Место антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.А. Самсонов, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, доктор медицинских наук
Н.Н. Голубев, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кандидат медицинских наук
А.Н. Одинцова, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

ГЭРБ — болезнь XXI века

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это дало основание выдвинуть на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе символичный тезис: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов, вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время предложено несколько классификаций ГЭРБ. Наиболее популярная клиническая классификация ГЭРБ (2002 г.) предполагает выделение трех форм заболевания:

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных, катарального эзофагита и отсутствии отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода;

• Эрозивная рефлюксная болезнь или рефлюкс-эзофагит (РЭ): эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода; кровотечение и стриктуры;

• Пищевод Барретта.

Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.

НЭРБ относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации объясняется тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопического обследования пациентов, а у тех, кто его проходит, не всегда обнаруживается какая-либо патология слизистой оболочки пищевода.

Ингибиторы протонной помпы — базисные лекарства

В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев эффективно устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Одновременно назначение медикаментозной терапии составляет и основу профилактики осложнений, предотвращения прогрессирования и рецидивов заболевания.

Базисными лекарственными средствами (ЛС) для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие поддерживать небольшой дозой оптимальный рН желудка в течение суток. Вместе с тем накапливаются данные и о возможных нежелательных последствиях длительного лечения с помощью ИПП.

Имеются сведения о развитии гипергастринемии даже после небольших курсов применения ИПП. Длительный прием антисекреторных препаратов у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом, без предварительного проведения эрадикации, может вести к прогрессированию явлений гастрита и развитию атрофии слизистой оболочки желудка. Регистрируются случаи непереносимости препаратов данной группы, вынуждающие врачей отменять их прием больными. Малопригодны ИПП, в силу характерного для них латентного периода действия, и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и других симптомов, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, там, где необходима «скорая антикислотная помощь». ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса. Последние два момента особенно важны для пациентов с ГЭРБ.

Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания других агрессивных факторов в полости желудка и пищевода.

В последние годы в кардиальной части и дне желудка было описано наличие так называемого постпрандиального кислотного кармана, который может играть достаточно важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суть данного явления заключается в том, что в течение двух часов после еды в полости желудка могут существовать два слоя с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое (кислотный карман), по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка, может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ длина кислотного кармана более чем в два раза больше, чем у здоровых добровольцев (4-6 и 2 см соответственно).

В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидных препаратов и альгинатов ведет к нейтрализации кислоты в фундальном отделе желудка, устранению кислотного кармана и предупреждению постпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Антациды всасывающиеся и невсасывающиеся

Все антацидные средства подразделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект и купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 минут), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия.

Удлинение действия антацидного эффекта возможно при одновременном применении антацида и холинолитиков или при их приеме после еды. Характерно, что удлинение антацидного эффекта наблюдается при увеличении времени желудочной эвакуации. И наоборот, быстрая эвакуация принятых антацидов из желудка значительно сокращает время их нейтрализующего действия.

Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.

Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающих изжоги и дискомфорта в эпигастрии, вызванных погрешностями в питании, злоупотреблении алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами: алюминия фосфат (Фосфалюгель), так и комбинированными ЛС: алюминиево-магниевые антациды (Маалокс), алюминиево-магниевые с добавлением симетикона и порошка корней солодки голой (Релцер).

В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния. Данные препараты наиболее соответствуют современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам. А оптимальное соотношение гидроксида алюминия и магния минимизирует риск развития возможных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с влиянием компонентов антацидов на моторику ЖКТ и электролитный обмен.

Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. Параметры, характеризующие кислотонейтрализующую активность препаратов: объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастральной рН и время его действия. Одним из важных свойств невсасывающихся антацидов является их буферная емкость, позволяющая осуществлять нейтрализацию соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0—3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения, обеззараживания пищи и сохраняет стимулирующее влияние на отделение бикарбонатов поджелудочной железой.

Антациды с металлическими «вставками»

Высокой кислотонейтрализующей способностью и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния. Гидроксид магния обладает и антипептической активностью, угнетая высвобождение пепсина. Кроме того, данный компонент потенцирует цитопротективные свойства гидроксида алюминия, повышает резистентность слизистой оболочки и усиливает процесс слизеобразования.

В целом, невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий и магний, обладают продолжительным (до 3 часов) действием и способностью эффективно адсорбировать не только соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и цитотоксины.

Гидроксид алюминия обеспечивает цитопротективное действие за счет усиления синтеза простагландинов и способствует формированию защитной пленки на месте дефектов слизистой оболочки. Он увеличивает регенераторный потенциал клеток, участвующих в реституции дефектов слизистой оболочки (язвы, эрозии), за счет феномена фиксации сорбирующими компонентами антацида факторов роста.

Помимо перечисленных свойств соединения алюминия умеренно снижают перистальтическую активность и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса.

Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. Следует отметить, что комбинированные невсасывающиеся антацидные средства, содержащие алюминий и магний, обладают очень высокой, на уровне 59-96%, адсорбирующей способностью по отношению к желчным кислотам и лизолецитину, что очень важно у больных ГЭРБ, ассоциированной с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Причем, если гидроксид алюминия преимущественно сорбирует пепсин и компоненты желчи, то гидроксид магния препятствует их высвобождению.

В связи с этим при необходимости не только интенсивного антацидного, но и выраженного сорбционного действия препаратами выбора являются антациды, содержащие в своем составе сбалансированное соотношение алюминия гидроксида и гидроксида магния (например, Маалокс).

Чтобы не поразил кислотный рикошет

Дополнительные свойства имеют антацидные препараты, содержащие в своем составе альгинаты (Гевискон, Гевискон форте, Топалкан). Альгиновая кислота образует на поверхности желудочного содержимого густую антацидную пену. При попадании в пищевод альгинаты образуют на его слизистой пленку, защищающую ее от воздействия компонентов рефлюктата.

Большое значение имеет и форма невсасывающегося антацида. Так, именно жидкая форма препарата в виде суспензии (Маалокс, Релцер), в отличие от таблетированных средств, обеспечивает более быстрый и хороший контакт со слизистой оболочкой верхних отделов ЖКТ, более равномерное распределение препарата по ее поверхности и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа.

Немаловажной характеристикой невсасывающихся ощелачивающих препаратов является и практически полное отсутствие системных эффектов при применении адекватных терапевтических доз. Отсутствует у них и так называемый кислотный рикошет, характерный для всасываемых антацидов.

Таким образом, комбинированные свойства современных антацидов позволяют купировать основные клинические проявления ГЭРБ, уменьшить воспалительные явления и активизировать репаративные процессы при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки пищевода. Их быстрый и достаточно длительный (до 3 часов) ощелачивающий эффект обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (Эзомепразол, Рабепразол).

Невсасывающиеся антациды (суспензия или таблетки) рекомендуется принимать по 1-2 чайной ложке (таблетки) 3-4 раза в день (стандартная доза), 1,5-2 часа после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и непосредственно перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода в ночное время).

В случае возникновения у пациента изжоги и других симптомов ГЭРБ сразу после еды, что может быть связано с образованием кислотного кармана в фундальном отделе желудка, показано назначение невсасывающихся алюминиево-магниевых антацидов или альгинатов сразу после приема пищи.

Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, т.к. они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 часа после приема других ЛС.

Европейский алгоритм по лечению ГЭРБ

Необходимость широкого включения антацидных препаратов в схемы терапии любых клинических форм ГЭРБ особо подчеркивается в Гштадском руководстве по лечению данного заболевания (2008 г.), на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм.

В данном алгоритме, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено три этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (один раз в неделю и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования ЛС, обычно рекомендуемыми фармацевтом аптеки. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды или альгинаты, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировки других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.

Наличие симптомов, причиняющих беспокойство (появление изжоги и регургитации два и более раз в неделю), требует обращения к терапевту поликлиники. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН-метрия) только на основе типичных клинических проявлений заболевания.

В то же время наличие симптомов «тревоги» или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.

Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с препаратами адъювантной терапии (антациды, альгинаты) является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе один раз в день 4-8 недель. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.

В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки в сочетании с адъювантной терапией или без нее на 4 недели. Если и эта мера не приносит желаемого результата, необходимо направить больного к гастроэнтерологу.

Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степени А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП и препараты адъювантной терапии назначаются на срок 4-8 недель, а при наличии эзофагита степени С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель.

В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с ГЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ А, В степени рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3-6 месяцев. При наличии РЭ С, D степени необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой строго не установлены.

При негативном ответе на 8-недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в два раза и добавить адъювантные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 недель. Если и эта мера оказалась недостаточной, следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.

В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
Представляется обоснованным, что в комплекс адъювантной терапии, помимо антацидов и альгинатов, должны быть включены и современные прокинетики (домперидон, итоприда гидрохлорид) как средства, эффективно устраняющие нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ, лежащих в основе развития гастроэзофагеальных рефлюксов.

Итак, описанный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, подчеркивая их важную роль в лечении данной категории пациентов.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru