Коронарный синдром Х - одна из внепищеводных масок гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

О.П. Алексеева, И.В. Долбин
Кафедра внутренних болезней Военно-медицинского института Федеральной службы безопасности России, Нижний Новгород

В статье показаны возможности для дифференциального диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и коронарного синдрома Х (ИБС с малоизмененными коронарными сосудами) с использованием клинических критериев, эндоскопического исследования, суточной рН-метрии пищевода и антисекреторной пробы с ИПП (эзомепразолом). Обсуждены возможные общие механизмы патогенеза.

Ключевые слова: коронарный синдром Х, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дифференциальный диагноз, проба с ИПП (эзомепразолом).

Коронарный синдром Х (КСХ) по-прежнему остается загадочным и привлекает к себе внимание как ученых, исследующих механизмы патогенеза болезни, так и практических врачей, наблюдающих больных тяжелой стенокардией без изменений коронарных артерий при проведении селективной коронароангиографии.

В последние годы появились сообщения о тесной связи КСХ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Некоторые авторы рассматривают КСХ как внепищеводное проявление ГЭРБ [1, 5], другие считают, что ГЭРБ развивается на фоне длительного приема антиангинальных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера [3, 9], третьи высказывают мнение о существовании общих механизмов патогенеза, лежащих в основе как ГЭРБ (неэрозивной рефлюксной болезни - НЭРБ), так и ИБС с неизмененными коронарными сосудами. Следует учесть, что о механизме развития ГЭРБ также отсутствует единое мнение, и она тоже остается загадкой [2, 11]. Вклад патологии пищевода в развитие КСХ составляет от 35 до 71% [1, 5].

Термин "синдром Х" впервые был предложен в 1973 г. американским исследователем H. Kemp в комментарии к статье R. Arbogost и М. Bourass, проводивших сравнительный анализ двух групп больных ИБС, одна из которых была обозначена как группа С, а другая - как группа Х. Отличительной особенностью больных группы Х было отсутствие атеросклеротических изменений при селективной коронарографии (СКГ); несмотря на наличие стенокардии напряжения, и электрокардиографических признаков ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб [6, 8].

По мере дальнейшего изучения данной патологии с выявлением нарушений -внутримиокардиальной микроциркуляции было предложено использовать термин "микрососудистая стенокардия", который нашел применение в специализированных клиниках стран Западной Европы [6, 8]. Однако ввиду неясности и неопределенности этиопатогенетической сущности ИБС с ангиографически не измененными коронарными артериями термин "синдром Х", по мнению многих исследователей, считается наиболее удачным; он широко используется в кардиологической и кардиохирургической практике России и США. Кроме того, термин "синдром Х" применяется в терапевтической практике для обозначения метаболического синдрома Х, который проявляется определенным симптомокомплексом, синдромом инсулинорезистентности с нарушением толерантности к глюкозе, ожирением по мужскому типу, артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, снижением липопротеидов высокой плотности, повышением липопротеидов низкой плотности. Все это указывает на необходимость терминологической детализации двух синдромов Х. В первом случае надо употреблять термин "кардиальный синдром Х" (еще точнее - "коронарный синдром Х"), а во втором случае - "метаболический синдром Х". Такое разделение необходимо с практической точки зрения.

Предложены многочисленные теории, пытающиеся объяснить патогенез развития КСХ. Наиболее распространенными среди них являются: 1) нарушение миокардиальной перфузии на уровне микроциркуляторного русла; 2) нарушение формирования болевой чувствительности на уровне как рецепторов, так и центрального анализатора; 3) нарушение рецепторной чувствительности тканей к биологическому действию инсулина; 4) эндотелиальная дисфункция с нарушением выработки оксида азота. Аналогичные механизмы патогенеза входят в круг обсуждений и при ГЭРБ [4, 8, 10].

Наши собственные исследования были направлены на выявление ГЭРБ у больных КСХ с использованием общепринятых стандартизованных клинических, инструментальных критериев и проведением функциональных проб. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: выявить роль патологии пищевода в развитии клинической симптоматики КСХ, показать результаты эндоскопических исследований пищевода и желудка у больных ИБС с неизмененными коронарными сосудами; продемонстрировать особенности суточной рН-метрии и пробы с ингибиторами протонного насоса (ИПП) у больных КСХ.

В исследование включено 82 пациента ИБС с неизмененными коронарными сосудами - 37 мужчин и 45 женщин. Средний возраст больных КСХ - 49,9 (39-60) лет, при этом у мужчин он составил 46,2 (39-57) лет, женщины были более чем на 4 года старше - 50,7 (41-60) лет. У большинства пациентов длительность заболевания превышала 4 года. Среди больных выявлены низкие физические функциональные возможности: у 15 человек установлен IV функциональный класс стенокардии, у 35 - III класс.

Диагноз верифицирован на основании совокупности следующих критериев: 1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ; 3) отсутствие признаков атеросклероза в субэпикардиальных КА при коронорографии [6].

Из исследования были исключены больные с тяжелой сопутствующей патологией. Всем пациентам выполнено стандартное обследование, включающее, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, ряд специальных исследований для выявления ИБС и ГЭРБ у больных КСХ: электрокардиография (ЭКГ) в покое, велоэргометрическая проба (ВЭП), холтеровское мониторирование (XM), селективная коронарография (СКГ), суточная рН-метрия пищевода, ээофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) лекарственная проба с ингибиторами протонного насоса (ИПП). Кроме того, проводили клинические и биохимические исследования крови и мочи по общепринятым методикам. Оценены коронарограммы всех 82 больных КСХ, участвующих в исследовании.

Данные СКГ у больных КСХ представлены в табл. 1.

Задержка эвакуации контрастированной крови из коронарного русла (более 7-8 систол) отмечена у большинства пациентов с КСХ (76%), что отражает нарушение коронарного кровотока на уровне интрамиокардиальной микроциркуляции. По мнению некоторых исследователей, клинико-инструментальное обнаружение нарушения коронарного кровотока на уровне мелких сосудов при нормальной коронарограмме даже при отсутствии инструментального подтверждения ишемии миокарда дает право называть это заболевание микрососудистой стенокардией [6].

Типичными клиническими проявлениями ГЭРБ считали наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3 мес. Диагноз ГЭРБ в соответствии с такими критериями был установлен у 24% больных КСХ. Отрыжка выявлена у 23%, срыгивание - у 13% больных. ЭФГДС, суточная рН-метрия пищевода проведены 36 больным КСХ.

По результатам суточной рН-метрии пищевода у 20% больных установлена ГЭРБ (показатель De Мeester > 14,72). По данным ЭФГДС ГЭРБ выявлена у 17% пациентов. Эндоскопически это соответствовало степени А по Лос-Анжелесской классификации (отдельные несливающиеся эрозии размером менее 5 мм в пределах одной складки пищевода). У 8% больных обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, у 2% - зроэивный гастрит.

Установлены особеныости клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода (табл. 2).

У больных КСХ с диагностированной ГЭРБ стенокардия напряжения более высокого функционального класса встречалась значительно чаще, но главное отличие заключалось в том, что острые инфаркты миокарда в анамнезе у больных КСХ без ГЭРБ встречались в 3 раза реже, чем у пациентов с сочетанием КСХ и ГЭРБ. Следует отметить также рефрактерность к антиангинальной терапии, терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II пациентов КСХ с наличием ГЭРБ. Всем пациентам с КСХ проводили пробу с ИПП, которая среди всех функциональных проб считается наиболее эффективной и удовлетворяющей потребностям клинической практики [7].

Для проведения пробы нами использован эзомепразол. Метаболический профиль препарата (большая мощность и быстрота наступления эффекта) позволяет сократить сроки проведения пробы до 3-5 сут по сравнению с использованием омепразола. Для оценки эффективности была применена визуально-аналоговая шкала в баллах. При уменьшении баллов на 50% и более пробу считали положительной. Положительной проба оказалась у 33% пациентов с КСХ.

Результаты исследования позволили выявить ГЭРБ при КСХ по наличию стойкой изжоги у 24% больных, по выявлению эрозий по данным ЭФГДС - у 17%, по данным суточной рН-метрии - у 22%, по положительной пробе с ИПП - у 33% пациентов. Итак, проба с ИПП (нексиумом) оказалась наиболее информативной в диагностике ГЭРБ у пациентов ИБС с неизмененными коронарными сосудами.

В качестве иллюстрации приводим клинический пример.

Больной Б., 63 лет, предъявляет жалобы на боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба до 100 м), чувство нехватки воздуха в положении лежа (в ночные часы), изжогу почти ежедневно. Из анамнеза болезни: с 1995 г. стал отмечать боли в области сердца, по поводу чего неоднократно обследовался в больнице по месту жительства. В 1996 г. перенес первый острый инфаркт миокарда (ОИМ), в январе 2000 г. и марте 2001 г.- повторные ИМ. Несмотря на лечение, состояние больного продолжало ухудшаться.

В июне 2001 г. обследован в кардиологическом центре Нижнего Новгорода. Выполнена СКГ, на коронарограмме - задержка контрастного вещества в коронарных артериях более 15 с. Атеросклеротических стенозов в коронарных сосудах не выявлено. Поставлен диагноз КСХ, оперативное лечение не показано. Больной для дальнейшего лечения и обследования переведен в клиническую больницу № 33. При поступлении в стационар боли в области сердца носили типичный характер и соответствовали IV ФК стенокардии, по поводу чего получал комбинированную антиангинальную терапию и дополнительно нитраты по требованию, что составило от 6 до 10 таблеток нитроглицерина в сутки. Наличие изжоги почти ежедневно на протяжении многих лет заставило предположить ГЭРБ. Проведена ЭФГДС: эрозивных изменений в пищеводе не выявлено. По данным суточной рН-метрии рассчитанный показатель De Meester составил 48,05, что свидетельствовало о наличии ГЭРБ. При этом четкой связи боли в груди со снижением рН в пищеводе менее 4,0 не установлено. Проведена проба с ИПП: нексиум 40 мг один раз в сутки в течение 5 дней. Выраженность изжоги уменьшилась более чем на 50% (оценка в баллах по визуально-аналоговой шкале). Необычным было то, что количество приступов стенокардии в сутки снизилось, больной полностью перестал пользоваться нитроглицерином по требованию. Терапия нексиумом продолжена в той же дозе. Через 2 нед терапии повысилась толерантность к физической нагрузке, снизился ФК стенокардии (III ФК). Пациент выписан из стационара на 21-й день с диагнозом ИБС: постинфарктный кардиосклероз (1996, 2000, 2001 гг.), коронарный синдром Х, стенокардия напряжения КФК III, неэрозивная рефлюксная болезнь. В амбулаторных условиях продолжал лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл - 10 мг/сут), бетаблокаторами (метопролол - 25 мг/сут). Доза нексиума уменьшена до 20 мг/сут с приемом в течение 6 нед, в дальнейшем в связи с отсутствием клинических симптомов ГЕРБ переведен на терапию по требованию. В течение года наблюдения состояние пациента остается стабильным.

Проведенное обследование больных коронарным синдромом Х позволило установить его сочетание с ГЭРБ - от 24% по клиническим данным до 33% по результатам пробы с ингибиторами протонной помпы. Более тяжелый функциональный класс стенокардии и частые инфаркты миокарда в анамнезе выявлены у больных КСХ в зависимости от выраженности и длительности снижения рН в пищеводе менее 4,0. Успешное лечение ГЭРБ с использованием ингибиторов протонной помпы способствовало улучшению клинических проявлений коронарного синдрома Х.

1. Бектаева Р.Р. Недостаточность кардин в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - M., 1991.
2. Пасечников В.Д., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями // Гедеон Рихтер в СНГ.- 2000. - №3. - С. 36-40.
3. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - т. 6, № 4. - С. 18-22.
4. Шевченко Ю.Л., Тыренко В.В., Никитин А.Б. и др. Исследование адренергической иннервации миокарда у больных кардиальным синдромом Х // Клин. медицина.- 2001. - № 10. - С. 14-17.
5. Borjesson М., Albertson Р., Dellborg М. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome Х // Amer. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82.- Р. 1187-1191.
6. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome Х // Amer. J. Cardiol.- 1989. - Vol. 63. - Р. 286-290.
7. Castell D.О., Каtz Р.О. The acid supression test for unexplaind chest pain // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115, N 1. - Р. 222-224.
8. Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe Р.И. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. - 1990. - N 88. - Р. 217.
9. Gastal Q.L., Gastel J.А., Castell D.О. Frequency and site of gastroesophageal reflux in potient with chest symptoms // Chest - 1994. - N 106, Vol.5-6. - Р. 1793-1796.
10. Richter J.Е., Barish С.F., Castell D.О. Abnormal sensory reception in patients with esophageal chest pain // Gastroenterology. - 1997. - N 113. - Р. 755-760.
11. Newson Е.G., Sinclar J.W., Dalton С.W. et al. Twenty-four-hour esophageal рН monitoring: the most useful test for evaluation non-cardiac test pain // Amer. J,. Med.- 1997. - N 90. - Р. 576-583.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru