А.А. Машарова, В.А. Ким.
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Современная медицинская литература не изобилует работами, посвященными проблемам гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц пожилого и старческого возраста. Было показано, что частота выявления данного заболевания с возрастом увеличивается, при этом отмечаются более тяжелые повреждения пищевода по сравнению с лицами молодого возраста. Некоторые исследования последних лет свидетельствуют о более высокой частоте гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) у пожилых и связывают это со значительным укорочением внутри-брюшного сегмента пищевода и снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Известно, что типичными симптомами ГЭРБ являются изжога, отрыжка кислым (регургитация), дисфагия, оддинофагия и боль в эпигастральной области. В то же время отмечается, что в пожилом возрасте хронический рефлюкс-эзофагит протекает с минимальными клиническими проявлениями или вообще бессимптомно, что в значительной степени затрудняет клиницистам диагностику. Ряд авторов объясняют отсутствие клинических проявлений у пожилых пациентов с ГЭРБ снижением чувствительности (восприимчивости к рефлюксу) по сравнению с молодыми. Но, пожалуй, правильнее было бы говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ у пожилых больных, а о том, что с увеличением возраста наблюдается значительно меньшая частота таких типичных симптомов, как изжога, регургитация. Результаты исследований, проведенных в ЦНИИ гастроэнтерологии, свидетельствуют, что у пожилых пациентов с ГЭРБ самыми частым симптомом заболевания является отрыжка (р<0,05) по сравнению с другими возрастными группами. В этом же исследовании отмечено, что у больных ГЭРБ пожилого возраста часто отмечаются тяжелые поражения слизистой оболочки (СО) пищевода, причем степень поражения обратно коррелирует с длительностью анамнеза, в то время как у молодых пациентов отмечается противоположная зависимость. В другом открытом несравнительном отечественном исследовании показано, что у больных ГЭРБ в равной степени отмечаются классические (в первую очередь изжога), внепищеводные симптомы и отсутствие каких-либо клинических проявлений. При этом авторами отмечено прогрессирующее из года в год увеличение частоты тяжелых эзофагитов. Аналогичные результаты получены R.Fass и соавт., когда у пациентов старших возрастных групп, страдающих ГЭРБ, имело место отсутствие ярких симптомов заболевания, несмотря на наблюдающуюся тенденцию к повышению степени тяжести повреждения СО пищевода и удлинение времени экспозиции кислоты в нем.

В подавляющем большинстве случаев типичная симптоматика позволяет заподозрить заболевание. Однако у части больных клиническая картина может быть не типичной, при этом выделяют так называемые внепищеводные (экстраэзофагеальные) ее проявления. Такой вариант течения ГЭРБ часто недооценивается врачами и может приводить к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению. Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ обычно выделяют:
 

1. бронхопульмональный синдром (неатопическую бронхиальную астму, хронический кашель, аспирационную пневмонию);
2. кардиальный синдром (некоронарогенные боли за грудиной, нарушения сердечного ритма);
3. оториноларингологический синдром (дисфония на фоне хронического фарингита или ларингита, ларингоспазм, хронический средний ОТИТ);
4. стоматологический синдром (рецидивирующий стоматит, периодонтит, эрозии эмали зубов, кариес).

В последние годы с появлением 24-часовой рН-метрии, позволяющей достоверно подтвердить или опровергнуть наличие кислого рефлюкса и его взаимосвязь с патологией дыхательной системы, ЛОР-органов, а также заболеваний полости рта, растет и количество работ, посвященных изучению этой взаимосвязи.

Результатами эпидемиологического исследования по распространенности изжоги в Москве установлено, что среди жителей Москвы, страдающих частой и ежедневной изжогой, жалобы на хронический кашель и приступы ночного кашля встречаются чаще, чем в общей популяции. Подобная тенденция прослеживается и среди больных бронхиальной астмой (БА), однако эти различия статистически недостоверны (см. таблицу).

* p<0,05

Однако довольно часто ГЭР может и не сопровождаться появлением типичных симптомов ГЭРБ, что свидетельствует о так называемом немом рефлюксе. По данным R. Irwin и соавт., бессимптомное течение ГЭРБ определяется у 24% больных БА, хотя при 24-часовой рН-метрии у них выявляется патологический ГЭР В связи с этим очевидно, что диагностика ГЭРБ с внепищеводными проявлениями бывает трудной, о чем свидетельствует клинический пример.

Вне всяких сомнений у пожилых больных имеет место более высокая встречаемость факторов риска развития ГЭРБ, которые предрасполагают "стареющий" пищевод к повреждению.

Причины ГЭР у пожилых, как правило, вторичны и являются следствием сопутствующих системных заболеваний и как следствие применения большого количества различных препаратов.

Можно выделить несколько групп лекарственных препаратов, способных негативно повлиять, как на моторику пищевода, так и непосредственно на слизистую оболочку.

1. Препараты, способствующие расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (НПС): теофиллины, антихолинергические препараты, агонисты b-адренорецепторов;
 

• блокаторы кальциевых каналов, антагонисты а-адренорецепторов, нитраты, трициклические антидепресанты (амитриптилин), диазепам, стероидные гормоны (прогестерон).

2. Препараты, обладающие прямым раздражающим/повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода:

• НПВС (аспирин, ибупрофен, напроксен);
• антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин).

Поэтому, приступая к лечению пожилого человека, необходимо помнить, что риск возникновения побочных эффектов (ПЭ) от принимаемых препаратов у пациентов пожилого возраста в 5-7 раз выше, чем у молодых. Пожилые в 2-3 раза чаще, чем молодые и пациенты среднего возраста, госпитализируются по поводу побочных действий препаратов. Наибольшее число смертельных исходов, связанных с ПЭ, приходится на возрастную группу 80-90 лет. При назначении трех и более препаратов вероятность развития ПЭ у пожилых возрастает в 10 раз и более.

Основные задачи лечения ГЭРБ у пожилых больных включают максимально быстрое купирование симптомов, заживление эрозий и/или язв пищевода, поддержание ремиссии и предупреждение рецидивов, лечение осложнений, если таковые развиваются. Традиционно для решения этих задач проводится комплексная терапия, включающая комбинацию из трех основных направлений: соблюдение диеты и рекомендаций по изменению стиля жизни, медикаментозное и хирургическое лечение. Пожалуй, рекомендации по изменению образа жизни малоэффективны у пожилых пациентов и для этой категории больных наиболее рациональным будет назначение современных ингибиторов протонной помпы с доказанной эффективностью и безопасностью. Этим критериям соответствует оптический левовращающий изомер омепразола-эзомепразол, фармакокинетика которого хорошо изучена у пожилых больных и не отличается от таковой в группе молодых добровольцев.

К достоинствам препарата для применения в пожилом и старческом возрасте можно отнести следующие его свойства:
 

• возможность применения суточной дозы однократно;
• возможность индивидуального подбора дозы (20 и 40 мг) в зависимости от формы и стадии заболевания;
• возможность применения таблетки в растворенном виде.

В настоящее время диагностика нетипичного течения ГЭРБ, в частности бронхопульмональных ее проявлений, остается непростой задачей для врача общей практики, поскольку проведение суточного мониторирования рН в желудке и пищеводе не является рутинным во многих стационарах. Поэтому применение омепразолового (эзомепразолового) теста может оказаться первым шагом к верификации диагноза и назначению адекватного лечения.

Больная Р., 70 лет, поступила в ЦНИИГ с жалобами на ежедневную изжогу, возникающую после еды и особенно ночью, приступы кашля и удушья преимущественно ночью, днем - умеренный непродуктивный кашель. Обострения сезонные - весна, осень. Больная наблюдается в районной поликлинике с диагнозом хронический обструктивный бронхит с середины 2001 г., затем был предварительно поставлен диагноз бронхиальной астмы (рис.1). В поликлинике получала лечение теофедрином, бромгексином, микстурой от кашля и алмагелем без заметного улучшения состоянии. Больная была направлена к пульмонологу для уточнения диагноза, но не выполнила данную рекомендацию, считая, что у нее действительно бронхиальная астма, как у матери. Поводом для обращения в ЦНИИГ послужило усиление выраженности изжоги, которая значительно снижала качество ее жизни.
 

 

Рис. 1. История заболевания больной Р.

Больной были назначены стандартные лабораторные и инструментальные методы обследования, включая эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и 24-часовую рН-метрию. При ЭГДС был выявлен терминальный эзофагит с наличием множественных эрозий до 0,2 мм в диаметре, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

При анализе результатов 24-часовой рН-метрии был установлен факт связи кислых рефлюксов с приступами кашля и удушья.

Накануне больной был рекомендован прием эзомепразола 20 мг в 6 утра. На рН-грамме зафиксировано начало действия препарата. На 5-й день терапии эзомепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки была выполнена повторная рН-метрия, на которой зафиксировано адекватное действие препарата с хорошим клиническим эффектом. Больная отметила полное устранение изжоги. Кроме того, произошло вначале урежение, а затем и устранение ночных приступов удушья и кашля (рис. 2). Кратность применения обусловлена клинической картиной: выраженными симптомами рефлюкса как в ночное, так и в дневное время.
 

Рис. 2. Суточная рН-грамма больной Р. до лечения и на 5-й день терапии эзомепразолом

При контрольной ЭГДС через 4 нед терапии эзомепразолом эрозии в пищеводе заэпителизировались. В настоящее время больная получает терапию эзомепразолом, считает себя здоровым человеком, изжога и приступы удушья не беспокоят. В данном случае мы имели дело с ГЭРБ у пожилой женщины с наличием как пищеводных (изжога), так и внепищеводных (бронхолегочных) симптомов. И только благодаря усилению изжоги (на фоне приема теофедрина в том числе) больная обратилась в специализированное учреждение, где ей был правильно поставлен диагноз и назначена адекватная терапия. Значительно труднее обстоит дело с пациентами, имеющими только внепищеводные проявления ГЭРБ, например хронический кашель, а также при наличии сопутствующей патологии и вредных привычек. Например, у некурящих пациентов с хроническим кашлем должны быть исключены его возможные причины: затекание слизи на заднюю стенку глотки, обусловленное синуситом (drip-syndrome), кашлевой вариант БА и ГЭРБ. Есть данные, что на долю этих трех факторов приходится до 90% случаев хронического кашля и что ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% случаев. Диагностическая стратегия таких больных включает прежде всего исключение курения, приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и рентгенологических признаков патологии системы дыхания. Далее после изучения жалоб и анамнеза следует провести осмотр ЛОР-органов, рентгенологическое исследование околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания, а при наличии обструктивных изменений последней повторное исследование на фоне (32-адреностимуляторов. Наконец, должны быть проведены ЭГДС и 24-часовая рН-метрия. Данный алгоритм позволяет установить точный диагноз практически у всех пациентов.

Больная С, 1935 г. рождения, находилась в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИГ Жалобы при поступлении на периодические боли в эпигастральной области, боли в правом подреберье, приступы непродуктивного кашля по ночам, прибавку массы тела на 20 кг за последние 4 года. История заболевания (рис.3).

Рис. 3. История заболевания больной С., 71 г.

В 2002 г. выявлен остеохондроз позвоночника, грыжа межпозвоночного диска Lv-Si. По поводу корешкового синдрома принимала большие дозы НПВП (диклофенак до 10 таблеток в сутки), после которых стала отмечать боли в эпигастральной области.

В 2002, 2003 гг. проведено оперативное лечение грыжи межпозвоночного диска Lv-Si, после которого корешковый синдром значительно уменьшился, НПВП принимала редко, боли в эпигастрии не беспокоили. В июне 2005 г. возникли приступы непродуктивного кашля по ночам (до 2-3 эпизодов за ночь), нарушающие сон. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. Самостоятельно принимала АЦЦ и бисептол без эффекта.

В марте 2006 г. после приема НПВП по поводу остеохондроза позвоночника появились боли в эпигастрии, тошнота, рвота, в связи с чем по месту жительства была выполнена ЭГДС. При обследовании выявлены эрозивный гастрит, ГПОД. В поликлинике была проведена эрадикационная терапия в объеме омепразол по 20 мг 2 раза, амоксициллин по 1000 мг 2 раза, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. При повторной ЭГДС 2 июня 2006 г. выявлены умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, ГПОД, хронический гастрит. Поступила для обследования и лечения в ЦНИИГ отделении проведено лабораторно-инструментальное обследование. УЗИ-заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

При ЭГДС: недостаточность кардии, неэрозивный рефлюкс-эзофагит (уреазный тест на Helicobacter руlогy-отрицательный).

На рентгенограмме грудной клетки - признаки эмфиземы легких (больная курит до 5 сигарет в день). Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки выявило недостаточность кардии, гипертонус ДПК.

Показатели спирометрии не выявили нарушений функционального состояния легких.

Параметры суточной рН-метрии соответствовали диагнозу ГЭРБ с высоким ГЭР обобщенным показателем De Meester на уровне нижней трети пищевода равен 92,96 (норма < 14,72), на уровне верхней трети пищевода показатель De Meester оказался равным 59,49. Результатами суточной рН-метрии установлена связь эпизодов "кислого" рефлюкса и эпизодов ночного кашля (рис. 4).

Рис. 4. Суточная рН-грамма больной С., 71 г.

Кроме того, больной были проведены психодиагностические тесты, с учетом ее больной и имеющихся данных эпидемиологического исследования распространенности изжоги в Москве, результатами которого установлено, что появление или усиление изжоги после стрессов отмечалось в 28,4% случаев, достоверно чаще у женщин, чем у мужчин, в 23,0 и 5,4% случаев соответственно (х2= 10,90, р = 0,0009).

Больной выполнены: тест Шмишека: признаков акцентуации личности не выявлено; опросник Спилбергера: личностная тревожность в норме, реактивная тревога повышена (72 балла); шкала Бека: признаков депрессии не выявлено.

Таким образом, у больной имело место повышение реактивной тревоги, которая была, безусловно, связана с пережитым стрессом. Все это могло оказать влияние на усиление хронического кашля как внепищеводного проявления ГЭРБ.

В результате полного клинико-инструментального обследования больной был подтвержден диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии неэрозивного проявлениями рефлюкс-эзофагита с внепищеводными проявлениями (хронический кашель).
 

Рис. 5. Стойкий контроль за кислотностью в пищеводе в течение суток (контрольная рН-метрия на 5 день терапии эзомепразолом)

В качестве антисекреторного препарата больной был назначен эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 4 нед. Выбор дозы обусловлен анамнезом - НПВП-гастропатией у пациентки из группы риска. Кратность введения обусловлена клинической симптоматикой и в первую очередь выраженным внепищеводным проявлением ГЭРБ - приступами ночного кашля. Уже к 5-му дню терапии больная отметила данного симптома (рис. 5).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru