Применение препарата Рабепразол в эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни

Асанина Людмила Михайловна
Врач гастроэнтеролог высшей категории
Консультативно-диагностический центр №1 г. Санкт-Петербург

Актуальность исследования

Язвенная болезнь, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии (Л.И. Аруин и соавт., 1998; Н.А. Майстренко и соавт., 2000). На сегодняшний день ею страдают 10-15% населения земного шара, а в России около 3 миллионов человек (Л.И. Аруин и соав., 1998; Е.С. Рысс и соавт.,1998; П.Я. Григорьев и соавт.,2001). Заболеваемость язвенной болезнью постоянно растет. Так, за последнее 10 лет, число пациентов с указанной патологией по России увеличилось на 8,3% (С.В. Петров и соавт., 2004). Ежегодно на диспансерном наблюдении находится более 1 миллиона больных язвенной болезнью, из них каждый второй проходит стационарное лечение. Язвенная болезнь является основной причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (А.Ю. Барановский,2006; G.O. Kenfe et al., 2001), а показатели летальности при этом осложнении составляют 10% (Т.Л. Лапина, 2001). По данным И.И. Гончарик (2002) язвенная болезнь занимает 1% среди причин смерти взрослого населения.

Несмотря на успехи фармакологии и пристальное внимание исследователей к вопросам патогенеза язвенной болезни в привычном свете соотношений факторов агрессии и защиты, у значительной части больных не удается достичь стойкой ремиссии или предупредить развитие осложнений (П.Я. Григорьев,2001; В.Т. Ивашкин,2006). Известно, что консервативная терапия требует длительных усилий, а осложнения отмечаются у 10 -20% пациентов (Л.И. Назаренко,2006).

Значительная распространенность среди трудоспособного населения, склонность к затяжному течению и рецидивированию, развитию тяжелых осложнений, приводящих к длительным срокам временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных обуславливает не только медицинскую, но и большую социальную значимость язвенной болезни (О.И. Карпов,2001; Г.И. Королев,2006).

Цель исследования: разработать показания к лечению, и профилактике обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара поликлиники с учетом клинико-функциональных, морфологических особенностей заболевания.

Материалы и методы исследования:

Работа основана на результатах комплексного обследования 166 больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым при обострении было проведено лечение в дневном стационаре поликлиники в период с 2005 – 2008 годы.

Программа исследования состояла из 2 этапов:

Первый этап - скрининговое исследование 493 больных, из которых были отобраны 166 лиц основной группы и 30 -контрольной группы в возрасте 20-55 лет. В основную группу вошли 62 больных с язвенным поражением желудка и 104 больных с язвенным поражением двенадцатиперстной кишки, контрольная группа-15 больных с ЯБЖ и 15 с ЯБДПК. С целью выявления основных факторов риска, углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики, нами была использована специально скрининг-анкета, включающая в себя следующие разделы: паспортная часть, скрининг факторов риска, клиническое обследование, а также раздел специализированных исследований.

На втором этапе было проведено общеклиническое, специальное лабораторно-инструментальное обследование исследуемых лиц с регистрацией полученных данных в соответствующих разделах карты.

При обследовании больных, помимо анамнестических и физикальных данных, использованы современные лабораторно-инструментальные методы исследования. У всех обследуемых проводилось ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы с помощью ультразвукового сканера фирмы «Медисон» в режиме реального времени.

Эндоскопическое исследование заключалось в проведении всем больным фиброэзофагогастродуоденоскопии. ФЭГДС проводилось под местным обезболиванием по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом «OLYMPUS» (Япония). Исследовались локализация, размеры, количество, тип (характер) язв, выраженность воспалительных изменений, состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.Градация размеров язвенного дефекта проводилась по классификацииА.Л. Гребенева и А.А. Шептулина (1995). Малыми считали язвы до 0,5см, небольшими или средними – от 0,6 до 1,9 см, большими – от 2,0 до 3,0 см, гигантскими – более 3,0см.

Во время эндоскопии осуществлялась биопсия желудка (биоптат c антрального отдела) и двенадцатиперстной кишки (биоптат с луковицы). Нами была использована бактериоскопия осадка порции желудочного сока, полученного натощак. Порцию желудочного сока центрифугировали при 3-4 тыс. оборотов в минуту, в течение 30-40 минут, из осадка готовили препарат путем распределения 0,01 мм на площади диаметром, высушивали и окрашивали по Романовскому-Гимзе с последующей бактериоскопией и подсчетом НР. Степень обсемененности хеликобактериями оценивалось по методу Л.И. Аруина (1998) в условных единицах:«0» - отсутствие бактерий, «+» - до 20 бактерий в поле зрения, «++» - до 60 бактерий в поле зрений, «+++» - более 60 бактерий. Культуральное исследование с посевом на питательную среду позволило нам не только выявить рост микроорганизмов, но и определить тяжесть колонизации слизистой оболочки: слабая степень – при исследовании биоптата обнаружено 50 колоний НР; умеренная – до 100 колоний НР; выраженная – свыше 100 колоний.

Исследование секреторной функции желудка проводилось с помощью внутрижелудочной рН – метрии с применением двухэлектродного зонда на аппарате производства НПП «Исток Система» (г. Фрязино) «Гастроскан-5».

Состояние внутрижелудочной среды в зависимости от уровня рН оценивалось как: выраженная гиперацидность (при рН 0,9-1,2); гиперацидность (при рН 1,3 – 1,5); нормацидность (при рН 1,6-2,2); умеренная гипоацидность (при рН 2,5-3,5); выраженная гипоацидность (при рН 3,6-6,0); анацидность (при рН более 6,5) (И.В. Маев и соавт., 2003).

Результаты исследования:

Для решения поставленных задач было обследовано 196 больных в возрасте 20-55 лет.

Изучение морфо-функциональных особенностей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предопределило проведение целого комплекса специальных инструментальных методов исследований. Соотношение язв желудка у женщин и мужчин в выборке составило 1:1,9. В обследованной группе больных ЯБДПК встречались в 2,1 раза достоверно чаще, чем у мужчин (63,4+4,4% и 36,5+6,5% соответственно, р<0,001). Проведен анализ возраста начала заболевания. Было установлено, что ЯБЖ чаще, чем ЯБДПК встречалось в возрастной категории 46-55 лет – 53,8+6,8% и 34,9+4,7% соответственно (р<0,05). ЯБЖ и ЯБДПК одинаково часто наблюдалось в возрасте 31-45 лет – 42,3+6,7% и 46,9+5,0% соответственно. Градация размеров язвенного дефекта у пациентов была следующей, язвы размером не превышающие при эндоскопическом исследовании 1-го см, обнаружены в 78,5% случаев (р<0,001). Средний размер язвы желудка составил 0,73+0,9см, язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке равнялся 0,66+0,03см. Таким образом, у обследованных больных выявлялся малый и средний размеры язвенного дефекта. Глубина язвы в 95,8% случаев не превышала 0,5см. При изучении биопсийных материалов, полученных со дна и краев язвы, гистологическая картина указывала на активность воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка: выраженная нейтрофильная инфильтрация в 86,2% случаях, лимфоцитарная инфильтрация в 78,6%, сосудистые изменения проявлялись явлением периваскулярного отека. Биопсийный материал язвы двенадцатиперстной кишки показал: выраженная лимфоцитарная инфильтрация – 82,7% случаев. Изменения сосудов в виде картины артериита с повреждением всех слоев стенки сосуда, сужением его просвета.

Среди обследованных больных носители Нр 78,6% и у 21,4% лиц отмечен отрицательный результат (р<0,001). Нр выявлен в основной группе при ЯБЖ у 77,6+5,4%, при ЯБДПК у 80,4+4,0% больных. Нр в контрольной группе обнаружен при ЯБЖ у 73,7+3,1%, при ЯБДПК у 77,3+2,9% больных.

Культуральное исследование с посевом на питательную среду позволило выявить не только рост микроорганизмов, но и определить степень колонизации слизистой оболочки. В основной группе у 41,3% больных выявлена средняя, у 27,1%- слабая, у 10,6%- выраженная степень колонизации Нр. В контрольной группе у 46,5% больных выявлена средняя, у 23,5%-слабая степень, у 5,5%-выраженная степень колонизации Нр.

Клиническая картина язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой переплетение субъективных симптомов, вызванных самим заболеванием и проявлениями эмоциональных расстройств. Нами использован тест-опросник, в котором содержались вопросы об основных симптомах заболевания, выраженности болевого синдрома с оценкой по визуально-аналоговой шкале (4 балла - очень сильная боль, 3 балла - сильная боль, 2 балла - умеренная боль, 1 балл - слабая боль, 0 баллов- отсутствие боли). Интенсивность болевого синдрома 61,5% и 48,9% больных 1 и 2 групп оценили как умеренную, 17,3% и 25,6% больных как слабую. Для больных исследуемых групп сильные боли явились не характерными, но среди лиц 1 группы (15,3%) по сравнению со 2 группой (11,2%) они наблюдались чаще. Основные клинические проявления у обследуемых, наблюдали в виде 3 основных синдромов: болевой, диспептический, астеновегетативный

Симптомы желудочной и кишечной диспепсии выявлялись практически у всех обследованных. Чаще встречались такие симптомы, как изжога – 61,5% и 57,1% больных 1 и 2 групп соответственно, при этом из них 43,2% и 22,2% пациентов появление изжоги связывали с нарушением в диете; на тошноту жаловались 20,6% и 22,6% обследуемых 1 и 2 групп соответственно, на рвоту 15,9% и 11,9% больных, сухость во рту беспокоила 9,6% и 11,2% больных горький вкус во рту по утрам и после еды – 34,6% и 9,1% больных 1 и 2 групп соответственно. Целенаправленный и детальный расспрос позволил нам выявить у пациентов признаки астенизации. Астеновегетативный синдром проявлялся в виде повышенной утомляемости у 21,8%и 26,4% больных, слабости и вялости у 39,9% и 31,4% больных 1и 2 групп, раздражительность наблюдалась у 43,3% и 42,8% обследуемых 1 и 2 групп соответственно. Увеличение частоты проявления астеновегетативного синдрома было четко связано с увеличением длительности заболевания. Выявление данных признаков позволили оптимизировать процесс лечения.

Эрадикационная терапия основывалась на рекомендациях Маастрихтского консенсуса-2. Наряду с классической трехкомпонентной терапией первой линии (париет 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500мг 2 раза в день в течение 7 дней), назначали терапию второй линии – квадротерапию (париет 20мг 2 раза в день + висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500мг 3 раза в день + тетрациклин 500мг 4 раза в день в течение 10 дней).

Повторное эндоскопическое исследование и контроль эрадикации (морфологическим методом) выполняли через 4 недели после завершения антихеликобактерной терапии. Через год после лечения комплекс исследований (ФЭГДС, морфологическое исследование гастробиоптатов) проводили еще раз. Эффективность применения эрадикационной исследовали в 2 группах. При обследовании 196 больных, эрадикация констатирована в 1-й и 2-й группах в 89,3% и 64,2% случаев соответственно (р<0,01). Эпитализация язвы отмечена в 96,8% и 83,2% случаев. Через год после успешной эрадикации в 1 группе наблюдались статистически значимое снижение активности воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка, т. е. уменьшение полиморфно-ядерной (на 42,6%), мононуклеарной (на 39,3%) инфильтрации и количества лимфоцитарных фолликулов (в 16,8 раза). Атрофия слизистой оболочки уменьшилась на 49,8%. В биоптатах из антрального отдела и тела желудка, полученных от больных 2-ой группы, позитивных морфологических изменений не выявлено. Сохранялись признаки воспаления и атрофии слизистой оболочки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что: эрадикация Нр снижает воспалительные изменения: через 4 недели после успешной эрадикации уменьшается нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка, а через 1 год – мононуклеарная инфильтрация. Наиболее ярким положительным эффектом эрадикации явилось снижение частоты рецидивов гастродуоденальных язв. Наблюдение в течение 2-х лет за 1-ой группой. Показало, что обострение заболевания наступило в среднем у 29,5+3,5% больных и во 2-ой группе 48,6+9,1% (р<0,05).

На стационарном этапе проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки через 14 дней после начала лечения. Под воздействием проводимого лечения у больных основной группы быстрее улучшалось общее самочувствие. Купирование болевого синдрома в основной группе у 86,1+2,6% (р <0,001) выявлено чаще, что по сравнению с группой контроля у 57,1+9,0% явилось достоверным. Купирование и уменьшение диспептических проявлений в сравниваемых группах: 88,9+5,6% и 68,2+8,4% (р<0,05) соответственно явилось достоверным. При опросе больных на улучшение настроения, нормализацию сна указывали 83,7+2,8% обследованных лиц основной группы и 56,6+8,9% больных контрольной группы (р<0,01).

Проведена сравнительная характеристика клинико-функциональной картины у двух групп больных через 1 месяц после начала лечения. Купирование болевого синдрома в основной группе у 98,1+1,0%, по сравнению с контрольной группой 73,3+8,0% явилось достоверным (р<0,001). В основной группе больных в большем проценте случаев наблюдалось купирование диспептического синдрома 91,5+2,1% против 86,6+6,2%. По данным ФЭГДС у больных основной группы чаще регистрировалась эпитализация язвенного дефекта (96,3+1,4%) и отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. При опросе на улучшение настроения и нормализацию сна указывали 91,7+2,1% больных основной группы против 63,3+8,7% группы контроля (р<0,001).

Выводы:

Показанием для лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки в условиях дневного стационара поликлиники являются: клинические проявления (болевой, диспептический синдромы легкой и умеренной степени); функциональные характеристики (умеренно выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки); морфологический статус: глубина язвенного дефекта не более 0,5см; диаметр язвенного дефекта до 1,0см; слабая и средняя степень обсемененности Нр; отсутствие осложнений.

Противопоказанием для лечения в условиях дневного стационара поликлиники являются: выраженность болевого, диспептического синдромов, значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, глубина язвы более 0,5см, диаметр язвы более 1,0см, высокая степень обсемененности Нр, а также наличие осложнений.

В качестве эффективных эрадикационных схем лечения рекомендуются классическая трехкомпонентная терапия первой линии (париет 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500мг 2 раза в день в течение 7 дней), а также терапия второй линии – квадротерапия (париет 20мг 2 раза в день + висмута субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500мг 3 раза в день + тетрациклин 500мг 4 раза в день в течение 10 дней).

Применение разработанных показаний к лечению больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях дневного стационара, позволит рационально, более широко использовать дневной стационар поликлиники для оказания специализированной гастроэнтерологической помощи, как с целью профилактики, так и восстановительного лечения.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru