизни - все это диктует необходимость
проведения своевременного и интенсивного лечения [5,7,8].
Согласно существующим представлениям лечение больных ГЭРБ
предполагает изменение образа жизни и таких его
составляющих, как режим и характер питания ребенка. При
этом избавление от вредных привычек (курение, употребление
алкоголя) может быть принципиальным не только для ребенка,
но и для его родителей. Так, по данным В. Alaswad и соавт.,
курение родителей может являться важным фактором риска
возникновения симптомов ГЭРБ у детей младшего возраста
[9]. Вместе с тем, систематический анализ эффективности
модификации образа жизни у взрослых пациентов с ГЭРБ
показал, что положительные изменения рН-профиля и
симптомов заболевания связаны со снижением веса и
положением тела во время сна, но не с прекращением курения
и употребления алкоголя [10]. Диетические рекомендации для
детей старше года практически не разработаны и базируются
главным образом на соответствующих рекомендациях для
взрослых пациентов [11]. Хотя в ряде случаев их
применимость вызывает обоснованные сомнения. В частности,
имеются лишь ограниченные данные о пользе отказа от
употребления кофе, шоколада, острых блюд [12,13]. Кроме
того, нет свидетельств того, что диетотерапия в дополнение
к фармакотерапии ГЭРБ у детей несет дополнительные
преимущества.
Фармакологическое лечение детей с ГЭРБ базируется на
применении препаратов с антисекреторной активностью
(антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы),
антацидов, прокинетиков, обволакивающих средств [11].
Доказательная база их применения у детей не столь обширна
как у взрослых. Более того, отсутствуют сравнительные
исследования эффективности лекарственных препаратов
указанных фармакологических групп и, соответственно,
мета-анализы подобных исследований. Как результат,
применение тех или иных лекарственных средств у детей с
ГЭРБ базируется на данных по их безопасности, а
эффективность оценивается либо с учетом собственного опыта
педиатра, либо на основании результатов исследований
лечения взрослых. Последние, согласно результатам уже
опубликованных мета-анализов, не всегда подтверждают
общепринятые утверждения. Так, по данным М. Khan и соавт.,
прокинетики в терапии ГЭРБ у взрослых были не лучше
плацебо - вероятность излечения эзофагита при их
применении составила 0,71 (0,46; 1,10), т.е. не была
статистически значимой [14]. Напротив, было отмечено
преимущество перед плацебо применения антагонистов
Н2-рецепторов - 0,74 (0,66; 0,84) и ингибиторов протонной
помпы - 0,22 (0,15; 0,31). Эффективность ингибиторов при
этом была наполовину выше - 0,51 (0,44; 0,59), чем у
антагонистов Н2-рецепторов, назначаемых как в виде
монотерапии, так и в комбинации с прокинетиками.
Сравнительно высокая эффективность ингибиторов протонной
помпы продемонстрирована и в мета-анализе результатов
эмпирической терапии ГЭРБ-подобных симптомов и
эндоскопически негативной формы заболевания [15].
Невысокая эффективность представителя класса прокинетиков
у детей цизаприда была отмечена в мета-анализе J.
Dalby-Payne и соавт. [16]. Анализ 10 контролированных
исследований (n = 415 детей) показал, что цизаприд снижает
рефлюксныи индекс1, но не влияет на частоту эпизодов
низкого рН продолжительностью более 5 мин - отношение
шансов при сравнении с контролем составило 0,72 (-1,92;
0,47), не приводит к снижению частоты детей с признаками
эзофагита, регистрируемого в конце исследования, - 0,80
(0,40; 1,61).
Ингибиторы протонной помпы в педиатрической практике
применяются уже достаточно давно. Их эффективность и
безопасность подтверждена в длительных наблюдениях [17].
Согласно рекомендациям экспертов FDA (Food and Drug
Administration, США), безопасным у детей считается
применение таких представителей этого класса как омепразол,
лансопразол и эзомепразол. Применение эзомепразола до
недавнего времени было ограничено возрастной группой
12-17-летних. Подобная рекомендация основывалась на
результатах исследований фармакокинетики препарата, его
безопасности и эффективности у детей этой возрастной
группы. В частности, J. Li и соавт. в марте 2006 г.
опубликовали результаты рандомизированного исследования, в
котором изучались фармакокинетические параметры и
безопасность эзомепразола при применении его в дозе 20 и
40 мг [18]. Было установлено, что фармакокинетика
препарата у подростков не отличается от таковой у
взрослых. В последующем эффективность эзомепразола была
доказана при проведении плацебо-контролируемого
исследования, в котором участвовало 148 подростков
(возраст 12-17 лет) [19]. Исходно 68% подростков,
включенных в исследование, отмечали наличие изжоги, 63% -
боль в эпигастральной области, 57% - срыгивание кислым,
15% - тошноту и рвоту. К концу исследования (через 8 нед
лечения; доза 20 и 40 мг) была отмечена статистически
значимая регрессия всех симптомов заболевания. Более того,
если исходно умеренные и выраженные симптомы ГЭРБ были
определены у 63% подростков, то к концу исследования
подобная тяжесть симптоматики сохранилась в 9% случаев (р
< 0,001). Из числа побочных эффектов чаще всего было
зарегистрировано появление головной боли - у 8% пациентов,
реже отмечались абдоминальная боль (3%), диарея (2%),
тошнота (2%). Ограничения на применение эзомепразола
только у подростков сохранялись вплоть до конца февраля
2008 г., когда эксперты FDA одобрили применение препарата
у детей с ГЭРБ в возрасте от 1 и до 11 лет в дозе 10 или
20 мг при длительности лечения не более 8 нед [20].
Рекомендации базируются на предшествующем положительном
опыте применения эзомепразола у взрослых и подростков и
результатах исследования фармакокинетики препарата у детей
в возрасте 1-11 лет. В частности, J. Zhao и соавт. в
рандомизированном исследовании, включавшем 31 ребенка,
продемонстрировали безопасность эзомепразола при его
применении в дозе от 5 до 10 мг у детей в возрасте от 1 и
до 5 лет, в дозе 10 или 20 мг - у 6-11 летних детей [21].
Побочный эффект, связанный с лечением, был отмечен только
в 1 случае. Кроме того, авторы показали, что эзомепразол у
детей в возрасте до 5 лет метаболизируется почти на 50%
быстрее, а эффект препарата является дозозависимым.
Безопасность и переносимость эзомепразола была
подтверждена и в одном клиническом исследовании,
включавшем 109 детей с ГЭРБ в возрасте 1-11 лет. Было
показано, что в результате 8-недельной терапии
эпителизация эрозий отмечалась у большинства детей,
включенных в исследование.
В ноябре 2007 г. были опубликованы результаты исследования
фармакокинетики эзомепразола и его влияния на
кислотообразование у детей с ГЭРБ теперь уже в возрасте <
2 лет [22]. Дети получали препарат в дозе 0,25 мг/кг (n =
26) или 1 мг/кг (n = 24) один раз в день в течение 1 нед.
Исходно доля времени от всего периода мониторирования,
когда рН желудка была выше 4, а в пищеводе < 4, составила
30,5 и 11,6% в группе с 0,25 мг/кг эзомепразола и 28,6 и
12,5% в группе с 1 мг/кг препарата. Через 1 нед лечения
доля времени, когда рН желудочного содержимого была > 4,
составила в группах сравнения уже 47,9 и 69,3%
соответственно (при сравнении с исходным значением в обоих
случаях р < 0,001). Продолжительность снижения рН < 4 в
пищеводе в группах составило 8,4 (р < 0,05) и 5,5% (р <
0,001) соответственно. Кроме того, среднее число эпизодов
рефлюкса длительностью более 5 мин снизилось с исходных 6
до 3 и 2 в группах с 0,25 и 1 мг/кг эзомепразола
соответственно. Авторы отметили безопасный профиль
препарата. Клиническая эффективность эзомепразола в рамках
открытых исследований изучалась и в России. Так, Бзарова
Т.М. и соавт. представили результаты оценки эффективности
эзомепразола в комплексной терапии ГЭРБ у 152 детей с
юношеским артритом в возрасте от 3 до 18 лет [23]. Авторы
показали, что применявшаяся в исследовании схема лечения
индуцировала развитие ремиссии болезни у 45% больных,
обеспечивала значительное уменьшение выраженности
поражения пищевода у 53% пациентов, эпителизацию эрозий
слизистой пищевода - у 30 из 32 детей. Препарат не вызывал
клинически значимых побочных реакций даже у детей младшего
возраста. Положительный опыт применения эзомепразола был
отмечен Щербаковым П.Л. и соавт., которые
продемонстрировали его эффективность у детей с
кислотзависимыми заболеваниями пищеварительного тракта, а
также в исследовании Звягина А.А. и соавт.,
проанализировавших влияние эзомепразола на динамику рН
желудочного содержимого у детей 8-12 лет с функциональной
диспепсией [24,25].
Несомненно, что при достаточном числе исследований
эффективности эзомепразола у детей возникнет необходимость
оценить его преимущества не только перед препаратами,
главным образом, группы антагонистов Н2-рецепторов, но и в
рамках класса ингибиторов протонной помпы. На сегодняшний
день систематический анализ и сравнение эффективности
лекарственных средств, применяемых для лечения пациентов с
ГЭРБ, проведен только для взрослой популяции. Как уже
говорилось выше, у взрослых, принимающих ингибиторы
протонной помпы, вероятность избавиться от симптомов и
объективных признаков ГЭРБ существенно выше, чем при
применении антагонистов Н2-рецепторов [14,15]. При
сравнении эффективности отдельных представителей класса
ингибиторов протонной помпы I. Gralnek и соавт.
(мета-анализ 10 исследований, n = 15316 пациентов)
отметили, что у взрослых эзомепразол является наиболее
эффективным средством, с применением которого связано
дополнительное (в сравнении с другими препаратами этого
класса) увеличение на 5% вероятности излечения от
эрозивного эзофагита при 8-недельной терапии. Для
достижения этого результата необходимо пролечить
эзомепразолом (но не другим препаратом этого класса) всего
25 пациентов; следует добавить, что преимущество препарата
было максимальным у пациентов с тяжелыми проявлениями
заболевания [26]. Является ли эзомепразол настолько же
эффективным, при сравнении с препаратами класса
ингибиторов протонной помпы, у детей еще предстоит
доказать. Вместе с тем для оптимизации назначения
ингибиторов протонной помпы, в том числе и эзомепразола у
детей, на сегодняшний момент может быть принят алгоритм,
предложенный N. Talley и соавт. для случаев неэрозивной
ГЭРБ, в соответствии с которым исчезновение изжоги на 5-7
день лечения позволяет с 85% точностью предсказать
результаты 4-недельной терапии (чувствительность признака
55%, специфичность - 83%) [27]. Таким образом, эзомепразол
является эффективным средством, официально
зарегистрированным в России для лечения и профилактики
рецидивов ГЭРБ у детей с 12-летнего возраста. Безопасность
препарата подтверждена в рамках рандомизированных
исследований и небольшом числе открытых исследований,
проведенных в том числе и в России. На сегодняшний день
знания о преимуществах применения ингибиторов протонной
помпы базируются, главным образом, на результатах
плацебо-контролируемых исследований взрослой популяции
пациентов с ГЭРБ. Согласно их итогам эффективность
ингибиторов протонной помпы превосходит таковую у
антагонистов Н2-рецепторов и прокинетиков, а эзомепразол в
ряду ингибиторов позволяет добиться максимального
результата, особенно у пациентов с тяжелыми клиническим
проявлениями болезни.
Литература
1. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология,
клинические аспекты, вопросы лечения // Справочник
поликлинического врача. - 2005. - № 3. - С. 23-28.
2. Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. В.А.
Таболина. - М., 1999.
3. Chitkara D.K., Talley N.J., Weaver A.L. et al.
Incidence of presentation of common functional
gastrointestinal disorders in children from birth to 5
years: a cohort study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -
2007. - V. 5, № 2. - P. 186-191.
4. Лярская Н.В. Частота и распространенность неэрозивной и
эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни удетей.
Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.
- М., 2007.
5. El-Serag H.B., Gilger M., Carter J. et al. Childhood
GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young
adults // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - V. 99, № 5. - P.
806-812.
6. Canani R.B., Cirillo P., Roggero P. et al. Therapy with
gastric acidity inhibitors increases the risk of acute
gastroenteritis and community-acquired pneumonia in
children // Pediatrics. - 2006. - V. 117, №5.- P. 817-820.
7. Gold B.D. Is gastroesophageal reflux disease really a
life-long disease: do babies who regurgitate grow up to be
adults with GERD complications? // Am. J. Gastroenterol. -
2006. - № 101. - P. 641-644.
8. Youssef N.N., Murphy T.G., Langseder A.L., Rosh J.R.
Quality of life for children with functional abdominal
pain: a comparison study of patients' and parents'
perceptions // Pediatrics. - 2006. - V. 117, № 1. - P.
54-59.
9. Alaswad В., Toubas P.L., Grunow J.E. Environmental
tobacco smoke exposure and gastroesophageal reflux in
infants with apparent life-threatening events // J. Okla.
State Med. Assoc. - 1996. - V. 89, № 7. - P. 233-237.
10. Kaltenbach Т., Crockett S., Gerson L.B. Are lifestyle
measures effective in patients with gastroesophageal
reflux disease? An evidence-based approach // Arch. Intern.
Med. - 2006. - V. 166, № 9. - P. 965-971.
11. Rudolph CD., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines
for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in
infants and children: recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - V.
32 (Suppl. 2). - P. 1-31.
12. Wendl В., Pfeiffer A., Peril C, Schmidt, Kaess H.
Effect of decaf-feination of coffee or tea on
gastro-oesophageal reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. -
1994. - V. 8, № 3. - P. 283-287.
13. Murphy D.W., Castell D.O. Chocolate and heartburn:
evidence of increased esophageal acid exposure after
chocolate ingestion // Am. J. Gastroenterol. - 1988. № 83.
- P. 633-636.
14. Khan M., Santana J., Donnellan C, Preston C, Moayyedi
P. Medical treatments in the short term management of
reflux oesophagitis // Cochrane Database Syst. Rev. -
2007. - V. 18, № 2. - CD003244.
15. van Pinxteren В., Numans M.E., Bonis P.A., Lau J.
Short-term treatment with proton pump inhibitors,
H2-receptor antagonists and prokinetics for
gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and
endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database
Syst. Rev. - 2006. V. 19, № 3. - CD002095.
16. Dalby-Payne J.R., Morris A.M., Craig J.С Meta-analysis
of randomized controlled trials on the benefits and risks
of using cisapride for the treatment of gastroesophageal
reflux in children // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. -
V. 18, № 2. - P. 196-202.
17. Hassall E., Kerr W., El-Serag H.B. Characteristics of
children receiving proton pump inhibitors continuously for
up to 11 years duration // J. Pediatr. - 2007. - V. 150, №
3. - P. 262-267.
18. Li J., Zhao J., Hamer-Maansson J.E., Andersson T. et
al. Pharmacokinetic properties of esomeprazole in
adolescent patients aged 12 to 17 years with symptoms of
gastroesophageal reflux disease: A randomized, open-label
study // Clin. Ther. - 2006. - V. 28, № 3. - R 419-427.
19. Gold B.D., Gunasekaran I, Tolia V. et al. Safety and
symptom improvement with esomeprazole in adolescents with
gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. - 2007. - V. 45, № 5. - P. 520-529.
20. Lang L. FDA approves nexium for use in children ages
1-11 years // Gastroenterology. - 2008. - V. 134, № 5. -
P. 1282.
21. Zhao J., Li J., Hamer-Maansson J.E. et al.
Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children
aged 1 to 11 years with symptoms of gastroesophageal
reflux disease: a randomized, open-label study// Clin.
Ther. - 2006. - V. 28, № 11. - P. 1868-1876.
22. Omari T, Davidson G„ Bondarov P. et al.
Pharmacokinetics and acid-suppressive effects of
esomeprazole in infants 1-24 months old with symptoms of
gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. - 2007. - V. 45, № 5. - R 530-537.
23. Бзарова Т.М., Щербаков П.Л., Алексеева Е.И. и др.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с
юношеским артритом // Вопросы современной педиатрии. -
2007. - Т. 6, №4.- С. 17-22.
24. Щербаков П.Л., Потапов А.С., Хавкин А.И. и др. Терапия
кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у детей
// Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 1. -
С. 94-97.
25. Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В., Кашников
В.В. Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной
диспепсии у детей по данным суточного рН-мониторирования
// Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - № 2. - С.
23-26.
26. Gralnek I.M., Dulai G.S., Fennerty M.B., Spiegel B.M.
Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in
erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized
clinical trials // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. -
V. 4, № 12. - P. 1452-1458.
27. Talley N.J., Armstrong D., Junghard 0., Wiklund I.
Predictors of treatment response in patients with
non-erosive reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. -
2006. - V. 24, № 2. - P. 371-376.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru