Сравнительная ценность ультразвуковой диагностики неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов

При этом различаются НРМС спинального [20] и стволового [22] уровня организации. В основе первых лежат полисегментарные цепные миотатические рефлексы. Клинически они проявляются продольно ориентированными цепочками мышц, совпадающих по топографии с сухожильно-мышечными меридианами (СММ) китайской медицины (рис. 1) [21]. Вторые обусловлены формированием доминант и детерминант с вовлечением стволовых статико-локомотрных центров [27].

Рис 1. Топография мышечно-сухожильного меридиана мочевого пузыря (пример)

1 – наружная головка икроножной мышцы; 2 – внутренняя головка икроножной мышцы; 3 – полусухожильная и полуперепончатая мышцы; 4 – двуглавая мышца бедра; 4 – выпрямитель позвоночника; 5 – нижняя часть трапециевидной мышцы; 6 –; 7 – верхняя часть трапециевидной мышцы; 8 – разгибатели шеи и головы.
 

На туловище и ноге они представлены (рис. 2, 3), либо односторонним преобладанием мышечного тонуса: синдромы гомолатеральной стабилизации ортостатической синергии (ОС) или экстензорной постуральной синергии (ЭПС), либо имеют сложный диагонально-контрлатеральный характер: синдромы патологической стабилизации полной локомоторной синергии (ПЛС) или экстензорной диагонали локомоторной синергии (ЭДЛС). Для верхней конечности и плечевого пояса характерен (рис. 4) синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (РППС) [16].

Рис. 2. Топография неспецифических рефлекторно мышечных синдромов с гомолатеральным преобладанием мышечного тонуса

1 – икроножная мышца; 2 – наружная широкая мышца бедра; 3 – средняя и малая ягодичные мышцы; 4 – выпрямитель позвоночника; 5 – трапециевидная мышца; 6 – разгибатели шеи и головы; 7 – длинный разгибатель пальцев и передняя большеберцовая мышца; 8 – ишиокруральная мускулатура (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы); 9 – мышцы живота; 10 – поясничная многораздельная мышца; 11 – передняя зубчатая мышца; 12 – большая и малая грудные мышцы; 13 – лестничные мышцы.

При вовлечении мышц с 1-6 диагностируется синдром гомолатеральной патологической стабилизации экстензорной постуральной синергии, а с 1-13 – синдром гомолатеральной патологической стабилизации ортостатической синергии.
 

Недавно для объективизации топографии изучаемых НРМС нами был предложен специальный програмно-аппаратный способ ультразвуковой диагностики (УЗИ) мышц [19].

Основная цель настоящего исследования состояла в уточнении ценности метода УЗИ по сравнению с другими возможными способами диагностики НРМС.

Рис. 3. Топография неспецифических рефлекторно мышечных синдромов с преобладанием мышечного тонуса диагонально-контрлатерального типа

1 – гомолатеральная икроножная мышца; 2 – гомолатеральная наружная широкая мышца бедра; 3 – гомолатеральные средняя и малая ягодичные мышцы; 4 – гомолатеральный выпрямитель позвоночника в поясничном и нижнегрудном отделах; 5 – контрлатеральная трапециевидная мышца; 6 –контрлатеральные разгибатели шеи и головы; 7 – контрлатеральные длинный разгибатель пальцев и передняя большеберцовая мышца; 8 – контрлатеральная ишиокруральная мускулатура (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы); 9 – контрлатеральные мышцы нижнего квадранта живота; 10 – гомолатеральные мышцы верхнего квадранта живота; 11 – гомолатеральная передняя зубчатая мышца; 12 – гомолатеральные большая и малая грудные мышцы; 13 – гомолатеральные лестничные мышцы.

При вовлечении мышц с 1-6 диагностируется синдром патологической стабилизации разгибательной диагонали локомоторной синергии, а с 1-13 – синдром патологической стабилизации полной локомоторной синергии.

Рис. 4. Топография неспецифического рефлекторно мышечного синдрома разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (основные мышцы).

1 – верхняя часть трапециевидной мышцы; 2 – большая и малая круглые мышцы; 3 – трёхглавая мышца плеча; 4 – большая и малая грудные мышцы; 5 – передняя зубчатая мышца; 6 – лестничные мышцы; 7 – круглый пронатор; 8 – плечелучевая мышца; 9 – локтевой разгибатель кисти.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи.

Нами было обследовано 23 пациента (20 женщин и 3 мужчины) в возрасте от 24 до 64 лет (в среднем - 42,6+3,8 лет).

Первичный диагноз устанавливался путём классического нейро-ортопедического обследования [3, 6]. Критерием включения во всех случаях было наличие синдрома плечелопаточного периартроза на фоне шейного остеохондроза (ШОХ). При этом у 4 пациентов (17,39%) заболевание осложнялось клинически актуальным корешковым синдромом.

Рис. 5. Соотношение частоты встречаемости иньских и янских мышечно-сухожильных меридианов, а также статико-локомоторных синергий туловища и руки по данным визуально-пальпаторного исследования.

Всем больным проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, по показаниям выполнялась рентгенологическое и ультразвуковое исследование (УЗИ) поражённого плечевого сустава.

Аномалии развития (шейные рёбра, аномалия Кимерли) были выявлены в 18 случаях (78,26%); признаки внутридисковой дистрофии обнаруживались у 19 (82,61%), нестабильности – у 15 (65,22%), спондилоартроза – у 7 (30,43%), сужения позвоночного канала – 2 (8,7%), грыжи диска - у 1 (4,35%) пациента.

Морфологические изменений в области плечевого сустава (остеопороз головки плечевой кости, обызвествление периартикулярных тканей, склерозирование хрящевых структур, суставной сумки, а также плечевой и акромиально-ключичный артрозы) диагностировались у 6 (26,09%) больных.

В рамках поставленных задач всем обследуемым проводилось визуально-пальпаторная диагностика спинальных и стволовых НРМС [18]. Заинтересованные СММ (рис. 1) определялись методом скользящей пальпации в виде цепочки уплотненных мышц или их отдельных пучков [21]. Исследование стволовых НРМС туловища проводилось методами ладонного обхватывания и пальцевого надавливания сначала в положении лежа на животе, а затем - на спине. Обязательным условием было соблюдение нейтральной позиции головы [17].

Рис. 6. Соотношение частоты встречаемости иньских и янских мышечно-сухожильных меридианов, а также статико-локомоторных синергий туловища и руки по данным ультразвукового исследования

При выявлении ЭПС пальпировалось гомолатеральное напряжение икроножной и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, а также средней ягодичной, поясничной многораздельной, выпрямителя позвоночника и трапециевидной мышц (рис. 2).

При ОС на той же стороне тела дополнительно обнаруживалась заинтересованность передней большеберцовой, ишиокруральных, подвздошно-поясничной, брюшных, грудных и лестничных мышц. Тонус в разгибателях, как правило, оказывался более выраженным.

В случае ЭДЛС характер распределения мышечного тонуса на ноге и нижней части спины был аналогичным ЭПС, однако напряжение трапециевидной мышцы доминировало уже на противоположной стороне (рис. 3).

Рис. 7. Соотношение частоты встречаемости иньских и янских меридианов по данным метода Р. Фолля

При ПЛС картина ЭДЛС дополнялась болезненностью и напряжением противоположных тыльных сгибателей стопы и ишиокруральной мускулатуры; дефанс передней брюшной стенки преобладал в контрлатеральном нижнем и гомолатеральном верхнем ее квадрантах, спазм грудных и лестничных мышц выявлялся гомолатерально.

Синдром РППС характеризовался болезненностью и напряжением лестничных, верхней части трапециевидной, большой и малой грудных, передней зубчатой, над- и подостной мышц, а также трицепса, круглого пронатора, плечелучевой мышцы и обоих надмыщелков (рис. 4).

Во всех случаях триггерные точки как бы «трассировали» заинтересованные НРМС.

Ультразвуковое исследование выполнялись в режиме 2D аппаратом ACCUVIX V20-RUS «MADISON», оснащённым мультичастотным линейным датчиком частотой 5 мГц с максимальной глубиной проникновения в мягкие ткани до 4 сантиметров.

Разработанная нами методика [19] предусматривает только УЗИ мышц конечностей. Это не позволяло провести дифференциацию между стволовыми НРМС «ортостатического» и «локомоторного» типа.

По окружности каждая конечность была условно поделена в соответствии с часовым циферблатом на 12 равных зон. Предплечье и голень подразделялись по длине на 3 части, а по глубине – на 3 слоя; плечо и бедро – соответственно на 2 части и 2 слоя.

Сонография мышц выполнялась в пределах каждого из выделенных сегментов и слоёв путём перемещения сканера вокруг верхних и нижних конечностей. Локализацию гиперэхогенных патологических изменений отмечали в соответствующей ячейке полей ввода программы.

Исследование по Р. Фоллю проводилось аппаратом для электропунктурной диагностики «Дека-Фолль» (медико-технический центр «Корвет», Москва) по общепринятой методике [4]. Тестирование состояния каждого из меридианов осуществлялось по 3 стандартным точкам, локализованных на пальцах рук и ног справа и слева. Показания прибора в 45 - 55 условных единиц принималось за норму, ниже 45 – рассматривалось как снижение энергетического баланса, выше 55 – как его повышение.

В настоящей работе функция меридиана считалась нарушенной при любом отклонении его энергетического потенциала от нормы хотя бы в одной из тестируемых точек.

Пальпация НРМС, УЗИ и исследование по Фоллю выполнялось до и после лечения, осуществлявшегося в рамках утверждённых Минздравом России стандартов медицинской помощи для данной патологии [25].

Статистическая обработка проводилось методами сравнительного и корреляционного анализа для связанных выборок с помощью пакета «STATISTICA-6». Учитывая небольшую численность исследуемой группы, для повышения надёжности выводов НРМС, выявленные справа и слева, суммировались.

Таблица 1 . СУММАРНОЕ СООТНОШЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ СПИНАЛЬНЫХ И СТВОЛОВЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕФЛЕКТОРНО-МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ ИПСИ- И КОНТРЛАТЕРАЛЬНРО ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ ПО ДАННЫМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам визуально-пальпаторной диагностики (табл. 1, рис. 5) достоверно чаще встречались СММ группы «три ян руки» (36 % от численности контингента). На втором месте была группа меридианов «три инь ру ки» (30 %), на третьем – «три ян ноги» (15 %). Синдром РППС и стабилизированные синергии туловища диагностировались с примерно одинаковой частотой (8 % и 9 % соответственно). Реже всех выявлялись меридианы группы «три инь ноги» (2 %).

Учёт данных УЗИ (табл. 1, рис. 6) также выявил доминирование СММ «три ян руки» (35 %). Группа «три ян ноги» занимала второе место (21 %); иньские тройки меридианов руки и ноги поделили между собой третье место (по 18 %), а синергии руки и туловища оказались в аутсайдерах (5% и 3% соответственно).

Исследование по методу Р. Фолля (табл. 1, рис. 7) не выявило достоверного преобладания какой-либо из сравниваемых групп меридианов.

Следует добавить, что «в индивидуальном зачёте» по данным УЗИ и пальпации лидировали СММ тройного обогревателя и тонкого кишечника, а по результатам метода Фолля - меридианы перикарда и сердца (табл. 2).

По частоте выявления тех или иных НРМС (табл. 2) методы пальпации и УЗИ коррелируют между собой со средней силой (R = 0,66). При их сопоставлении с методом Р. Фолля определяются лишь слабые корреляционные зависимости (R = 0,55 и 0,28 соответственно).

В результате лечения наблюдалось достоверное снижение количества случаев заинтересованных НРМС по данным пальпации (p < 0,05) и УЗИ (p < 0,001) и недостоверное – по методу Фолля (табл. 2).

Полученные данные убедительно свидетельствуют, что исследование НРМС методами пальпации и УЗИ дают статистически однородные результаты (рис. 5 и 6; табл. 1 и 2). В обоих случаях у больных ШОХ с синдромом плечелопаточного периартроза с наибольшей частотой выявляются СММ тонкого кишечника и тройного обогревателя, входящие в группу меридианов «три ян руки». Далее в порядке убывания следуют группы «три инь руки», «три ян ноги» и «три инь ноги». Стволовые НРМС туловища и верхней конечности выявляются обоими методами в небольшом количестве. Всё это не противоречит и литературным данным.

В традиционной китайской медицине меридиан тонкого кишечника считается наиболее тесно связанным с шейно-плечевым регионом. Его «избыточность» характеризуется болью и судорогами в шейно-затылочной области, а также по задней поверхности плеча и предплечья [8,12, 7]. Однако, в целостном организме все элементы канально-меридианальной системы тесно взаимосвязаны между собой в рамках разнонаправленных регуляторно - компенсаторных процессов. Так, по данным В.Ч. Ван с соавт. [14], клинические проявления синдрома плечо-кисть при ШОХ могут сопровождаться, как избытком СММ группы «три ян» и недостатком «три инь» руки, так и обратным явлением. При более глубоком энергетическом дисбалансе в процесс интегрируются ещё и соответствующие группы СММ нижних конечностей [2].

Наиболее часто при лечении плечелопаточного периартроза воздействуют на точки канала тонкого кишечника, расположенные в области плечевого сустава и лопатки. Как правило, их комбинируют с близлежащими и отдалёнными точками других клинически актуальных меридианов руки, реже задействуют янские ножные меридианы [9, 3, 15, 5].

Вопрос о низкой выявляемости стволовых НРМС туловища и РППС требует отдельного рассмотрения после увеличения численности изучаемой группы больных.

Исследование по Фоллю на первый взгляд слабо коррелирует с данными других сравниваемых методов (табл. 1 и 2). Не было обнаружено достоверного преобладания какой-либо из четырёх триад меридианов. Однако обращает внимание интересный факт: чаще всего этим методом выявлялись иньские каналы сердца и перикарда, являющиеся парными гомологами янских меридианов тонкого кишечника и тройного обогревателя. Последние как, сообщалось выше, избирательно доминируют по данным пальпации и УЗИ.

Действительно, метод Р. Фолля, будучи по сути гомеопатическим, отражает не столько скоротечные нейрорефлекторные процессы, сколько явления долговременной гуморально-метаболической адаптации органов и систем. Не имея общепризнанной научной основы, он разрешен к применению в России [23, 24] и запрещён в США [11]. Главным недостатком метода считается низкая воспроизводимость (от 30-40 % [10] до 75-80% [1]) и специфичность [26].

Исходя из вышесказанного, а также из анализа полученных данных, можно констатировать его непригодность для оперативного тестирования состояния СММ в динамике. Тем не менее, при комплексном использовании он может давать «стратегическую» информацию об общем характере направленности санагенетических процессов организма.

Проведённое исследование убеждает, что апробируемая методика УЗИ НРМС вполне достоверно отражает объективную реальность в сравнении с пальпаторной диагностикой.

1. Бойцов И.В. Основные принципы электропунктурной диагностики. / И.В. Бойцов. // Рефлексотерапия.- № 3(6). - 2003 -C.51-55. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: / http://peresvetmed.ru/st-nak-boytzov1.html (дата обращения 21.12.2012).
2. Ван Вай Чен. Пульсовая диагностика в традиционной медицине / Вай Чен Ван, И. Р. Шмидт, Л. В. Ван. – Новосибирск: Издательство «Нонпарель», 2000. – 188 с.
3. Веселовский В.П. Клиническое и инструментальное обследование больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Учебное пособие для врачей-курсантов. // В.П. Веселовский, В.М. Романова, В.П. Третьяков - Л., 1982.- 46 с.
4. Возможности компьютеризированной электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля в терапии методами рефлексотерапии и гомеопатии: Методические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ Приказом № 98/232 от 11 марта 1999 года, М., 1999. – 30 с.
5. Заславский Е.С. рефлексотерапия (иглоукалывание и точечный массаж) нейрордистрофических синдромов шейного остеохондроза: Методические рекомендации для врачей-курсантов. / Е.С. Заславский, Е.Г. Гутман. – Новокузнецк, 1975. – 59 с.
6. Коган О.Г. Методика клинического исследования нервной системы: Методические рекомендации для врачей-курсантов. / О.Г. Коган, В.А. Безбородова, Б.Г. Петров и др. - Новокузнецк, 1977. - Вып. 1.- 25 с.
7. Коган О.Г. Цзин-Ло: клинико-энергетическая характеристика канальной системы / О.Г. Коган, Е.Г. Гутман, О.В. Кузнецова, Ван Вай Чен. – Новосибирск: Наука, 1993. - 216 с.
8. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии: 2-е изд., перераб. / Г. Лувсан - М.: Наука, 1990. - 576 с.
9. Лувсан Г.Очерки методов восточной рефлексотерапии / Г. Лувсан. - 3-е изд., перераб. и доп. - Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991. - 432 с.
10. Лупичев Н.Л. Электропунктурная диагностика, гомеопатия и феномен дальнодействия / Н.Л. Лупичев. - М., 1990. - 130 с.
11. Метод Фолля. // Фрикопедия: энциклопедия лженауки. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: / http://freakopedia.ru/wiki/Метод_Фолля (дата обращения 21.12.2012).
12. Овечкин А. М. Основы чжень-цзю-терапии / А. М. Овечкин. - Саранск: Голос, 1991 – 417 с.
13. Патент Российской Федерации на изобретение № 2273467 от 10.04.2006. г. Способ лечения плече-лопаточного периартроза. / Ван В.Ч., Ван Л. В., Ким С. Р., Когай С. М., Рубникович И. Э., Ким В. С.; ЗАО «Элигомед».
14. Патент Российской Федерации на изобретение № 2309727 от 13.01.2006. г. Способ лечения синдрома плечо-кисть при шейном остеохондрозе / Ван В.Ч., Ван Л. В., Когай С. М., Ма Л.Т., Ким С. Р.; Новокузнецкий институт усовершенствования врачей.
15. Патент Российской Федерации на изобретение № 2366403 от 07.04.2008г. Способ лечения капсулярно-связочно-сухожильной формы плечелопаточного периартроза / Ван Л. В., Шмит И. Р., Когай С. М., Ким C. Р.; ЗАО «Элигомед»
16. Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф. дис… докт. мед. наук. / К.Б. Петров. - Новосибирск, 1998. - 40 с. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.painstudy.ru/matls/review/reflexsyndrome1.htm (дата обращения 13.11.2011).
17. Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы. / К.Б. Петров. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2268  (дата обращения 24.12.2012).
18. Петров К. Б. Принципы пальпации и массажа внутриполостных миовисцерофасциальных структур. / К.Б. Петров. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2467  (дата обращения 24.12.2012).
19. Петров К. Б. Способ ультразвуковой диагностики клинически актуальных мышечно-сухожильных меридианов. / К.Б. Петров, Е.А. Санкина, О.Н. Замойская, М.Н. Бетехтина. // Мануальная терапия. - № 1. – Т. 45. – 2012. – С. 24 – 32. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=47804  (дата обращения 24.11.2012).
20. Петров К.Б. Использование миотатических синкинезий при лечении рефлекторно-мышечных синдромов опорно-двигательного аппарата. / К.Б. Петров. // Мануальная терапия. - №. 6. - Новокузнецк, 1994. - С. 24 - 27. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=2239  (дата обращения 24.11.2012).
21. Петров К.Б. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении / К.Б. Петров, Т.В. Митичкина – Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. - 221 с. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=118  (дата обращения 20.12.2011).
22. Петров К.Б. Роль неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов в комплексной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника. / К.Б. Петров. // Актуальные вопросы неврологии - Новокузнецк, 1997. - С. 88 - 90. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.painstudy.ru/matls/pback/nonspecific.htm (дата обращения 20.11.2011).
23. Постановление Совета Министров СССР № 211 от 6 июня 1989 года.
24. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности № 270 от 01 июля 1996 года.
25. Сборник стандартов оказания специализированной медицинской помощи в 2-х т. М.: Агар, 2008. — 648 с.
26. Сокол Е.Б. Клиническая интерпретация результатов ЭПДФ. / Е.Б. Сокол. // Украинский гомеопатический ежегодник.- № 7. – 2005.- С. 192 – 194. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.polykhrest.od.ua/other/years_articles240.php
27. Швец М.А. Роль церебральных механизмов в развитии рефлекторного сколиоза у больных поясничным остеохондрозом. / М.А. Швец. // Медицина в Кузбассе (спецвыпуск) - № 1. – 2009. – с. 226. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=40124  (дата обращения 24.12.2012).

 

Санкина Евгения Алексеевна, ассистент – И.О. зав. кафедрой рефлексотерапии Государственного бюджетного образовательного учреждения «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, г. Новокузнецк.

Петров Константин Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой восстановительной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, г. Новокузнецк.

Контактная информация.
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, НГИУВ.
e-mail: kon3048006@yandex.ru
Петрову Константину Борисрвичу.