Антацидные средства и диспесия

Т.П. Лапина.
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММ А им. И.М. Сеченова, Москва.

Антацидные средства уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. В статье обсуждаются свойства и применение невсасывающихся антацидов, в частности Маалокса. Антацидные средства назначают в качестве симптоматической терапии при кислотозависимых заболеваниях и их проявлениях, например при диспепсии. Доказанная способность антацидов связывать лизолецитин и желчные кислоты делают их незаменимыми средствами при рефлюкс-гастрите, особенно улиц, перенесших операции на желудке. Антацидные средства доказали высокую безопасность, что позволяет отнести их к разряду безрецептурных препаратов, которые могут находиться в любой домашней аптечке.

Антацидные средства уменьшают кислотность желудочного содержимого за счет химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка. Они не взаимодействуют со структурами, регулирующими работу париетальных клеток: протонной помпой (Н+/К+-АТФаза), отвечающей за кислотную продукцию желудка, Н2-рецепторами гистамина, регулирующими работу протонной помпы. Механизм действия антацидных средств не столь "узконаправлен", как у других антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов гистамина), что определяет их симптоматическое использование при кислотозависимых заболеваниях и их проявлениях.

Современные антацидные средства (например, Маалокс) относятся к группе невсасывающихся и, как правило, содержат алюминиевые или магниевые соединения, свойства которых позволяют применять их в качестве обволакивающих и адсорбирующих средств. Невсасывающиеся антациды при взаимодействии с соляной кислотой образуют невсасывающиеся или слабовсасывающиеся соли, что обусловливает отсутствие системного действия на организм. Одним из механизмов их лечебного действия является адсорбция пепсина, кроме того, при повышении рН желудочного содержимого пепсиноген не конвертируется в пепсин, таким образом, антациды снижают протеолитическую активность желудочного сока. Кроме того, они связывают лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка.

По данным ряда авторов невсасывающийся антацид Маалокс обладает следующими свойствами:

• повышают концентрацию простагландинов в гастродуоденальной слизистой оболочке;

• стимулируют секрецию бикарбонатов;

• увеличивают выработку гликопротеинов желудочной слизи;

• предохраняют эндотелий капилляров от повреждающего действия ульцерогенных агентов;

• улучшают процессы регенерации эпителиоцитов и стимулируют развитие микроциркуляторного русла. Антацидные средства различаются по своей кислотонейтрализующей активности, которая выражается количеством соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой антацидов до определенного значения рН в течение заданного времени (обычно до рН 3,5 в течение 15 минут). Наибольшей кислотонейтрализующей активностью обладает Маалокс благодаря сбалансированной комбинации магния гидроксида и алюминия гидроксида. Кислотонейтрализующая активность 1 таблетки Маалокса составляет 18,5, а 15 мл суспензии Маалокса - 40,5 мэкв соляной кислоты. При приеме 30 мл суспензии Маалокса через 1-1,5 часа после еды рН желудочного содержимого удерживается на уровне 3,5-4 в течение 2,5-3 часов. Таким образом, чтобы эффект Маалокса был оптимальным и некратковременным, его рекомендуется назначать через 1-1,5 часа после еды. Тогда антацидные средства дольше задерживается в желудке, проявляя не только антацидное, но и адсорбирующее, а также обволакивающее действие на слизистую оболочку желудка. При приеме "по требованию" натощак Маалокс находится в желудке примерно в течение часа.

Антацидные средства доказали высокую безопасность, что позволяет отнести их к разряду безрецептурных лекарственных средств (ЛС), которые могут находиться в любой домашней аптечке. Тем не менее следует знать, что у этих препаратов есть противопоказания: они обладают побочными эффектами и особенностями лекарственного взаимодействия, в основном обусловленными их адсорбирующими свойствами и способностью вступать в химические реакции с некоторыми ЛС.

Противопоказания к назначению Маалокса:

• хроническая почечная недостаточность;

• болезнь Альцгеймера;

• гипофосфатемия.

Не рекомендуется применять Маалокс в период лактации и во время беременности из-за отсутствия достаточного количества клинических данных относящихся к этой категории пациентов. Режим приема и дозы Маалокса детям до 12 лет определяет врач. При соблюдении стандартного режима дозирования Маалокса побочные эффекты практически не наблюдаются. Редко могут появиться тошнота, рвота, изменение вкусовых ощущений, запоры.

Соотношение Al/Mg в препарате влияет на моторную функцию кишечника. Так, относительно большое количество алюминия способствует развитию запоров, а магния - умеренному послабляющему эффекту. У Маалокса в отличие от многих других антацидов состав хорошо сбалансирован, и опытный врач, используя Маалокс, может регулировать у больного стул и избегать запоров. При длительном приеме антацидов в высоких дозах возможно развитие гипофосфатемии, гипокальциемии, гиперкальциурии, остеомаляции, остеопороза, гипермагниемии, гипералюминиемии, энцефалопатии, нефрокальциноза, а также нарушение функции почек.

Антацидные средства влияют на абсорбцию многих ЛС. Так, тетрациклины при взаимодействии с ионами Са2+, Al3+, Mg2+ образуют практически невсасывающиеся комплексы. Антацидные средства уменьшают полноту всасывания блокаторов Н2-рецепторов гистамина (снижается Сmax - максимальная концентрация препарата и AUC - площадь под кривой концентрация-время), поэтому промежуток времени между приемом этих ЛС должен быть минимум 2 часа. Снижают они абсорбцию и ингибиторов протонной помпы (ИПП), поэтому нужно предупреждать больных о необходимости соблюдения 2-часового интервала между их приемом. Антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, увеличивают ионизацию кислых лекарственных веществ, снижают их растворимость в липидах, что замедляет их всасывание. Антациды подавляют всасывание непрямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенилбутазона.

Диспепсия является одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Под понятием "диспепсия" подразумевают как симптом, возникающий при многих заболеваниях, так и функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. Как симптом диспепсия характеризуется болью и дискомфортом (чувством жжения, тяжестью после еды), локализующимися в эпигастральной области, быстрым насыщением и потерей аппетита в начале приема пищи.

Функциональная диспепсия функциональное расстройство, проявляющееся симптомами диспепсии при отсутствии органического, системного или метаболического заболевания, которое бы могло быть причиной возникновения этих симптомов. Диспепсия ежегодно возникает у 20-30 % взрослого населения (т.н. необследованная диспепсия). Боль и дискомфорт в эпигастрии могут появляться при многочисленных органических заболеваниях, причем не только органов пищеварения. Кроме того, диспепсия может быть индуцирована курением, алкоголем, ЛС и пищевыми добавками.

Возможные причины симптоматической диспепсии:

• Органические заболевания органов пищеварения:

- часто:

- язвенная болезнь (ЯБ) желудка или 12-перстной кишки;

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

- не очень часто:

- заболевания билиарного тракта;

- панкреатит;

- редко:

- рефлюкс-гастрит;

- карцинома желудка, поджелудочной железы, толстой кишки;

- инфильтративное поражение желудка;

- заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции;

- заболевания сосудов.

• ЛС:

- диспепсия, индуцированная нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), без повреждения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

- диспепсия, индуцированная НПВС, сопровождающаяся эрозиями/язвами слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки;

- блокаторы кальциевых каналов;

- нитраты;

- глюкокортикостероидные средства;

- аминофиллин;

- теофиллин;

- дигоксин;

- бисфосфонаты;

- метотрексат.

• Алкоголь.

• Другие причины:

- сахарный диабет;

- гипер- или гипофункция щитовидной железы;

- гиперпаратиреоидный синдром;

- электролитные нарушения;

- ишемическая болезнь сердца;

- заболевания соединительной ткани;

- хроническая интестинальная псевдообструкция;

- заболевания печени.

Наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися диспепсией, являются ЯБ желудка и 12-перстной кишки, а также ГЭРБ.

Существует мнение, что гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori, не имеет собственной клинической картины. В соответствии с Сиднейской классификационной системой гастрита среди специальных форм данной патологии выделяют гастрит химический. Этиологическим фактором химического гастрита названа в первую очередь желчь, а затем НПВС. Вероятно, диспепсию как симптом гастрита следует рассматривать при особой его форме - рефлюкс-гастрите. Билиарный (желчный) гастрит возникает под негативным воздействием желчи и кишечного содержимого, которое попадает в желудок при дуоденогастральном рефлюксе, что объясняет синоним заболевания "рефлюкс-гастрит". Желчные кислоты как компоненты желчи при рефлюкс-гастрите оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудка в синергизме с панкреатическими ферментами и соляной кислотой, хотя обычно рефлюкс дуоденального содержимого в желудок - это нормальное явление, особенно в ранние утренние часы и постпрандиальный период.

Следует отметить, что само понятие "рефлюкс-гастрит", а также представления о морфологической характеристике и клинических особенностях этого состояния, несмотря на "зафиксированную" позицию в международной классификации (Сиднейской системе), нельзя считать устоявшимися. Ряд авторов рассматривают рефлюкс-гастрит только в контексте оперированного желудка (после резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II). Кроме того, причиной рефлюкс-гастрита считают последствия операций на желчном пузыре и желчных протоках. Избыточный рефлюкс желчи возникает у оперированных больных в том случае, когда привратник был удален или разрушен.

Таким образом, рефлюкс-гастрит является, как правило, ятрогенным состоянием. Вместе с тем некоторые авторы допускают, что при интактном привратнике вследствие антропилородуоденальной дискоординации также возможны патологические изменения слизистой оболочки желудка, однако это происходит нечасто. Тошнота, рвота желчью, боль в эпигастральной области (диспепсия) считаются клиническими симптомами рефлюкс-гастрита у оперированных больных. Для того чтобы говорить о типичности этих симптомов при патологическом дуоденогастральном рефлюксе у пациентов без операции в анамнезе, данных недостаточно, однако такая причина симптома диспепсии также может иметь место.

Как правило, у большинства лиц, испытывающих диспепсию, при медицинском обследовании ее органическая природа не подтверждается и устанавливается диагноз функциональной диспепсии. В 2006 г. экспертами по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта были разработаны Римские критерии-III, включившие следующие диагностические критерии функциональной диспепсии:

1. Наличие одного или более признаков из нижеперечисленных:

- беспокоящая пациента тяжесть после еды;

- раннее насыщение;

- боль в эпигастрии;

- жжение в эпигастрии.

2. Отсутствие органического заболевания (в т.ч. и при эндоскопическом исследовании), которое могло бы объяснить наличие диспепсии. Симптомы оценивают за 3 месяца в случае их возникновения за 6 месяцев до установления диагноза.

Медикаментозная терапия при ЯБ желудка и 12-перстной кишки, а также ГЭРБ и функциональной диспепсии направлена на ликвидацию решающих патогенетических факторов - кислотной агрессии при ЯБ, ГЭРБ и некоторых случаях функциональной диспепсии; инфекции Н. pylori при ЯБ и некоторых случаях функциональной диспепсии; нарушений моторики для ГЭРБ и функциональной диспепсии. Таким образом, при наличии диспепсии в комплекс медикаментозной терапии могут быть включены антибиотики для эрадикации Н. pylori, прокинетики, а главное, антисекреторные лекарственные средства и антациды, одновременно снижающие кислотность желудочного сока и оказывающие протективное и репаративное действие на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки.

Антисекреторные средства - ИПП, ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов, обладают значительно более высокой антисекреторной активностью. Зато антацидные средства помимо удерживания уровня рН в нормальных физиологических пределах обладают и обволакивающим, и регенерирующим действием. В настоящее время антациды используют при кислотозависимых заболеваниях в качестве симптоматической терапии. Так, при ЯБ желудка и 12-перстной кишки они могут быть назначены после успешной эрадикации Н. pylori в случае появления симптомов диспепсии или как вспомогательные средства при проведении курсовой и поддерживающей терапии антисекреторными средствами (в первую очередь ИПП). При ГЭРБ антациды также могут применяться в качестве вспомогательной терапии при курсовом и поддерживающем лечении антисекреторными средствами.

У пациентов с рефлюкс-гастритом, а также у больных, перенесших оперативные вмешательства на желудке и желчных путях, лечение диспепсии представляет собой непростую задачу. Применение антацидных средств у этой категории больных имеет серьезные патогенетические обоснования. Желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран клеток поверхностного эпителия. Растворимые желчные кислоты проникают в эпителиальные клетки, и их избыточное накопление ведет к повышению проницаемости мембран клеток, их разрушению, повреждению межклеточных контактов и в итоге - к гибели клетки. Гидрофобные свойства слизистого слоя над эпителием желудка, обеспечиваемые фосфолипидами, имеют цитопротективное значение. Под действием желчных кислот снижается количество фосфолипидов, теряется гидрофобность слизи. Существуют экспериментальные данные о том, что агрессивность таких известных повреждающих слизистую оболочку желудка агентов, как НПВС, усиливается при наличии желчи. Под воздействием панкреатической фосфолипазы А из лецитина желчи образуется лизолецитин (желчные кислоты и трипсин катализируют эту реакцию). Наличие желчных кислот и лизолецитина в слизистой оболочке желудка сопровождается увеличением обратной диффузии ионов водорода, а также усилением высвобождения гистамина и гастрина. Доказанная способность Маалокса связывать лизолецитин и желчные кислоты делает его незаменимым средств при рефлюкс-гастрите, особенно у лиц, перенесших операции на желудке.

Антацидные средства применяют и при функциональной диспепсии, лечение которой представляет собой серьезную проблему. У относительно большого процента больных ликвидация симптомов на фоне медикаментозных средств происходит медленно, зачастую после лечебного курса симптомы вновь возвращаются, качество жизни остается низким. Для лечения функциональной диспепсии применяют антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП, прокинетики, цитопротективные средства и эрадикационную терапию инфекции Н. pylori. Прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП показали свою эффективность по сравнению с плацебо в рандомизированных контролируемых исследованиях. Антациды хорошо знакомы пациентам и врачам, известна безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов всегда найдет применение при функциональной диспепсии. Многие больные начинают прием антацидов еще до консультации врача и будут возвращаться к нему в дальнейшем, в т.ч. благодаря безрецептурному отпуску.

Антацидные средства широко используются при диспепсии или изжоге для быстрого симптоматического ответа. При установлении диагноза органического кислотозависимого заболевания или функциональной диспепсии антациды занимают свое место в качестве составляющей части лекарственной терапии и компонента домашней аптечки.

1. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения // Под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2003. 1046 с.

2. Буеверов А.О., Лапина Т.П. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 22-28.

3. Moayyedi Р., Soo S., Peeks J., et al. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001960. Tack I., Talley N.J. Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006;130: 1466-79.

4. Talley N.J., Stangellini V., Heading R.C., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45(Suppl. H):II374I42.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru