Антацидные препараты в современной клинической практике

С.В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор,
А.А. Коваленко,
Т.В. Гасилина, кандидат медицинских наук РГМУ, Москва.
Доктор.ру. 2004, № 4, с.19-22.

Антацидные препараты на протяжении многих веков с успехом применяются для лечения заболеваний, патогенез которых, так или иначе, связан с повышением активности кислотно-пептического фактора в желудке пациента. К этим заболеваниям относятся язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯДК), хронический гастродуоденит (ХГД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

К антацидным средствам относят соединения, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Эффективность препаратов данной группы оценивается по их кислотонейтрализующей способности, которая определяется по количеству соляной кислоты (в мэкв или ммоль), нейтрализуемой стандартной дозой антацидного препарата. Современные антациды имеют диапазон кислотонейтрализующей активности в широких пределах - 20-105 мэкв/15 мл суспензии. Суточная кислотонейтрализующая способность препарата зависит от кратности его приемов.

Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальцийсодержащие и др.), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в кишечнике. К всасывающимся компонентам антацидных препаратов относятся натрия гидрокарбонат (сода), кальция карбонат основной, магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной и некоторые другие. На их основе издавна составлялись кислотонейтрализующие смеси, такие, как смесь Бурже (натрия бикарбонат, натрия сульфат, натрия фосфат), смесь Ренни (кальция карбонат основной, магния карбонат основной), смесь Тамс (кальция карбонат, магния карбонат).

Интенсивно нейтрализуя соляную кислоту, эти средства имеют непродолжительное по времени действие с последующим эффектом «рикошета» - повторным усилением желудочной секреции. Нейтрализация кислоты сопровождается образованием углекислого газа, который может провоцировать гастроэзофагеальный рефлюкс, что ограничивает сферу применения этих препаратов. Более того, растяжение желудка, вызываемое углекислым газом, стимулирует усиление желудочной секреции. Этому же способствует слишком быстрое ощелачивание среды в желудке с активизацией кислой секреции по принципу отрицательной обратной связи. Наконец, всасывание бикарбонатов в кровь в высоких дозах может привести к развитию системного алкалоза.

Длительное употребление всасывающихся соединений кальция может стать причиной запоров и гиперкальциемии, а в сочетании с молоком или молочными продуктами - так называемого молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. В крайних случаях возможно также развитие кальциевых камней в почках и нефрокальциноза.

В связи с этим на сегодняшний день предпочтение отдается невсасывающимся антацидам, которые хотя и медленнее нейтрализуют соляную кислоту, но не вызывают эффекта «рикошета» и не оказывают системных эффектов. К ним относятся алюминия гидроксид, алюминия фосфат, магния гидроксид, магния трисиликат. В последние годы получили широкое распространение препараты на основе комплексных соединений магния и алюминия магалдрата (алюминия-магния гидроксид сульфатгидрат) и гидроталцида (алюминия/магния гидроксид карбонатгидрат). Эти соединения также относятся к высокоэффективным и безопасным невсасывающимся алюминиево-магниевым антацидам.

Невсасывающиеся антациды обладают высокой безопасностью, но и они могут вызывать некоторые побочные эффекты. Так, препараты алюминия способствуют замедлению моторики кишечника, а магния - ускорению. Поэтому в современных антацидных препаратах часто используется сбалансированная комбинация солей магния и алюминия.

В то же время длительное применение гидроксида магния и препаратов алюминия в неадекватно высоких дозах может привести к снижению всасывания фосфора с последующей гипофосфатемией и вторичной гипокальциемией с развитием слабости, парестезии, болей в костях и даже судорог и остеомаляции. Хотя всасывание алюминия из кишечника и незначительно, тем не менее, при длительном приеме чрезмерных доз соответствующих препаратов возможно развитие энцефалопатии и почечной недостаточности.

Кроме того, препараты алюминия снижают биодоступность ряда лекарственных средств: холинолитиков, дигоксина, блокаторов гистаминовых рецепторов, преднизолона, индометацина, сульфаниламидов, тетрациклина, изониазида, фосфатов и жирорастворимых витаминов. Это обстоятельство следует учитывать при выработке тактики медикаментозного лечения пациента.

Для современных антацидных препаратов характерны не только их высокая кислотонейтрализующая активность, но также способность адсорбировать желчные кислоты, лизолецитин и пепсин, высокие буферные свойства, быстрое начало и значительная продолжительность действия, хорошие органолептические свойства при минимальной возможности каких-либо побочных эффектов. Кроме того, практически все они обладают цитопротективным эффектом, а также стимулируют процессы клеточной регенерации (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные характеристики некоторых компонентов современных антацидных препаратов

Примечание: -
- отсутствие эффекта;
+ - низкая активность;
++ - средняя активность;
+++ - высокая активность;
++++ - очень высокая активность.

Основным свойством в реализации лечебного воздействия антацидных препаратов остается их кислотонейтрализующая активность (табл. 2).

Таблица 2. Состав (мг/5 мл) и кислотонейтрализующая активность (мэкв/5 мл) некоторых современных антацидных препаратов

При сравнительном изучении кислотонейтрализующей активности веществ, являющихся основой современных антацидов, становится ясно, что наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают препараты, содержащие катион алюминия. Именно он обеспечивает сочетание таких свойств антацида, как длительность действия, выраженность нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного действия.

В то же время гидроксид алюминия способствует развитию запоров. Гидроксид магния, напротив, приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием. При применении сбалансированных алюминийсодержащих препаратов перечисленные выше побочные эффекты имеют в большей степени теоретическое значение.

Цитопротективный эффект - наиболее важная особенность современных алюминийсодержащих антацидов, он реализуется двумя способами:

1) связывание повреждающих слизистую оболочку агентов (желчные кислоты, цитотоксины, лизолецитин);
2) стимуляция защитных факторов (активизация синтеза простагландинов и гликопротеинов, стимуляция секреции бикарбоната и защитной мукополисахаридной слизи).

В современной клинической практике при наличии мощных антисекреторных препаратов, таких, как блокаторы протонного насоса, антацидные средства не потеряли своего значения, хотя в комплексной терапии ЯДК или ГЭРБ, включающей антисекреторные препараты, врач в большей степени рассчитывает на их обволакивающий и репаративный эффекты.

В то же время в качестве безопасного симптоматического средства, а также при лечении ХГД, когда применение мощных антисекреторных препаратов нецелесообразно, алюминиево-магниевые антациды играют решающую роль. Антацидные препараты рекомендуются также при употреблении лекарственных средств, раздражающих слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта: кортикостероидных гормонов, цитостатиков, некоторых гипотензивных средств и др.

Наиболее физиологически обоснованной схемой назначения антацидных препаратов является прием препаратов:

- через 1 час после еды в связи с прекращением буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции;
- через 1,5-2 часа после еды для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого;
- на ночь и сразу после сна до завтрака для защиты слизистой оболочки от кислоты, выделяющейся во время ночной секреции.

Вместе с тем следует отметить значительные индивидуальные особенности реакции рН желудочного содержимого на прием антацидных препаратов, в связи с чем мы рекомендуем в идеальном случае назначать их под контролем внутрижелудочной рН-метрии. Модификация стандартной методики заключается в том, что после определения базальных значений рН внутри желудка пациенту дают выпить стандартную дозу антацидного препарата, который в дальнейшем предполагается назначить на курс лечения, и оценивают реакцию на него. При необходимости доза увеличивается или один препарат заменяют другим. Таким образом удается подобрать и препарат, и реально действующую дозу.

На сегодняшний день гастроэнтерологи имеют большой выбор современных алюминий/магнийсодержащих антацидных препаратов (табл. 3).

Таблица 3. Состав основных современных антацидных препаратов

Примечание: Указанные препараты содержат: МГ - гидроксид магния; АГК - аморфный гидрат кремния; КК - карбонат кальция; Ат - аттапульгит (обволакивающее вещество); НБ - бикарбонат натрия; АК - альгиевая кислота; НА - альгинат натрия; МА - альгинат магния.

Типичными представителями этой группы лекарственных препаратов являются гастал, маалокс и алмагель - невсасывающиеся антацидные препараты, состоящие из гидроксида алюминия и гидроксида магния. Такая комбинация оптимальна, поскольку быстрое, но непродолжительное действие гидроксида магния хорошо сочетается с медленно развивающимся, но значительно более продолжительным действием гидроксида алюминия.

Кроме того, указанная комбинация позволяет избежать возникновения запоров, свойственных гидроксиду алюминия. Как и все препараты этой группы, гастал, маалокс и алмагель обладают адсорбирующим, обволакивающим и выраженным цитопротективным действием.

Маалокс выпускается в таблетках и в виде суспензии. Кислотонейтрализующая активность одной таблетки маалокса составляет 18,5 мэкв соляной кислоты, аналогичная активность 15 мл суспензии - 40,5 мэкв. Препарат отличается приятным вкусом и хорошей переносимостью.

Алюминий и магний, содержащиеся в маалоксе и алмагеле, в минимальных количествах могут всасываться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однако значимое повышение уровня их в сыворотке крови возможно лишь у больных с тяжелой почечной недостаточностью, которая является, пожалуй, единственным противопоказанием к назначению препарата. Препараты могут назначаться детям всех возрастных групп, включая новорожденных.

Гастал выпускается в двух формах: в виде таблеток и суспензии (по 10 мл в 1 пак.) со вкусом вишни, апельсина и мяты. Его можно назначать детям с б-летнего возраста по 1/2 дозы для взрослых.

Таблетированный препарат гастал состоит из высушенного геля гидроксида алюминия и карбоната натрия (450 мг в 1 таблетке) и гидроксида магния (300 мг 1 в таблетке). Таблетированная форма антацидного препарата удобна своей универсальностью: она может быть использована и для регулярного приема в течение курсового лечения, и для разового применения, например при изжоге при диспепсии, так как таблетки можно всегда иметь при себе на работе, во время путешествия и т. п.

При этом по эффективности гастал практически равен суспензиям, маалоксу и алмагелю. При приеме гастала таблетку следует медленно рассасывать (не глотать целиком). Обычно гастал назначается по 1/2-2 табл. 4 раза в сутки через 1-1,5 ч после еды и вечером перед сном. При изжоге - независимо от приема пищи в тех же дозах. Может применяться длительно. Детям в возрасте 6-12 лет - 1/2 дозы для взрослых.

Препарат хорошо переносится. Мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов даже при приеме высоких его доз. Отказ от приема препарата наблюдается крайне редко (менее 1% всех случаев его применения).

По результатам внутрижелудочной рН-метрии (собственные данные) у детей с ХГД при применении как маалокса в суспензии, так и гастала в таблетках наибольший подъем рН от исходного уровня для обоих препаратов составляет в среднем около 5-6 единиц при наименьшем времени достижения эффекта в 2-3 минуты. Гастал близок к маалоксу по значениям площади достижения эффекта и, самое главное, по площади ощелачивающего действия (83+3 и 79+4).

Адекватный антацидный эффект при приеме стандартной дозы препаратов наблюдался при приеме маалокса и гастала соответственно у 68% и 62% детей с ХГД. Данное наблюдение еще раз указывает также и на то, что дозу антацидного препарата желательно подбирать индивидуально с использованием современной рН-метрической аппаратуры.

К сожалению, при ЯДК эффективность всех антацидных препаратов оказывается ниже и подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Тем не менее мы считаем и в данном случае целесообразным применение препаратов этой группы в составе комплексной терапии ЯДК, подобрав их адекватную дозу под контролем значений внутрижелудочного рН.

Таким образом, гастал, маалокс, алмагель применяются, в первую очередь, в составе комплексной терапии при лечении ХГД, ЯДК, ГЭРБ. Очень часто препараты используются в комбинации с Н2-блокаторами, М-холинолитиками или блокаторами протонного насоса. Благодаря своему цитопротективному действию посредством повышения синтеза простагландинов и стимуляции защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки эти препараты способствует заживлению язв и эрозий.

Особую группу составляют антацидные препараты на основе магалдрата, который состоит из кристаллов гидрохлорида алюминия и магния в форме слоев решеток, что определяет его поэтапное реагирование с соляной кислотой и позволяет установить и поддерживать идеальный стабильный уровень рН в желудке между 3 и 5. Примером может быть магалфил 800, представляющий собой невсасывающееся антацидное средство, эффективно нейтрализующее соляную кислоту (около 140 мэкв/сутки) в желудке, адсорбирующее пепсин, желчные кислоты и лизолецитин, а также обладающее обволакивающим и репаративным эффектами.

Единственным возможным побочным эффектом препарата является диарея, развивающаяся при применении его в высоких дозах. Препарат выпускается в таблетках для рассасывания, каждая из которых содержит 800 мг магалдрата.

Современные комбинированные невсасывающиеся антацидные препараты обладают высоким кислотонейтрализующим действием, а также цитопротективным и репаративным эффектами, имеют минимальные побочные эффекты и не вызывают свойственный всасывающимся антацидам феномен «рикошета».

Невсасывающиеся алюминий/магний-содержащие препараты - основные антацидные препараты, представителями которых являются гастал и маалокс, применяющиеся в лечении кислотозависимых состояний, они составляют неотъемлемый компонент лечения ХГД, ЯДК и ГЭРБ у детей.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru