Эффективность пантопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) одно из заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), имеющее тенденцию к все большему распространению. Поэтому неудивительно, что многие исследования последних лет посвящены разработке все новых альтернативных вариантов терапии этого заболевания.

В основе развития этого хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, лежат различные факторы (нарушение моторики пищевода и желудка, продолжительно, периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода [1]. Клинические проявления ГЭРБ весьма вариабельны и могут проявляться лишь единичными симптомами или комплексом симптомов, среди которых наиболее часто выделяют [2] основные симптомы (изжога и боли за грудиной или в эпигастральной области, а также регургитация), симптомы, ассоциируемые с нарушением, моторики и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, а также внепищеводные (атипичные) симптомы.

Наиболее частым фактором, приводящим к появлению изжоги, является желудочно-пищеводный рефлюкс, содержащий соляную кислоту (НСl), которой отводится наибольшее значение в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и в появлении изжоги.

Еще в 1999 году в Генвале (Бельгия) ингибиторы протонного насоса (PPI) были названы наиболее эффективными средствами терапии ГЭРБ, превосходящими по лечебному действию антагонисты Н2-рецепторов и цизаприд. Эксперты рекомендовали применять PPI при лечении больных ГЭРБ различных стадий. [3]. Исследования, проведенные в России, подтвердили эффективность PPI в терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и в терапии ГЭРБ, что послужило основанием для разработки Стандартов диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, в которых PPI были рекомендованы к использованию в терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ГЭРБ. Разработанные Стандарты были приняты 4 февраля 2005 года на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Третье Московское соглашение) [4] и рекомендованы к использованию в России.

Одним из оригинальных препаратов, отвечающих современным требованиям, предъявляемым к PPI, является пантопразол (санпраз), производное замещенного бензимидазола.

Основные показатели фармакокинетики пантопразола:

- биодоступность 77%, связывается с белками плазмы на 98%, максимальная концентрация в плазме отмечается через 2-4 часа, метаболизм-система цитохрома Р450;

- стабилен при более низких значениях рН, чем омепразол или лансопразол; другое отличие от этих препаратов - структура радикалов на пиридиновом и бензомидазольном кольцах.

При использовании этих препаратов в лечении больных невольно возникает вопрос. Насколько оправдано значительное торможение выделения HCl при лечении больных? Для заживления большинства пептических язв двенадцатиперстной кишки необходимо тормозить образование НСl в желудке более, чем на 90% (рН более 3) в течение 18 часов в сутки; в терапии ГЭРБ - на 99% (при рН более 4) в течение 18 часов. Дальнейшее повышение уровня торможения выделения НСl не повышает эффективность лечения больных [5]. Полученные данные в значительной степени оправдывают использование PPI в терапии кислотозависимых заболеваний.

Терапия ГЭРБ. В лечении больных ГЭРБ существенное значение имеет повышение качества жизни. Независимо от стадии ГЭРБ лечение больных целесообразно начинать одним из PPI в стандартных дозировках (1-2 раза в сутки), Один из современных эффективных PPI, широко используемый в различных странах в терапии кислотозависимых заболеваний, но недостаточно знакомый врачам в России является пантопразол. Поэтому в данном сообщении решено представить некоторые сведения о возможности применения этого препарата в терапии ГЭРБ.

При наличии у больных, кроме основных симптомов ГЭРБ и симптомов, ассоциируемых с нарушением моторики и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению, а также при наличии выраженных атипичных симптомов, целесообразно дополнительное лечение больных прокинетиками (домперидон или метоклопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день.

Варианты ведения больных ГЭРБ с использованием пантопразола (санпраз) после стойкого устранения симптомов и эзофагита:

1) при быстром положительном эффекте - динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике решается только при ухудшении состояния больных);

2) поддерживающая терапия (для закрепления результатов в терапии) - пантопразол 40 мг, один раз в день в течение 2-х месяцев;

3) терапия "по требованию" в редких случаях появления изжоги и /или болиодин из антацидных препаратов, при более частом (более 2 раз в неделю) - пантопразол 40 мг;

4) периодическая курсовая терапия одним из PPI в терапевтических дозировках, продолжительность которой зависит от наличия/отсутствия симптомов ГЭРБ и эзофагита, по данным эндоскопии;

5) постоянная терапия одним из PPI в терапевтических дозировках (замена одного из них на другой при недостаточной эффективности в течение 2-4 недель, а также первичной или вторичной резистентности (снижение эффективности становится заметным при длительном приеме препарата).

6) дополнительное проведение эрадикационной терапии HP показано лишь тем больным ГЭРБ, у которых имеется хронический гастрит, ассоциированный с HP, и которым не менее, чем в течение одного года предстоит проведение постоянной антисекреторной терапии;

7) дифференцированный отбор среди больных, нуждающихся в проведении постоянной лекарственной терапии, для проведения эндоскопической или «открытой» фундопликации по Ниссену;

Длительность медикаментозного лечения больных ГЭРБ в период обострения (предполагается условно) - 4-8 недель, при необходимости лечение больных следует продолжить.

Эффективность пантопразола в терапии ГЭРБ. При изучении эффективности пантопразола (санпраз) в ЦНИИГ обследовано 40 больных (Никольская К.А. с соавт.), среди которых было 20 больных ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита без и 20 больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, осложненным пищеводом Барретта. Возраст больных - от 21 до 83 лет.

В период пребывания в ЦНИИГ больные получали пантопразол (санпраз) по 40 мг утром в течение 45 дней (в первые 14 дней - в стационаре). На фоне проведенного лечения выявлена положительная клиническая и эндоскопическая динамика в состоянии больных:

1) изжога исчезала за 2-3 дня;

2) к концу проводимого лечения (на 45 день), лишь у некоторых больных остались незначительно выраженные единичные симптомы диспепсии;

3) по данным компьютерной рН-метрии, антисекреторный эффект санпраза "поддерживает" уровень рН более 4-х.

О положительных результатах лечения больных ГЭРБ пантопразолом сообщают и другие исследователи. Так, по данным обзора зарубежной литературы, представленного Т. Schjlten (2007) [6], показана высокая эффективность пантопразола в лечении больных ГЭРБ в различных ее стадиях, значительно большая, чем при использовании антагонистов Н2-рецепторов, особенно в терапии эрозивного рефлюкс-эзофагита, включая и вынужденное длительное лечение больных пожилого возраста, страдающих ГЭРБ, а также показана безопасность этого препарата в лечении больных ГЭРБ.

По другим наблюдениям [Bochenek W.J. et al, 2004], пантопразол обеспечивает быстрый и устойчивый симптоматический ответ у больных, леченных пантопразолом (в стандартной дозе 2 раза в день) по поводу эрозивного рефлюкс-эзофагита; более эффективен, чем плацебо или низатидин для коррекции изжоги и регургитации; пантопразол обладает высокой прогностической ценностью; выздоровление больных наступает через 4-9 недель. К тому же, по нашим наблюдениям, пантопразол (санпраз) имеет некоторые ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД антагонистами Н2-рецепторами в устранении изжоги и боли за грудиной, в улучшении состояния слизистой пищевода, также в повышении качества жизни больных ГЭРБ.

Стремление повысить эффективность лечения больных и сделать его более доступным привело к решению ВОЗ рекомендовать использование дженериков (копий препаратов) в рамках программы "Основные лекарственные средства". ВОЗ рекомендует, чтобы именно на высококачественные дженерические препараты были ориентированы государственные закупки лекарств в рамках формуляров для нужд государственных медицинских учреждений, армии, поддерживаемых государством медицинских страховых фондов.

1. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина // М., "Дубль Фрейг". - 2002. - 93 с.

2. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Справочник поликлинического врача. - 2003. - № 5. С. 17-22.

3. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и лечение // Фарматека. - 2004. - № 13. С. 1-5.

4. Стандарты. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциируемых с Helicobacter pylori. (Третье Московское соглашение). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - № 5. - С. 4.

5. Bell N., Hunt R. Progress with proton punp inhibition // Yale J. Biol. Vtd. 1992. ol. 65. P. 649-657.

6. Scholten T. Long-term management of gastroesophageal reflux disease witn pantoprazole // Ther. And Clin/ Risk management. 2007. Vol. 2. P.231-243.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru