Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Оценка эффективности и безопасности
тройной эрадикационной терапии хеликобактериоза у детей
препаратами хелол, де-нол и флемоксин солютаб
А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, Е.С. Дублина,
П.Л. Щербаков
Кислотозависимые заболевания - гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастрит, дуоденит, язвенная
болезнь - довольно часто встречаются у детей. Их
количество с каждым годом неуклонно растет, что
обусловлено многими факторами - алиментарным,
аллергическим, иммунным, нервно-психическим. Все эти
причины являются скорее фоновыми, чем истинными пусковыми
факторами заболевания [1,2]. Согласно мнению большинства
ученых-гастроэнтерологов, ведущую роль в развитии
заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у
детей играет хеликобактерная инфекция.
Распространенность Н. pylori высока и в различных регионах
и этнических группах существенно различается, что
обусловлено рядом факторов: экономическим уровнем,
доступностью высококачественного лечения, жилищными
условиями, особенностями питания, гигиеническими навыками.
В странах Восточной Европы Н. pylori встречается у 40-70%
населения, при этом инфицирование Н. pylori обычно
происходит в детском возрасте, а при отсутствии лечения
бактерия персистирует в организме неопределенно долго. В
большинстве случаев дети инфицируются от родителей.
Нередко они являются бессимптомными носителями и,
возможно, служат "семейным резервуаром" Н. pylori. Мнения,
что инфицирование происходит именно в детском возрасте,
придерживается большинство ученых, занимающихся данной
проблемой [4]. В дальнейшем хеликобактерный гастрит
развивается более чем у половины людей, инфицированных в
возрасте до 20 лет. Антрум-гастрит, который возникает
после инфицирования Н. pylori, сопровождается повышенной
кислотопродукцией, приводящей к возникновению эрозивного
антрального гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. При прогрессировании хронического хеликобактерного
гастрита и распространении воспаления на тело желудка со
временем наступает атрофия слизистой оболочки и снижение
кислотопродукции, что приводит к метаплазии и дисплазии,
то есть состояниям, которые являются предраковыми [3,4,7].
В рекомендациях Маастрихтского соглашения II (2000)
определены показания для Нр-эрадикации - обязательные
(язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в
стадии обострения и вне её, MALToma желудка, атрофический
гастрит) и относительные (функциональная диспепсия, ГЭРБ).
В настоящее время остается не до конца изученным влияние
Н. pylori на моторику верхних отделов пищеварительного
тракта и патогенез ГЭРБ. Установлено, что эрадикацию Н.
pylori следует проводить у больных ГЭРБ, нуждающихся в
длительной антисекреторной терапии, что связано с
переходом бактерий Н.pylori в цистные формы при повышении
рН и защелачивании желудочного содержимого [6,8].
Приведенные данные указывают на целесообразность
эрадикации Н. pylori в детской практике. Однако
существующие схемы эрадикационной терапии отличаются
довольно высокой агрессивностью, поскольку включают
применение не менее двух антибактериальных препаратов.
Подобное вмешательство небезразлично для детского
организма и нередко сопровождается развитием побочных
эффектов. Кроме того, применение стандартных схем часто
оказывается недостаточно эффективным в связи с широко
распространенной и постоянно растущей резистентностью
штаммов Н.pylori к применяемым антибактериальным
препаратам, в первую очередь, к метронидазолу и
кларитромицину [5].
В связи с этим была разработана тройная схема
эрадикационной терапии, включающая ингибитор протонной
помпы «хелол», антибактериальный препарат в растворимомой
форме "флемоксин солютаб", препарат висмута "де-нол".
Ингибиторы протонной помпы оказывают умеренно выраженное
бактериостатическое действие на Н. pylori, влияя на
систему АТФ-азы бактерии и подавляя её рост, но не
приводят к эрадикации, повышая рН желудочного содержимого.
Блокаторы протонного насоса создают благоприятные условия
для эффективности антибактериальных препаратов. Флемоксин
солютаб нарушает синтез гликопротеидов в бактериальной
стенке и оказывает бактерицидный эффект в отношении Н.
pylori. Препараты висмута оказывают местное бактерицидное
действие, нарушая целостность стенки микробных клеток,
препятствуя адгезии H.pylori на эпителиальных клетках,
ингибируют его уреазу, фосфолипазу и протеолитическую
активность [3]. Сочетание обволакивающих, цитопротективных
и антибактериальных свойств препарата де-нол позволило
отказаться от применения второго антибактериального
средства в схеме эрадикационной терапии.
Цель исследования - изучить эффективность тройной
эрадикационной терапии хеликобактериоза хелолом, де-нолом
и флемоксином солютаб у детей, а также оценить изменения
показателей суточной рН-метрии на фоне
антисекреторной терапии.
Обследовано 28 детей (12 мальчиков и 16 девочек) в
возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст 13,3±1,45 лет).
При предварительном обследовании у всех детей были
выявлены заболевания верхних отделов пищеварительного
тракта, ассоциированные с Нр-инфекцией. По данным ЭГДС, у
двух детей была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
в стадии обострения, во всех наблюдениях определены
эндоскопические признаки обострения хронического
гастродуоденита, в том числе с эрозивными изменениями
слизистой оболочки (у 16 детей). Терминальный эзофагит
отмечался у 20 детей, у 8 из них выявлены признаки
эрозивного эзофагита. По данным суточной рН-метрии, у 10
детей была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ). Заболевания верхних отделов
пищеварительного тракта часто сочетались друг с другом, и
в среднем каждый ребенок имел около 1,8 диагнозов.
Длительность болезни у всех пациентов превышала 1 год.
Критерии включения в исследование и назначения тройной
схемы эрадикационной терапии были следующими: наличие
инфекции Н. pylori, подтвержденное не менее чем двумя
тестами; клинически выраженное обострение заболеваний
верхних отделов пищеварительного тракта; наличие
выраженных изменений слизистой оболочки верхних отделов
пищеварительного тракта, по данным ЭГДС (эрозии, язвы);
отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих
применения гормональной и цитостатической терапии. Всем
детям, участвующим в исследовании, в течение 2 недель до
его начала не проводилось лечение ингибиторами протонной
помпы, в течение 1 месяца -антибактериальными препаратами.
Никому из детей не проводилась предшествующая терапия
хеликобактериоза с применением препаратов, входящих в
исследуемую схему.
Для диагностики Нр-инфекции использовали уреазный тест с
биоптатом слизистой оболочки антрального отдела желудка,
дыхательный хелик-тест, полимеразную цепную реакцию (ПЦР)
копрофильтрата. Кроме того, при ЭГДС оценивали наличие
косвенных признаков Нр-инфекции: множественные плоские
выбухания в антральном отделе желудка (у 90% детей),
мутная слизь в просвете желудка (у 69%), отек слизистой
оболочки желудка (у 72% детей). В исследовании участвовали
дети, имеющие положительные результаты не менее чем двух
лабораторных тестов на инфекцию Н. pylori. Проводилась
24-часовая рН-метрия до начала лечения, на 7-й, на 50-й
день терапии с помощью прибора "Гастроскан-24". Датчики
рН-метрического зонда локализовались в кардиальном отделе
пищевода, в кардиальном отделе и теле желудка. Оценку
эффективности терапии выполняли путем динамического
наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и
объективных клинических симптомов. Контроль эффективности
эрадикации проводили на 50-й день исследования при помощи
уреазного теста, дыхательного хелик-теста и ПЦР
копрофильтрата (табл.1).
Таблица 1. Схема исследования
Обследование |
До лечения |
Дни терапии |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
50 |
Клинический осмотр |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
рН-метрия |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
ЭГДС |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
Уреазный тест |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
Хелик-тест |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
ПЦР кала |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
Все больные в течение 7 дней получали
антихеликобактерную терапию по следующей схеме: хелол 20
мг 2 раза в сутки, де-нол 8 мг/кг/сут (не более 480 мг/сут),
флемоксин солютаб 750 мг (дети до 12 лет) или 1000 мг
(дети старше 12 лет) 2 раза в сутки.
Перед началом лечения все больные предъявляли жалобы на
боли в животе, преимущественно натощак, ночные боли
отмечали 5 детей (17,8%), у 16 детей (57,1%) были жалобы
на тошноту, у 9 (32,1%) - на отрыжку, изжога была у 18
детей (64,2%).
При оценке клинической динамики на фоне проведения
эрадикационной терапии отмечено уменьшение жалоб на боли в
животе с 1-го дня лечения, дневные боли сохранялись у 9
детей (32,1%), жалобы на ночные боли не отмечались. Полное
купирование боли в животе отмечалось к 7-му дню. Частота
диспепсических жалоб также стремительно снижалась. На
2-3-й день лечения жалобы на отрыжку и тошноту сохранялись
у 3 детей (10,7%), изжогу отмечали 2 ребенка (7,14%). К
7-му дню лечения отмечалось полное купирование
диспепсических явлений. К 50-му дню боли в животе
возобновились у 4 детей (14,2%), однако интенсивность и
частота их была значительно ниже исходной, боли носили
исключительно дневной характер. Диспепсические жалобы -
тошнота, отрыжка и изжога - к 50-му дню лечения (рис.1)
отмечались лишь у 2 детей (7,14%).
Рисунок 1. Динамика клинической
симптоматики на фоне применения схемы хенол + де-нол +
флемоксин солютаб
При оценке эндоскопических изменений
слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта
до и после эрадикационной терапии (50-й день) отмечена
существенная положительная динамика. При проведении ЭГДС
на 50-й день лечения выявлена полная эпителизация
дуоденальных язв и эрозий в пищеводе, желудке,
двенадцатиперстной кишке, уменьшение гиперемии и отечности
слизистой оболочки, косвенных признаков гиперсекреции
желудка в виде обилия мутного секрета в его полости.
Гиперемия слизистой оболочки пищевода сохранялась у 3
детей (10,7%), гиперемия слизистой желудка - у 7 детей
(25%), двенадцатиперстной кишки - у 3 (10,7%), отечность
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - у
3 детей (10,7%). Признаки гиперсекреции в желудке и
двенадцатиперстной кишке (табл. 2) выявлялись у 5 детей
(17,8%).
Таблица 2. Динамика эндоскопических
изменений на фоне терапии (n=28)
Признак |
До лечения |
После лечения |
абс. |
% |
абс. |
% |
Грыжа пищеводного отдела
диафрагмы |
1 |
3,5 |
1 |
3,5 |
Гиперсекреция |
22 |
78,5 |
5 |
17,8 |
Гиперемия:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки |
18
24
18 |
64,2
85,7
64,2 |
3
7
3 |
10,7
25
10,7 |
Отечность:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки |
3
24
22 |
10,7
85,7
78,5 |
0
3
3 |
0
10,7
10,7 |
Эрозии:
пищевода
желудка
двенадцатиперстной кишки |
9
16
11 |
32,1
57,1
39,2 |
0
0
0 |
0
0
0 |
Язвы двенадцатиперстной
кишки |
3 |
10,7 |
0 |
0 |
При оценке показателей суточной рН-метрии у всех детей
исходно выявлялись гиперацидные состояния со снижением
базальной кислотности в теле желудка ниже 1,5 и
уменьшением "буферной способности пищи". При проведении
суточной рН-метрии на 7-й день исследования на фоне
лечения достоверно (р<0,05) увеличились показатели рН
минимальной и среднесуточной кислотности в теле желудка. В
4 с лишним раза сократилась средняя длительность
гиперацидности в течение суток (% времени мониторинга с рН<1,6).
Процент времени с рН>4,0 возрос в 3,5 раза и достиг 75,31%
(или 18 ч), что, по данным литературы, является
достаточным для эпителизации большинства (90%)
деструктивных поражений слизистой оболочки (табл.3).
Таблица 3. Динамика показателей
суточного рН-метрии тела желудка на фоне лечения (n=28)
Показатель |
До лечения |
На фоне лечения |
рН мин. ед. ВЕ |
0,58±0,24 |
0,88±0,15 |
рН среднесуточн., ед. ВЕ |
3,25±0,89 |
4,9±0,61 |
% рН<1,6 |
44,14±21,2 |
9,5±6,4 |
% pH>4,0 |
20,63±7,8 |
71,3±9,2 |
При оценке средних показателей суточной рН-метрии пищевода
у детей с ГЭРБ на 7-й день лечения отмечалось уменьшение
показателей ацидификации пищевода. Выявлено достоверное (р<0,01)
уменьшение % времени с рН<4 до 1,6% и числа ГЭР
длительностью более 5 мин - до 0,6. Число кислых ГЭР в
пищеводе на фоне терапии уменьшилось более чем в 4 раза,
достоверно (р<0,05) снизилась продолжительность
максимального ГЭР - до 5,1 мин. Индекс Де Меестера как
суммарный показатель кислотного воздействия на пищевод на
фоне лечения составил 5,83 (табл.4).
Таблица 4. Динамика средних
показателей суточной рН-метрии пищевода у детей с ГЭРБ на
фоне лечения (n=10)
Сроки исследования |
рН<4, (%) |
Число ГЭР |
Число ГЭР>5, (мин) |
ГЭРmax
(мин) |
De Meester |
До лечения |
22,4±4,56 |
70,6±5,19 |
10±3,04 |
13±2,51 |
62,12±7,91 |
На 7-й день лечения |
1,6±1,3 |
13,8±3,83 |
0,6±1,12 |
5,1±2,55 |
5,83±2,43 |
р |
<0,01 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,05 |
<0,05 |
Таким образом, оценка средних показателей 24-часовой
рН-метрии позволила установить, что комплекс указанных
препаратов обладает выраженным и длительным
антисекреторным действием.
Исследования, проведенные на 50-й день - уреазный тест с
микроскопией биоптата слизистой оболочки антрального
отдела желудка и ПЦР кала, - показали, что успешная
эрадикация была достигнута у 25 детей (89,3%), у 3 детей
(10,7%) результаты обследования на наличие Н. pylori были
положительными. По данным дыхательного хелик-теста,
эрадикация Н. pylori достигнута у 23 детей (82,2%), у 5
детей (17,8%) результаты хелик-теста оставались
положительными (табл.5).
Таблица 5. Динамика инфицированности
Н. pylori на фоне эрадикационной терапии по схеме хелол +
де-нол + флемоксин солютаб
Тест на
H. pylori |
До лечения |
После лечения |
абс. |
% |
абс. |
% |
Уреазный |
28 |
100 |
3 |
10,7 |
Хелик-тест |
26 |
92,8 |
5 |
17,8 |
ПЦР кала |
28 |
100 |
3 |
10,7 |
При применении схемы лечения хелол + де-нол +
флемоксин солютаб побочных эффектов у 28 обследованных
детей не выявлено.
Таким образом, тройная схема терапии хеликобактериоза у
детей - хелол, де-нол, флемоксин солютаб - является
эффективной. При ее применении быстро купируются основные
клинические проявления заболеваний верхних отделов
пищеварительного тракта, наблюдается выраженная
положительная динамика эндоскопических изменений слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение по
этой схеме нетоксично, хорошо переносится детьми, не
сопровождается клинически значимыми побочными явлениями.
Применение этой схемы экономически выгодно, стоимость
лечения - около 700-800 руб., что существенно дешевле
большинства эрадикационных схем.
Литература
1. Баранов А.А. // Педиатрия. - 2002. - № 3. - С. 12-18.
2. Баранов А.А. // Детская гастроэнтерология. - М., 2002.
- С. 209-232.
3. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. //
Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. -
М., 2002. - С. 9-17.
4. Исаков В.А., Домарадский И.В. // Хеликобактериоз. - М.,
2003. - С. 79-97.
5. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. // Болезни органов
пищеварения. - 2001. - № 1.
6. Sharma P., Vakil N. // Aliment. Pharmacol. Ther. -
2003. - V. 17. - P. 297-305.
7. Martinek J., Kuzela L, Spicak J., Vavrecka A. //
Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. -V. 14.-P. 979-990.
8. Xia H., Yang Y., Wong B. // Chin. J. Digest. Dis. -
2004. - V. 5. - P. 1-6.
Оценка эффективности и безопасности тройной эрадикационной
терапии хеликобактериоза у детей препаратами хелол, де-нол
и флемоксин солютаб.
А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, Е.С. Дублина, П.Л.
Щербаков.
Научный центр здоровья детей РАМН.
Альманах клинической медицины. 2006, том XIV, с. 87-94.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|