Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Т.Л. Лапина

Типичным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является изжога. Однако это не единственное проявление болезни, которая характеризуется разнообразной как "пищеводной", так и "внепищеводной" симптоматикой. Так, при подробном расспросе больных с рефлюксной болезнью выяснено, что они предъявляли жалобы не только на изжогу (95%), но и на кислую отрыжку (89,17%), боли в эпигастрии (89,17%), ретростернальные боли (61,34%), кашель (40,68%). Омепразол (Ультоп® производства компании "КРКА", Словения) оказывает быстрый и полный симптоматический эффект и при типичных, и при нетипичных проявлениях ГЭРБ. После курса лечения незначительная изжога сохранилась у 11,3%, боли в эпигастрии - у 12,17%, ретростернальные боли у 1,74%, кашель у 10,62%.

Ингибиторы протонной помпы и омепразол рассматриваются как средства, успешно купирующие типичную "пищеводную" симптоматику ГЭРБ и внепищеводные проявления этого заболевания.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, кашель, омепразол.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) широко распространенное заболевание, приводящее к существенному снижению качества жизни больных. ГЭРБ стала актуальной проблемой не только для гастроэнтерологов, но и для врачей-интернистов не только из-за высокой частоты, но и вследствие "внепищеводных" симптомов, обусловленных патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом.

Таким образом, больных ГЭРБ следует считать весьма неоднородной группой.

Какова же симптоматика ГЭРБ, какие ее проявления следует считать типичными, а какие нетипичными? Для ответа на эти вопросы обратимся к докладу Генвальской конференции (опубликован в 1999 г.) [4]. Эта конференция, получившая название от города Генваль (Бельгия), собрала международных экспертов для разработки современной концепции собственно ГЭРБ и концепции ведения больных ГЭРБ с точки зрения медицины, основанной на доказательствах. При выдвижении каждого положения доклада Генвальской конференции проходило голосование для установления степени научной доказательности этого положения.

С точки зрения доклада Генвальской конференции кардинальным симптомом ГЭРБ является изжога. Если изжога главный или единственный симптом, то у 75% индивидуумов ее причина - ГЭРБ. С другой стороны, это самый частый симптом ГЭРБ, возникающий как минимум у 75% больных с данным заболеванием [4]. Участники конференции в Генвале пришли к согласию, что наличие ГЭРБ можно предположить, если изжога возникает 2 или более дней в неделю.

Итак, типичное проявление ГЭРБ как кислотозависимого заболевания - изжога. При ГЭРБ она возникает после еды или при приеме определенной пищи, физическом напряжении, наклонах, в положении лежа. Тесно связаны с изжогой кислая отрыжка и срыгивание.

ГЭРБ и ее симптомы обусловлены влиянием кислоты и пепсина, забрасываемых из желудка в пищевод. Эффект обоих этих повреждающих факторов рН-зависимый: активность пепсина быстро снижается при подъеме рН выше 4. Когда интрагастральный, а следовательно, и внутрипищеводный рН падает ниже 4, кислота и пепсин могут действовать повреждающее на слизистую оболочку пищевода, что приводит к ее патологическому изменению и, вероятно, к возникновению симптомов. Оказалось, что у больных с изжогой и кислой отрыжкой частота их возникновения прямо зависит от подверженности пищевода воздействию патологического рефлюкса (процент времени с рН < 4) [6].

В исследовании В. Joelsson, F. Johnsson (участвовали 190 человек) показано, что частота возникновения симптомов ГЭРБ непосредственно зависит от продолжительности времени в течение суток с внутрипищеводным рН меньше 4. Даже у тех больных, у которых изжога и кислая отрыжка возникали эпизодически, внутрипищеводный рН меньше 4 зарегистрирован примерно в течение 15 ч, что отличало их от контрольной группы здоровых [6].

Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (болезненность при глотании, появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и дисфагия (ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу), также встречаются при ГЭРБ. Частота таких симптомов ниже. Так, дисфагия, как правило, возникает при формировании осложнения ГЭРБ пептической стриктуры пищевода.

Обратимся к материалам другой международной согласительной конференции - конференции по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта [11]. В разделе, посвященном вопросам функциональной диспепсии, отмечено, что пациенты с преобладающим симптомом изжоги не имеют синдрома функциональной диспепсии по определению этого состояния и страдают от ГЭРБ (практически без других вариантов диагноза).

Интересно отметить, что у больных ГЭРБ нередко могут быть боль и дискомфорт в эпигастральной области, то есть симптом диспепсии в соответствии с определением Римской согласительной конференции. Это положение сформулировано в генвальском докладе: "истинные симптомы диспепсии (в соответствии с Римскими критериями) могут быть вызваны гастроэзофагеальным рефлюксом". Это положение не было утверждено безоговорочно, но имело высокий рейтинг научной достоверности. Кроме того, отмечено подтверждение связи между рефлюксом и истинной диспепсией при мониторировании рН [4]. ,

В генвальском докладе эксперты приводят определение ГЭРБ: "термин 'гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь' может быть применен к любому индивидууму, подверженному риску развития органических осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса или испытывающему клинически значимое ухудшение качества жизни из-за симптомов гастроэзофагеального рефлюкса после адекватного подтверждения доброкачественной природы этих симптомов". При этом под органическими осложнениями понимают любые пищеводные осложнения (проявления) эзофагита, а также астму, аспирационную пневмонию и ларингит, связанные с рефлюксом.

Таким образом, понятие ГЭРБ расширено не только в связи с представлениями об эндоскопически негативной (неэрозивной) рефлюксной болезни, но и благодаря представлениям о внепищеводных проявлениях этого заболевания.

ГЭРБ обладает широким спектром экстраэзофагеальных проявлений (табл. 1).
 

Таблица 1. Спектр экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ

• Некоронарогенные боли в грудной клетке.
• Легочные: хронический кашель бронхообструкция рецидивирующая пневмония, легочный фиброз.
• ЛОР-органы: фарингит ларингит синусит субфарингеальный стеноз дисфония.
• Прочие: эрозия эмали зубов, ночное апноэ, халитоз, злокачественные поражения глотки, гортани, голосовых связок.

Причины возникновения внепищеводной симтоматики при ГЭРБ связывают с двумя механизмами. Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода. В ответ на эту стимуляцию развивается ваговагальный рефлекс. Вследствие этого рефлекса, как правило, развивается бронхоспазм. Непосредственное патогенное воздействие рефлюкса проявляется тогда, когда при микроаспирации рефлюксат поражает слизистую оболочку глотки, гортани и бронхов.

Какова же симптоматика ГЭРБ и с какой частотой различные ее симптомы встречаются в рутинной клинической практике? Обратимся к данным отечественного многоцентрового контролируемого исследования. Открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности Ультопа® (омепразол производства компании "КРКА", Словения) у больных ГЭРБ было выполнено в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН В.Т. Ивашкин), на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой профессор И.В. Маев) и кафедры терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой профессор В.И. Симаненков) [1].

Обследовано 120 больных, из них у 100 выявлены эрозии пищевода (в соответствии с классификацией Савари-Миллера большинство больных (64) отнесено к I степени эзофагита, 28 ко II степени. Наиболее тяжелая степень эзофагита (III и IV) выявлена у 7 и 1 пациента соответственно. На основании жалоб, данных эндоскопического исследования и 24-часовой рН-метрии у 20 больных констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.

При клиническом анализе оценивали степень выраженности симптомов ГЭРБ в баллах: 0 - отсутствие симптомов, слабый - 1, умеренный - 2, тяжелый - 3.

Изжога зарегистрирована у 95,0% обследованных до начала терапии, кислая отрыжка у 89,17%. Часто встречалась одинофагия: при обращении к врачу ее отметила четверть пациентов. Изжога оказалась не только самой частой жалобой при ГЭРБ, но и наиболее выраженным симптомом: до начала лечения средняя балльная оценка составила 2,31±0,08, средний балл для кислой отрыжки - 1,78±0,09.

Наряду с типичными пищеводными проявлениями ГЭРБ очень часто возникали эпигастральные боли у 89,17% обследованных. Важно отметить, что пациенты с ГЭРБ испытывают сильные боли. Средний балл для эпигастральной боли уступал лишь изжоге 1,88±0,09.

Ультоп®, эффективно снижающий кислотность желудочного сока и обеспечивающий длительный контроль интрагастрального рН, успешно купировал эти кислотозависимые симптомы (табл. 2).

Следует отметить, что наряду с типичными гастроэнтерологическими симптомами с высокой частотой проявлялись и экстраэзофагеальные симптомы. Так, ретростернальные боли до начала лечения испытывали 61,34% больных. На кашель жаловались 40,68% пациентов.

В данном исследовании не проводили ни мониторирования ЭКГ, ни исследования функции внешнего дыхания для уточнения функций сердечено-сосудистой и бронхолегочной систем. Курение не являлось критерием исключения, хотя отрицали эту привычку только 65,83% больных. Дифференцировали обусловленность этих симптомов патологическим рефлюксом или самостоятельным заболеванием сердца или легких на основании расспроса больных. Однако, учитывая выраженную положительную динамику влияния Ультопа® на частоту ретростернальной боли (рис. 1) и кашля (рис. 2), следует сделать вывод о том, что у большого числа больных эти симптомы были связаны именно с гастроэзофагеальным рефлюксом.

 

Рис. 1. Частота ретростернальной боли при ГЭРБ в динамике на фоне лечения омепразолом (Ультопом®), %

Диагностика экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ представляет собой сложную клиническую задачу, так как в первую очередь необходимо доказать обусловленность симптома именно рефлюксом, причем не всегда удается полностью исключить самостоятельное заболевание с характерными симптомами. Сложно связать приступы удушья, кашель или ларингит с ГЭРБ: классический симптом изжоги может отсутствовать, а эзофагогастродуоденоскопия малоинформативна, так как явных эндоскопических признаков поражения пищевода эрозий может и не быть.

Рис. 2. Частота кашля при ГЭРБ в динамике на фоне лечения омепразолом (Ультопом®), %

Помочь связать внепищеводные симптомы с ГЭРБ могут специально разработанные опросники, например ReQuest [10], и рН-метрия. Однако рН-метрия имеет ряд ограничений: так, индекс симптома имеет весьма ограниченное значение при некардиальной боли в грудной клетке [3], а пищеводная и фарингеальная двухканальная рН-метрия малодоступна. Даже при использовании беспроводной рН-метрии 48-часовое исследование более информативно, чем 24-часовое [9], что подтверждает сложность диагностики.

Становится очевидным, что простой и информативный тест с ингибитором протонной помпы (ИПП), например омепразолом, очень привлекательный диагностический метод при ГЭРБ с внепищеводными проявлениями. Так, по данным метаанализа F. Cremonini и соавт. [2], при сравнении теста с ИПП с эндоскопическим исследованием и рН-метрией при некардиальной боли в грудной клетке установили, что для диагностики этого состояния его чувствительность составляет 80%, специфичность - 74%, NNT - 3.

Лечение экстраэзофгеальных проявлений ГЭРБ также представляет некоторые сложности. Применение ИПП считается терапией выбора, как и при ГЭРБ с пищеводными симптомами. Так, при ведении 182 больных с симптомами хронического ларингита, связанного с ГЭРБ, было показано, что улучшение наступает у 96% больных при следовании ими антирефлюксных рекомендаций по изменению привычек и образа жизни, а также при назначении омепразола. Дозу омепразола подбирали, исходя из клинической эффективности: она варьировала от 20 до 80 мг [7].

Анализ 8 контролируемых исследований продемонстрировал, что ИПП способствуют улучшению при бронхиальной астме, хотя не получено достоверного улучшения показателей функции внешнего дыхания у всех больных [5].

В настоящее время признано, что экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ имеют существенное клиническое значение. Разрабатываются подходы к их своевременному выявлению, а ИПП, в том числе классический препарат этой группы омепразол, признаны основными средствами терапии нетипичных симптомов рефлюкса. Доказано, что при сочетании ГЭРБ и бронхиальной астмы ИПП необходимо назначать в удвоенной дозе на 2-3 мес минимально. Это позволяет снизить число приступов удушья, а у части больных способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания.

ИПП оказались эффективными в терапии кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, как показали плацебоконтролируемые исследования. Как и при астме, их доза должна быть двойной, а курс лечения длительным. При некоронарогенной боли в грудной клетке возможно назначение блокатора протонной помпы в стандартной дозе на короткий курс лечения, например однонедельный, что бывает достаточно для снятия болевого синдрома [8].  
 

1.   Бондаренко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т. и др. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. Т. 15, № 1. С. 40-45.

2.   Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis // Amer. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. P. 1226-1232.

3.   Dekei R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identifying gastroesophageal reflux diseaserelated noncardiac chest pain // J. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 38. P. 24-29.

4.  Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence-based apprisal of reflux disease management the Genval Workshop Report // Gut. 1999. Vol. 44, suppl. 2. P.S1-S16.

5. Field S.K., Sutherland R.L Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux? A critical review of the literature // Cest. - 1998. - Vol. 114.-P. 275-283.

6.  Joelsson В., Johnsson F. Heartburn - the acid test // Gut. 1989. Vol. 30. P. 1523-1525.

7.  Hanson D.J., Kamel PL, Kahrilas P.J. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis // Ann. Otol. Rhinol. 1995.-Vol. 104.-P. 550-555.

8. Malagelada J.R. Review article: supraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 19, suppl. 1 - P. 43 - 48.

9. Prakash C, Clouse R.E. Value of extended recording time with wireless pH monitoring in evaluating gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepotol. - 2005. - Vol. 3. - P. 329-334.

10.  Stanghellini V. Re Quest - the challenge of quantifying both esophageal and extra-esophageal manifestations of GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 18, suppl. -P. 27-30.

11. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders - Rome II: a multinational consensus document on functional gastroduodenal disorders // Gut. - 1999. - Vol. 45, suppl. 2. - P. 1137-1142.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru