Париет в терапии язвенной
болезни
Ю.Б. Джамус
Актуальность исследования
Язвенная болезнь, несмотря на многочисленные
исследования, посвященные этиологии, патогенезу
и лечению, накопленный клинический опыт,
продолжает оставаться актуальной проблемой
современной гастроэнтерологии (Л.И. Аруин и
соавт., 1998; Н.А. Майстренко и соавт.,2000). На
сегодняшний день ею страдают 10-15% населения
земного шара, а в России около 3 миллионов
человек (Л.И. Аруин и соав., 1998; Е.С. Рысс и
соавт.,1998; П.Я. Григорьев и соавт., 2001).
Заболеваемость язвенной болезнью постоянно
растет. Так, за последнее 10 лет, число
пациентов с указанной патологией по России
увеличилось на 8,3% (С.В. Петров и соавт.,
2004). Ежегодно на диспансерном наблюдении
находится более 1 миллиона больных язвенной
болезнью, из них каждый второй проходит
стационарное лечение. Язвенная болезнь является
основной причиной кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (А.Ю.
Барановский, 2006; G.O. Kenfe et al., 2001), а
показатели летальности при этом осложнении
составляют 10% (Т.Л. Лапина, 2001). По данным
И.И. Гончарик (2002) язвенная болезнь занимает
1% среди причин смерти взрослого населения.
Несмотря на успехи фармакологии и пристальное
внимание исследователей к вопросам патогенеза
язвенной болезни в привычном свете соотношений
факторов агрессии и защиты, у значительной части
больных не удается достичь стойкой ремиссии или
предупредить развитие осложнений (П.Я.
Григорьев, 2001; В.Т. Ивашкин, 2006). Известно,
что консервативная терапия требует длительных
усилий, а осложнения отмечаются у 10 -20%
пациентов (Л.И. Назаренко, 2006).
Значительная распространенность среди
трудоспособного населения, склонность к
затяжному течению и рецидивированию, развитию
тяжелых осложнений, приводящих к длительным
срокам временной нетрудоспособности, ранней
инвалидизации и преждевременной смертности
больных обуславливает не только медицинскую, но
и большую социальную значимость язвенной болезни
(О.И. Карпов, 2001; Г.И. Королев, 2006).
Цель исследования: разработать показания к
лечению, и профилактике обострений язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в
условиях дневного стационара поликлиники с
учетом клинико-функциональных, морфологических
особенностей заболевания.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах комплексного
обследования 166 больных трудоспособного
возраста с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, которым при обострении
было проведено лечение в дневном стационаре
поликлиники в период с 2005 – 2008 годы.
Программа исследования состояла из 2 этапов:
Первый этап - скрининговое исследование 493
больных, из которых были отобраны 166 лиц
основной группы и 30 -контрольной группы в
возрасте 20-55 лет. В основную группу вошли 62
больных с язвенным поражением желудка и 104
больных с язвенным поражением двенадцатиперстной
кишки, контрольная группа-15 больных с ЯБЖ и 15
с ЯБДПК. С целью выявления основных факторов
риска, углубленного изучения анамнеза и
особенностей клинической симптоматики, нами была
использована специально скрининг-анкета,
включающая в себя следующие разделы: паспортная
часть, скрининг факторов риска, клиническое
обследование, а также раздел специализированных
исследований.
На втором этапе было проведено общеклиническое,
специальное лабораторно-инструментальное
обследование исследуемых лиц с регистрацией
полученных данных в соответствующих разделах
карты.
При обследовании больных, помимо анамнестических
и физикальных данных, использованы современные
лабораторно-инструментальные методы
исследования. У всех обследуемых проводилось
ультразвуковое сканирование печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы с помощью
ультразвукового сканера фирмы «Медисон» в режиме
реального времени.
Эндоскопическое исследование заключалось в
проведении всем больным
фиброэзофагогастродуоденоскопии. ФЭГДС
проводилось под местным обезболиванием по
общепринятой методике гибким волоконным
фиброэндоскопом «OLYMPUS» (Япония).
Исследовались локализация, размеры, количество,
тип (характер) язв, выраженность воспалительных
изменений, состояние слизистой желудка и
двенадцатиперстной кишки. Градация размеров
язвенного дефекта проводилась по классификации
А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина (1995). Малыми
считали язвы до 0,5 см, небольшими или средними
– от 0,6 до 1,9 см, большими – от 2,0 до 3,0 см,
гигантскими – более 3,0 см.
Во время эндоскопии осуществлялась биопсия
желудка (биоптат c антрального отдела) и
двенадцатиперстной кишки (биоптат с луковицы).
Нами была использована бактериоскопия осадка
порции желудочного сока, полученного натощак.
Порцию желудочного сока центрифугировали при 3-4
тыс. оборотов в минуту, в течение 30-40 минут,
из осадка готовили препарат путем распределения
0,01 мм на площади диаметром, высушивали и
окрашивали по Романовскому-Гимзе с последующей
бактериоскопией и подсчетом НР. Степень
обсемененности хеликобактериями оценивалось по
методу Л.И. Аруина (1998) в условных единицах:
«0» - отсутствие бактерий, «+» - до 20 бактерий
в поле зрения, «++» - до 60 бактерий в поле
зрений, «+++» - более 60 бактерий. Культуральное
исследование с посевом на питательную среду
позволило нам не только выявить рост
микроорганизмов, но и определить тяжесть
колонизации слизистой оболочки: слабая степень –
при исследовании биоптата обнаружено 50 колоний
НР; умеренная – до 100 колоний НР; выраженная –
свыше 100 колоний.
Исследование секреторной функции желудка
проводилось с помощью внутрижелудочной рН –
метрии с применением двухэлектродного зонда на
аппарате производства ЗАО НПП "Исток Система"
(г. Фрязино) "Гастроскан-5". Состояние
внутрижелудочной среды в зависимости от уровня
рН оценивалось как: выраженная гиперацидность
(при рН 0,9-1,2); гиперацидность (при рН 1,3 –
1,5); нормацидность (при рН 1,6-2,2); умеренная
гипоацидность (при рН 2,5-3,5); выраженная
гипоацидность (при рН 3,6-6,0); анацидность (при
рН более 6,5) (И.В. Маев и соавт., 2003).
Результаты исследования
Для решения поставленных задач было
обследовано 196 больных в возрасте 20-55 лет.
Изучение морфо-функциональных особенностей
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки предопределило проведение целого комплекса
специальных инструментальных методов
исследований. Соотношение язв желудка у женщин и
мужчин в выборке составило 1:1,9. В
обследованной группе больных ЯБДПК встречались в
2,1 раза достоверно чаще, чем у мужчин
(63,4+4,4% и 36,5+6,5% соответственно, р<0,001).
Проведен анализ возраста начала заболевания.
Было установлено, что ЯБЖ чаще, чем ЯБДПК
встречалось в возрастной категории 46-55 лет –
53,8+6,8% и 34,9+4,7% соответственно (р<0,05).
ЯБЖ и ЯБДПК одинаково часто наблюдалось в
возрасте 31-45 лет – 42,3+6,7% и 46,9+5,0%
соответственно. Градация размеров язвенного
дефекта у пациентов была следующей, язвы
размером не превышающие при эндоскопическом
исследовании 1-го см, обнаружены в 78,5% случаев
(р<0,001). Средний размер язвы желудка составил
0,73+0,9см, язвенный дефект в двенадцатиперстной
кишке равнялся 0,66+0,03см. Таким образом, у
обследованных больных выявлялся малый и средний
размеры язвенного дефекта. Глубина язвы в 95,8%
случаев не превышала 0,5см. При изучении
биопсийных материалов, полученных со дна и краев
язвы, гистологическая картина указывала на
активность воспалительного процесса в слизистой
оболочке антрального отдела желудка: выраженная
нейтрофильная инфильтрация в 86,2% случаях,
лимфоцитарная инфильтрация в 78,6%, сосудистые
изменения проявлялись явлением периваскулярного
отека. Биопсийный материал язвы
двенадцатиперстной кишки показал: выраженная
лимфоцитарная инфильтрация – 82,7% случаев.
Изменения сосудов в виде картины артериита с
повреждением всех слоев стенки сосуда, сужением
его просвета.
Среди обследованных больных носители Нр 78,6% и
у 21,4% лиц отмечен отрицательный результат (р<0,001).
Нр выявлен в основной группе при ЯБЖ у
77,6+5,4%, при ЯБДПК у 80,4+4,0% больных. Нр в
контрольной группе обнаружен при ЯБЖ у
73,7+3,1%, при ЯБДПК у 77,3+2,9% больных.
Культуральное исследование с посевом на
питательную среду позволило выявить не только
рост микроорганизмов, но и определить степень
колонизации слизистой оболочки. В основной
группе у 41,3% больных выявлена средняя, у
27,1%- слабая, у 10,6%- выраженная степень
колонизации Нр. В контрольной группе у 46,5%
больных выявлена средняя, у 23,5%-слабая
степень, у 5,5%-выраженная степень колонизации
Нр.
Клиническая картина язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки представляет собой
переплетение субъективных симптомов, вызванных
самим заболеванием и проявлениями эмоциональных
расстройств. Нами использован тест-опросник, в
котором содержались вопросы об основных
симптомах заболевания, выраженности болевого
синдрома с оценкой по визуально-аналоговой шкале
(4 балла - очень сильная боль, 3 балла - сильная
боль, 2 балла - умеренная боль, 1 балл - слабая
боль, 0 баллов- отсутствие боли). Интенсивность
болевого синдрома 61,5% и 48,9% больных 1 и 2
групп оценили как умеренную, 17,3% и 25,6%
больных как слабую. Для больных исследуемых
групп сильные боли явились не характерными, но
среди лиц 1 группы (15,3%) по сравнению со 2
группой (11,2%) они наблюдались чаще. Основные
клинические проявления у обследуемых, наблюдали
в виде 3 основных синдромов: болевой,
диспептический, астеновегетативный.
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии
выявлялись практически у всех обследованных.
Чаще встречались такие симптомы, как изжога –
61,5% и 57,1% больных 1 и 2 групп
соответственно, при этом из них 43,2% и 22,2%
пациентов появление изжоги связывали с
нарушением в диете; на тошноту жаловались 20,6%
и 22,6% обследуемых 1 и 2 групп соответственно,
на рвоту 15,9% и 11,9% больных, сухость во рту
беспокоила 9,6% и 11,2% больных горький вкус во
рту по утрам и после еды – 34,6% и 9,1% больных
1 и 2 групп соответственно. Целенаправленный и
детальный расспрос позволил нам выявить у
пациентов признаки астенизации.
Астеновегетативный синдром проявлялся в виде
повышенной утомляемости у 21,8%и 26,4% больных,
слабости и вялости у 39,9% и 31,4% больных 1и 2
групп, раздражительность наблюдалась у 43,3% и
42,8% обследуемых 1 и 2 групп соответственно.
Увеличение частоты проявления
астеновегетативного синдрома было четко связано
с увеличением длительности заболевания.
Выявление данных признаков позволили
оптимизировать процесс лечения.
Эрадикационная терапия основывалась на
рекомендациях Маастрихтского консенсуса-2.
Наряду с классической трехкомпонентной терапией
первой линии (париет 20 мг 2 раза в день +
кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
метронидазол 500мг 2 раза в день в течение 7
дней), назначали терапию второй линии –
квадротерапию (париет 20мг 2 раза в день +
висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день +
метронидазол 500мг 3 раза в день + тетрациклин
500мг 4 раза в день в течение 10 дней).
Повторное эндоскопическое исследование и
контроль эрадикации (морфологическим методом)
выполняли через 4 недели после завершения
антихеликобактерной терапии. Через год после
лечения комплекс исследований (ФЭГДС,
морфологическое исследование гастробиоптатов)
проводили еще раз. Эффективность применения
эрадикационной исследовали в 2 группах. При
обследовании 196 больных, эрадикация
констатирована в 1-й и 2-й группах в 89,3% и
64,2% случаев соответственно (р<0,01).
Эпитализация язвы отмечена в 96,8% и 83,2%
случаев. Через год после успешной эрадикации в 1
группе наблюдались статистически значимое
снижение активности воспалительного процесса в
слизистой оболочке антрального отдела желудка,
т. е. уменьшение полиморфно-ядерной (на 42,6%),
мононуклеарной (на 39,3%) инфильтрации и
количества лимфоцитарных фолликулов (в 16,8
раза). Атрофия слизистой оболочки уменьшилась на
49,8%. В биоптатах из антрального отдела и тела
желудка, полученных от больных 2-ой группы,
позитивных морфологических изменений не
выявлено. Сохранялись признаки воспаления и
атрофии слизистой оболочки. Полученные
результаты свидетельствуют о том, что:
эрадикация Нр снижает воспалительные изменения:
через 4 недели после успешной эрадикации
уменьшается нейтрофильная инфильтрация слизистой
оболочки желудка, а через 1 год – мононуклеарная
инфильтрация. Наиболее ярким положительным
эффектом эрадикации явилось снижение частоты
рецидивов гастродуоденальных язв. Наблюдение в
течение 2-х лет за 1-ой группой. Показало, что
обострение заболевания наступило в среднем у
29,5+3,5% больных и во 2-ой группе 48,6+9,1% (р<0,05).
На стационарном этапе проведена сравнительная
оценка эффективности лечения больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
через 14 дней после начала лечения. Под
воздействием проводимого лечения у больных
основной группы быстрее улучшалось общее
самочувствие. Купирование болевого синдрома в
основной группе у 86,1+2,6% (р<0,001) выявлено
чаще, что по сравнению с группой контроля у
57,1+9,0% явилось достоверным. Купирование и
уменьшение диспептических проявлений в
сравниваемых группах: 88,9+5,6% и 68,2+8,4% (р<0,05)
соответственно явилось достоверным. При опросе
больных на улучшение настроения, нормализацию
сна указывали 83,7+2,8% обследованных лиц
основной группы и 56,6+8,9% больных контрольной
группы (р<0,01).
Проведена сравнительная характеристика
клинико-функциональной картины у двух групп
больных через 1 месяц после начала лечения.
Купирование болевого синдрома в основной группе
у 98,1+1,0%, по сравнению с контрольной группой
73,3+8,0% явилось достоверным (р<0,001). В
основной группе больных в большем проценте
случаев наблюдалось купирование диспептического
синдрома 91,5+2,1% против 86,6+6,2%. По данным
ФЭГДС у больных основной группы чаще
регистрировалась эпитализация язвенного дефекта
(96,3+1,4%) и отсутствие дуоденогастрального
рефлюкса. При опросе на улучшение настроения и
нормализацию сна указывали 91,7+2,1% больных
основной группы против 63,3+8,7% группы контроля
(р<0,001).
Выводы
Показанием для лечения больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки в
условиях дневного стационара поликлиники
являются: клинические проявления (болевой,
диспептический синдромы легкой и умеренной
степени); функциональные характеристики
(умеренно выраженные нарушения
моторно-эвакуаторной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки); морфологический
статус: глубина язвенного дефекта не более 0,5
см; диаметр язвенного дефекта до 1,0 см; слабая
и средняя степень обсемененности Нр; отсутствие
осложнений.
Противопоказанием для лечения в условиях
дневного стационара поликлиники являются:
выраженность болевого, диспептического
синдромов, значительные нарушения
моторно-эвакуаторной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки, глубина язвы более 0,5
см, диаметр язвы более 1,0 см, высокая степень
обсемененности Нр, а также наличие осложнений.
В качестве эффективных эрадикационных схем
лечения рекомендуются классическая
трехкомпонентная терапия первой линии (париет 20
мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в
день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
метронидазол 500мг 2 раза в день в течение 7
дней), а также терапия второй линии –
квадротерапия (париет 20мг 2 раза в день +
висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день +
метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин
500 мг 4 раза в день в течение 10 дней).
Применение разработанных показаний к лечению
больных язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в условиях дневного
стационара, позволит рационально, более широко
использовать дневной стационар поликлиники для
оказания специализированной гастроэнтерологической
помощи, как с целью профилактики, так и
восстановительного лечения.