О некоторых механизмах рефракто-генеза

Шуркин В.И.
Врач-офтальмолог высшей категории

Уважаемые коллеги! Позвольте представить вашему вниманию сообщение, касающееся возможных механизмов нормального и патологического рефракто-генеза, рассмотренных нами с позиции особенностей физиологии и анатомии детского организма. В целом этот вопрос остается мало изученным и до конца не ясным для понимания как самого механизма рефракто-генеза, так и причин врожденных и приобретенных аметропий. Это, в свою очередь, является весьма важным в выработке целенаправленной тактики лечебно-профилактических мероприятий.

С момента рождения ребенок попадает в естественную окружающую среду, которая оказывает мощное влияние на его интенсивно развивающийся организм. Начинается приспособление организма к окружающей среде, которое осуществляется в той или иной форме на протяжении всей жизни индивидуума. Вновь приобретаемые организмом признаки наслаиваются на переданные по наследству, в результате чего происходят сложные преобразования.

В период постнатального развития выделяют три критических периода, связанных с усиленным ростом организма и изменением основных пропорций тела: 1) период раннего детства – 0-3 года, 2) дошкольный период – 5-7 лет, 3) период полового созревания – 14-16 лет. Параллельно с ростом организма происходят возрастные изменения во всех органах и системах. Примерно к 20-25 годам рост человека завершается.

Клиническая рефракция глаз новорожденного в норме соответствует миопии порядка 2-3 дптр., тогда как статическая рефракция соответствует гиперметропии той же величины. Чем же обусловлен такой «спазм аккомодации» новорожденного?

Ответ, по нашему мнению, содержится в физиологических особенностях организма новорожденного, одной из которых является физиологический флексорный гипертонус (ФФГ) скелетной мускулатуры, в том числе, глазо-двигательных мышц (ГДМ). В результате влияния гипертонуса ГДМ на эластичное глазное яблоко первичная (округлая) форма последнего трансформируется во вторичную (овальную), а оптическая система глаза приобретает миопическую установку. Очевидно, этот элемент адаптации предусмотрен самой природой с целью обеспечения чрезвычайно важного для развития новорожденного визуального контакта с матерью. При этом характерные для новорожденного узкие зрачки являются свидетельством повышенного тонуса подкоркового нервного центра зрачково-конвергентного рефлекса (ЗКР). Это, по нашему мнению, характеризует первый этап формирования индивидуальной рефракции.

По мере ослабевания ФФГ скелетных мышц и ГДМ - к 3-6 месячному возрасту - оптическая установка глаз постепенно становится гиперметропической. При этом отдаление ближайшей точки ясного видения, как элемент адаптации к окружающей среде, позволяет новорожденному расширить визуальное пространство для дальнейшего познания окружающего мира. Это, по нашему мнению, характеризует второй этап формирования индивидуальной рефракции.

Для оперативной «настройки» глаз ребенка на четкое видение разно-удаленных объектов в диапазоне его индивидуальной возрастной нормы ведущую роль играет ЗКР, посредством которого осуществляется рефлекторное регулирование тонуса ГДМ, а, следовательно, оптической установки глаз на разные дистанции. Такой механизм аккомодации важен не только для ориентации ребенка в окружающем мире, но и для нормального развития его глазных яблок и орбит. При этом колебания уровня мускульного тонуса ГДМ, офтальмо-тонуса и остаточная линейная деформация глазного яблока являются стимулами для их роста. Это, по нашему мнению, характеризует третий этап формирования индивидуальной рефракции, который в основном завершается к 5-7 годам жизни ребенка.

Любые нарушения равновесия мышечного тонуса (гипер- или гипотония, дистония) ГДМ в результате перенесенных родовых нарушений иннервации (например, корковых и подкорковых глазо-двигательных центров, веточек глазо-двигательных нервов), по нашему мнению, могут в дальнейшем оказывать существенное влияние на формирование индивидуальной рефракции, а также скелета орбиты. Поскольку ткани детского организма чрезвычайно пластичны, то, например, гипертония ГДМ может проявиться в виде врожденной миопии, гипотония ГДМ - в виде гиперметропии, а дистония ГДМ - в виде того или иного типа астигматизма. Нарушение формирования скелета орбиты может проявиться в виде дизостоза. В этом плане опасны критические периоды - периоды интенсивного роста организма, когда риск нарушений нормального развития становится особенно высоким.

Что касается развития скелета орбиты ребенка, то из нормальной физиологии костной ткани известно, что стимулом для роста клеток костной ткани является ее сильное и длительное растяжение либо компрессия. На этом основан тракционно-компрессионный метод сращивания костных переломов Илизарова. Каким образом это становится выполнимым применительно к орбите глаза?

Движения глазных яблок в орбитах осуществляются посредством шести ГДМ: четырех прямых – верхней, нижней, внутренней и наружной, а также двух косых – верхней и нижней. Все мышцы, кроме нижней косой, начинаются от сухожильного кольца, расположенного на вершине орбиты вокруг канала зрительного нерва и прикрепляются к склере глазного яблока. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижне-внутреннего края орбиты и прикрепляется к склере позади экватора глазного яблока. Верхняя косая мышца от сухожильного кольца направляется кверху и внутрь, переходит в короткое сухожилие, затем перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает обратно к глазному яблоку и прикрепляется к нему позади экватора. Такое прикрепление ГДМ к орбите образует своеобразную «стяжку», при напряжении мышечных составляющих которой, по нашему мнению, и возникает компрессия скелета орбиты, необходимая для стимуляции его дальнейшего роста. Формирование орбит также как и индивидуальной рефракции в основном завершается к 5-7 годам жизни ребенка.

Любые нарушения тонуса ГДМ на ранних этапах могут привести к формированию дизостоза орбиты с нарушениями как положения глазных яблок (например, экзофтальм, расходящееся косоглазие и пр.), так и их рефракции.

Так, на наш взгляд, могут выглядеть возможные механизмы рефракто-генеза и формирования скелета орбиты в норме и патологии.

Выводы:

1. определяющим фактором нормального рефракто-генеза и формирования скелета орбиты у ребенка являются физиологические колебания тонуса мускулатуры ГДМ;

2. нормальный рефракто-генез и формирования скелета орбиты является трехэтапным процессом и в основном завершается к 5-7 годам жизни ребенка;

3. нарушение тонуса ГДМ может стать пусковым фактором в развитии врожденных аномалий рефракции и скелета орбиты у детей.

Литература:

1. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. «Нарушения психомоторного развития детей первого года жизни». Москва, Медицина, 1981.

2. Козлов В.И. «Анатомия человека». Москва, Физкультура и спорт, 1978.