Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Секретолитическая терапия
кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с
позиций клинициста
В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский
Следует признать, что на сегодняшний день проблема
кислотозависимых заболеваний органов пищеварения (КЗЗОП)
остается одной из наиболее приоритетных проблем не
только в гастроэнтерологии, но и для клинической
медицины в целом. Для этого имеется несколько
объективных предпосылок. Во-первых, язвенная болезнь,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический
гастрит, гастродуоденит относятся к патологии
человека, имеющей традиционно широкое распространение
в популяции и имеют тенденцию к росту. Во-вторых, на
современном этапе происходит расширение спектра КЗЗОП,
и одним из несомненных достижений последних лет
является формирование научно обоснованной точки
зрения, согласно которой хронический панкреатит также
относится к числу заболеваний, отчетливо зависящих от
уровня кислотной продукции желудка. В-третьих, не
может не вызывать озабоченности стойко высокий уровень
деструктивных и неопластических осложнений КЗЗОП. И,
наконец, необходимо учитывать, что проблема КЗЗОП
включает не только собственно клиническую, но и
социально-экономическую составляющую, связанную с
необходимостью колоссальных затрат государственного
бюджета, обусловленных лечением больных КЗЗОП в
стационарах и их наблюдением в условиях
амбулаторно-поликлинических учреждений. Важно, что
дебют КЗЗОП, как правило, приходится на лиц молодого и
среднего, наиболее трудоспособного и
социально-активного возраста, и, следовательно,
неизбежными являются трудопотери, а в ряде случаев
дисквалификация и инвалидизация лиц указанной
категории. Последнее, в свою очередь, сопряжено как с
критическим снижением уровня качества жизни, так и с
ростом экономических потерь для всего общества.
Таким образом, совершенствование методических подходов
к дальнейшему изучению КЗЗОП и разработке адекватной
тактики их лечения является одной из наиболее насущных
и злободневных задач современной медицинской науки и
практики.
С этих позиций представляется необходимым высказать
свое отношение к самому термину «кислотозависимые
заболевания органов пищеварения». Действительно,
насколько корректным является отнесение к одной
градации группы заболеваний, имеющих различную
нозологическую принадлежность, анатомическую
локализацию, существенные отличия клинических и
прогностических особенностей?
Собственный опыт и представления о сути вопроса
убеждают в том, что подобный подход вполне оправдан с
точки зрения клинициста и весьма удобен для
практической деятельности.
В этой связи нельзя не признать очевидный факт, что
КЗЗОП характеризуются безусловной общностью
патогенетических механизмов их формирования. Дополняя
известный тезис А. Шварца, сформулировавшего еще в
1910 г. неоспоримое положение «без кислоты нет язвы»,
с современных позиций мы можем утверждать, что без
участия кислотно-пептического фактора нет хронического
гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни и хронического панкреатита. Кроме того, КЗЗОП
объединяет сходная клиническая семиотика. Стало
хрестоматийной истиной, что для данного контингента
больных в целом независимо от того, какое заболевание
развилось первым, характерными являются клинические
проявления болевого абдоминального и диспептического
(боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм,
нарушения стула) синдромов. И речь в этом случае, как
правило, идет лишь о преимущественной выраженности тех
или иных клинических проявлений с учетом характера
основного заболевания, в том числе вариантов сочетания
КЗЗОП. Закономерно и то, что клинические проявления
при всех КЗЗОП зависят от традиционного спектра таких
алиментарных и средовых факторов, как режим питания,
характер пищи и появление жалоб с учетом времени ее
приема, характера, концентрации и дозы употребляемого
алкоголя, курения, элементов эмоционального стресса в
повседневной жизни, в том числе в связи с пребыванием
в условиях эколого-профессионального напряжения.
Общепринятыми и обязательными в клинической практике
являются такие методы, используемые для диагностики
КЗЗОП, как эзофагогастродуоденоскопия с прицельной
биопсией, гистологическое исследование биопсийного
материала, методы выявления Helicobacter pylori, УЗИ
органов брюшной полости, ректороманоскопия, которые по
показаниям могут быть дополнены рентгенографическим
методом, интрагастральной рН-метрией, импедансометрией,
реогастрографией и некоторыми другими.
И, наконец, объединяющим фактором для КЗЗОП,
чрезвычайно актуальным прежде всего в клиническом
плане, является универсальность методов их
фармакологической коррекции. В чем заключается
квинтэссенция данного положения? Хорошо известно, что
практический врач для лечения КЗЗОП оперирует целой
палитрой фармакологических средств, которая включает
антациды, про- и эукинетики, спазмолитики,
полиферментные и антихеликобактерные препараты
(антибиотики, препараты висмута и др.). При этом
назначение больным с КЗЗОП тех или иных лекарственных
средств вполне естественно регламентируется как
конкретным заболеванием, так и особенностями его
клинического течения.
Вместе с тем, существует группа лекарственных
препаратов, показанных к назначению всем больным с
КЗЗОП. И, разумеется, исходя из предшествующих
рассуждений, к таковым относятся ингибиторы желудочной
секреции (блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминовые
блокаторы). При этом максимальный сдвиг
интрагастрального рН в сторону основных значений
является непреложным условием успешного лечения КЗЗОП.
Конкретно необходимые значения уровня достижения и
поддержания должного рН традиционно определяются
специфичностью каждого заболевания (от рН=3,
требующегося для формирования клинико-эндоскопической
ремиссии язвенной болезни, до рН=7, который должен
обеспечиваться в целях успешного лечения хронического
панкреатита).
Начиная с 70-х и до конца 80-х годов XX века, во
многом благодаря исследованиям лауреата Нобелевской
премии Дж. Блэка, «золотым стандартом»
секретолитической терапии признавались Н2-гистаминовые
блокаторы. О высокой степени востребованности и
относительной безопасности этих средств
свидетельствует опыт их многолетнего использования,
несмотря на ограниченность Н2-гистаминовых блокаторов
в возможности контроля желудочной кислотопродукции.
Так, фамотидин ингибирует базальную желудочную
кислотопродукцию не более чем на 80-85% и не
обеспечивает ее адекватный контроль в течение суток.
Данное обстоятельство вызвало к жизни разработку
принципиально нового класса препаратов ингибиторов
протоной помпы (ИПП) — антисекреторных средств из
группы замещенных бензимидазолов, обладающих высокой
эффективностью и избирательностью действия.
На день сегодняшний, основываясь на принципах
доказательной медицины можно со всей уверенностью
утверждать, что эффективность ИПП достоверно выше по
сравнению с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (Bardhan
К. et al, 1991, данные метаанализа Chiba N. et al.,
1997).
В последние годы в связи с насущной необходимостью
использования ингибиторов желудочной секреции,
обладающих максимальным антисекреторным эффектом при
практическом отсутствии побочных эффектов был создан
новый препарат эзомепразол (нексиум), представляющий
собой S-изомер (левовращающий) омепразола. Это первый
представитель нового класса секретолитиков —
оптический изомер ИПП. К настоящему времени известно,
что уже более 20% лекарственных препаратов
производится в виде отдельных изомеров и их число
непрерывно увеличивается вследствие несомненных
клинических преимуществ последних. Что же касается
непосредственно эзомепразола, то его преимущества
перед другими представителями блокаторов протонного
насоса (омепразолом, лансопразолом, пантопразолом,
рабепразолом) могут в целом быть сведены к следующим
положениям.
1. Эзомепразол (нексиум) обладает выигрышным
дозозависимым эффектом, заключающемся в том, что в
отличие от других ИПП при увеличении дозы нексиума в 2
раза обеспечивается существенный прирост
фармакокинетических преимуществ. Так, по данным Т.
Lind и соавт. (2000), при использовании нексиума в
дозировке 20 мг средние значения концентрации
препарата в плазме крови в 1,8 раза превосходят
средние значения концентрации омепразола в
эквивалентной дозировке. В то же время при увеличении
дозы нексиума до 40 мг средние значения его
концентрации в плазме крови превосходят таковые для 20
мг омепразола уже в 5 раз.
2. При использовании эзомепразола (нексиума) по
сравнению с другими ИПП имеет место более длительное
поддержание интрагастрального рН в оптимальном
диапазоне, что свидетельствует о его
фармакодинамических преимуществах. По данным К. Rohss
и соавт. (2000), в этом отношении действие нексиума
более надежно по сравнению с омепразолом,
лансопразолом и пантопразолом, а согласно результатам
исследования С. Wilder-Smith и соавт. (2000), по
сравнению с рабепразолом.
3. По сравнению с другими ИПП применение эзомепразола
(нексиума) сопровождается более высокой скоростью
наступления секретолитического эффекта. Так, согласно
результатам перекрестного исследования больных с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью К. Rohss и
соавт. (2001) в первый день лечения при назначении 40
мг нексиума проценты с рН в пищеводе 4 в первые 4 ч.
после приема составляют 23%, тогда как при
использовании рабепразола в дозировке 20 мг -лишь 11%
(р=0,006).
4. Метаболизм эзомепразола (нексиума) менее других ИПП
зависит от мутации изоформ цитохромов Р-450 печени.
Согласно известному исследованию К. Rohss и соавт.
(2001), эзомепразол по сравнению с омепразолом,
лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом
обеспечивает поддержание рН желудочного содержимого
более 4 в ночное время как у лиц гомозиготных по
изоформе CYP2C19, так и у гетерозиготных, а равно и у
носителей мутантного штамма.
5. Эзомепразол (нексиум) характеризуется наиболее
предсказуемым метаболизмом. По данным Т. Andersson и
соавт. (2001), индивидуальная вариабельность
подавления секреции кислоты, стимулированной
пентагастрином (процент ее ингибирования), при
использовании 20 мг нексиума в 3 раза меньше (20%),
чем при использовании 20 мг омепразола (60%).
6. По сравнению с другими ИПП эзомепразол (нексиум)
имеет наиболее высокий профиль безопасности.
Использование препарата не сопровождается влиянием на
метаболизм углеводов, уровень паратгормона, кортизола,
эстрадиола, тестостерона, пролак-тина, холецистокинина
и секретина (Фисенко В., 2002). Важным является и тот
факт, что назначение нексиума пожилым пациентам, а
также лицам с почечной и печеночной недостаточностью
не требует корректировки дозы приема препарата.
7. Эзомепразол (нексиум) в настоящий период является
единственным ИПП, доказавшим свою высокую клиническую
эффективность в терапии КЗЗОП, осуществляемой «по
требованию» (Talley N.J. et al, 2000).
8. Эзомепразол (нексиум) по сравнению с другими ИПП
обладает не только клиническими, но и
фармакоэкономическими преимуществами. Его применение в
значительной степени минимизирует материальные
издержки, связанные с обеспечением лечебного процесса
при терапии КЗЗОП и способствует более значимому по
сравнению с другими лечебными системами приращению
качества жизни пациентов (Tullassay Z. et al., 2000;
Гриневич В.Б. и соавт., 2002).
В настоящее время от клинициста требуется формирование
совершенно четкой позиции в вопросах как тактики
секретолитической терапии КЗЗОП, так и выбора
конкретного лекарственного средства. Но лишь первая
часть этого принципиального вопроса уже не является
дискуссионной вследствие несомненных преимуществ
терапии step-down, по сравнению с которой терапия
step-up уже является явным анахронизмом. Очевидно, что
существует насущная потребность в модификации правила
Белла (1997): с учетом полиморбидности больные с КЗЗОП
нуждаются не в послойной, нозологически
ориентированной коррекции интрагастрального рН, а в
максимально быстром его сдвиге до нейтральных значений
и максимально стойком поддержании на достигнутом
уровне в течение суток на протяжении рецидива
заболевания. Что же касается второй его части, то
объективный, свободный от всякого рода конъюнктуры,
ответ на него может быть основан лишь на работах,
выполненных в соответствии с критериями доказательной
медицины. Только небольшое число таких работ, часть из
которых приведена в рамках данного сообщения,
позволяет констатировать, что этим, а равным образом и
другим представленным выше требованиям на 2003 год в
полной мере удовлетворяет лишь оптический
левовращающий изомер омепразола —эзомепразол (нексиум).
Вместе с тем имеются сведения, что в ближайшее время в
клиническую практику войдут новые секретолитические
препараты (танатопразол и реверсивная форма ИПП).
Несомненно, что эзомепразол (нексиум) будет являться
эталонным средством их сравнительной оценки.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru