Эффективность препарата «Пилобакт АМ» в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

О. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор, И. Зверков, доктор медицинских наук, профессор, Д. Володин, кандидат медицинских наук, О. Иванова, А. Шулешова, кандидат медицинских наук
УНМЦ УД Президента РФ, Москва

При язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (Нр), показано эрадикационное лечение [1, 2], причем все 3 международные рекомендации (Маастрихт-I, 1996; Маастрихт-II, 2000; Маастрихт-III, 2005) ставят его на 1-е место, существенно не меняя принципиального подхода. Детализировались лишь отдельные особенности. Так, продолжительность эрадикации, согласно I и II рекомендациям, составляла 7—14 дней [7], однако, так как дифференцированного подхода к выбору продолжительности лечения не предлагалось, повсеместно она ограничивалась 7 днями (создается впечатление, что при этом исходили из экономической выгоды). Помимо этого, предлагаемые дозы препаратов менялись в сторону повышения в связи в основном с развитием резистентности Нр к метронидазолу и кларитромицину, и, наконец, рекомендации Маастрихт-III предложили увеличить продолжительность лечения в среднем до 12 дней. Важным дополнением явилось предложение при лечении неосложненной язвы ограничиться только эрадикацией, с чем согласились и российские исследователи [6].

Подходы к определению продолжительности эрадикации изыскивались и ранее. Так, на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в 2002 г. в Таиланде, предлагалось использовать в качестве критерия продолжительности лечения степень обсемененности Нр и выраженность воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ). Отечественные исследователи также считают данный подход реальным, полагая, что продолжительность эрадикации должна быть адекватна активности воспаления, степени обсемененности Нр и возрасту больных [3-5].

Нами изучена эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации с применением препарата «Пилобакт AM» компании «Ранбакси» (Индия) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Нр (продолжительность лечения определялась степенью обсеменённости Нр СОЖ).

В исследование были включены 30 больных (13 мужчин и 17 женщин) ЯБДК, ассоциированной с Нр, в стадии обострения. Возраст пациентов составил от 18 до 65 лет (в среднем — 43,3+3,6 года), длительность заболевания в среднем 6,6+0,7 года. Типы течения ЯБДК были следующими: редко рецидивирующий — у 11 (37+9%) пациентов, умеренно рецидивирующий — у 10 (33+9%) и часто рецидивирующий — у 9 (30+9%).

Больным исходно и спустя 4-6 нед после окончания курса эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) со взятием 2 биоптатов из тела желудка (ТЖ) и 2 — из антрума желудка (АЖ). Из 2 биоптатов (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) после протравки готовили срезы для морфологического исследования с окраской по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности Нр СОЖ оценивалась по критериям, предложенным Л. Аруином и соавт. [6]; при этом выделяли: слабую степень обсемененности — 1 балл (+) — до 20 микробов в поле зрения; умеренную — 2 балла (++) — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную — 3 балла (+++) — 50 микробов и более в поле зрения.

В оставшихся 2 биоптатах (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) быстрым уреазным тестом (БУТ) оценивали активность уреазы: окрашивание раствора желтого цвета в малиновый цвет за период до 1 ч оценивалось как выраженная реакция (+++), от 1 до 3 ч — как умеренная (++) и от 3 до 24 ч — как слабая (+) [6]. Больные были рандомизированы на 3 группы в зависимости от степени обсемененности Нр (слабая, умеренная и выраженная) СОЖ. Больные 1-й группы (15 человек) с обсемененностью Нр в 1 балл (+) АЖ получали комбинированный препарат «Пилобакт AM» компании «Ранбакси» (Индия) (омепразол — 40 мг/сут, кларитромицин — 1000 мг/сут и амоксициллин — 2000 мг/сут) в течение 5 дней; больные 2-й группы (10 человек) со степенью обсемененности Нр в 2 балла (++) АЖ — Пилобакт AM (компоненты в указанных дозах) в течение 7 дней; больные 3-й группы (5 человек) со степенью обсемененности Нр в 3 балла (+++) АЖ — Пилобакт AM (компоненты в тех же дозах) в течение 10 дней. После курса эрадикационной терапии пациентов продолжали лечить ромесеком (омепразол) в дозе 40 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Эффективность лечения оценивали:

• по срокам рубцевания язвы — исходно ЭГДС; контроль ЭГДС через 3, 4-6 нед после прекращения лечения; определение желудочной секреции с помощью эндоскопической рН-метрии;
• по эффективности эрадикации Нр: Нр-инфекция изучалась исходно и через 4-6 нед после окончания эрадикации в биоптатах (по степени обсемененности СОЖ) 2 методами: морфологической окраской по Гимзе без дифференцировки и БУТ;
• клинически: по срокам купирования дневных и ночных болей в животе, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты и слюнотечения.

Результаты эрадикационной терапии представлены в табл. 1-3.

Исходно диаметр язв у больных колебался в пределах от 5,0 до 17,0 мм (в среднем 7,9±0,6 мм). Через 3 нед полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у всех 30 больных, средний срок рубцевания составил 17,6±1,1 дня.

Таблица 1. Динамика степени обсемененности Нр СОЖ (M±M)

Примечание. Здесь и в табл. 2: * - показатели, достоверно отличающиеся от исходных (р<0.05).
 

Как следует из табл. 1, согласно результатам БУТ и морфологическому исследованию при окраске по Гимзе исходно Нр в ТЖ определялся у 27 больных, в АЖ - у 30; по данным БУТ, в АЖ слабая реакция обнаружена у 15 больных, умеренная и выраженная у 10 и 5 соответственно. После курса эрадикационной терапии, по данным БУТ и окраски по Гимзе, эрадикация Нр была достигнута у 29 больных (в 97% случаев), Нр сохранился у 1 (3%) пациента. У этого больного отмечена степень обсеменённости Нр в 1 балл (+) и в 2 балла (++) ТЖ и АЖ соответственно, что совпадает с исходными данными и свидетельствует о резистентности Нр к использованным антибиотикам (исходно степень обсемененности Нр составляла в ТЖ и АЖ 2 балла (++).

После курса эрадикационной терапии у всех 15 пациентов 1-й группы достигнута эрадикация Нр.

Во 2-й группе эрадикация Нр имела место в 90±10% случаев (у 9 человек), а в 10+10% случаев (у 1 человека) сохранился Нр; при этом у данного пациента степень обсемененности Нр составила 1 балл (в ТЖ) и 2 балла (в АЖ) (исходно степень обсемененности ТЖ и АЖ Нр составляла 2 балла).

У пациентов 3-й группы достигнута эрадикация Нр в 100% случаев (у 5 человек).

Об эффективности терапии судили также по показателям эндоскопической рН-метрии (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии (M±m)

Как видно из табл. 2, исходно гиперацидность обнаруживалась у 14 человек, нормоацидность — у 15 человек и крайне редко гипоацидность — у 1 человека.

После курса эрадикации у пациентов преобладали гипоацидность и анацидность (у 19 человек) и относительно редко обнаруживалась нормоацидность (у 11). Аналогичная тенденция показателей кислотностной продукции сохранялась во всех группах (см. табл. 2).

Следует отметить, что у 1 больного из 2-й группы с неуспешной эрадикацией Нр по данным БУТ и морфологического исследования отмечены длительный язвенный анамнез (30 лет), часто рецидивирующий тип течения ЯБДК, медленное рубцевание язвенного дефекта (25 дней), длительное сохранение симптомов ЯБДК (9 дней) и отсутствие ответа кислотопродуцирующей функции желудка на лечение (нормоацидность исходно и после лечения).
 

Таблица 3. Динамика клинических симптомов (M±m)

Исходно фиксировали дневные и ночные боли в животе у 27 и 17 человек соответственно, изжогу — у 26, отрыжку — у 10, тошноту — у 5, рвоту и слюнотечение — у 1. Указанные симптомы исчезли в срок от 2 до 3 дней от начала терапии, реже — до 4 дней. Побочные реакции обнаружены у 9 человек: у 2 — послабление стула и у 3 — метеоризм и тошнота, у 4 — горечь во рту. Перечисленные симптомы были выражены слабо и не потребовали отмены препарата.

Исследование показало, что длительность лечения и выбор доз препаратов для эрадикации Нр должны зависеть от степени обсемененности Нр слизистой оболочки: чем выше степень обсемененности Нр и активность воспалительного процесса, тем при одной и той же дозе кларитромицина (1000 мг/сут) продолжительность курса эрадикационной терапии будет больше (при слабой степени обсемененности Нр — 5 дней, при умеренной — 7 дней, при выраженной — 10 дней).

Рубцевание дуоденальной язвы достигнуто у всех больных за 3 нед (в среднем по группам — за 17 дней); эрадикация была эффективной у 97% пациентов.

Переносимость препарата «Пилобакт AM» в целом хорошая. Побочные эффекты — горечь во рту, тошнота, метеоризм, послабление стула — встречались у больных, но были слабо выраженными и не потребовали изменения лечения. У 1 больной эрадикация Нр не достигнута; при этом сохранилась без изменений обсеменённость Нр слизистой оболочки, что свидетельствует о резистентности Нр в данном случае к использованным антибиотикам.

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

1. Комбинированная терапия препаратом «Пилобакт AM» ЯБДК, ассоциированной с Нр, эффективна в эрадикации Нр-инфекции у 97% больных.

2. Переносимость и безопасность комбинированного препарата «Пилобакт AM» в целом хорошая, побочные эффекты возникли менее чем в 1/3 случаев (горечь во рту, тошнота, метеоризм и послабление стула), были выражены слабо и не потребовали изменения дозы препаратов.

Литература

1. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение // Consilium medicinum. - 2002; 2: 4-10.

2. Лапина Т. Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки // Consilium medicinum. - 2002 (приложение): 20-22.

3. Минушкин О. Н., Аронова О. В., Шулешова А. Г. и соавт. Отдаленные результаты антихеликобактерной терапии Пилобактом больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы научной конференции, посвященные 25-летию работы ОБП. -М., 2001.-С. 21-25.

4. Минушкин О. Н., Аронова О. В. Современный взгляд на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. - 2002; 1: 52-54.

5. Минушкин О. Н., Володин Д. В., Зверков И. В. и соавт. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) // Терапевтический архив. - 2007; 2: 22-26.

6. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004; 5: 27-31.

7. Хомерики Н. М. Маастрихт-2 и Маастрихт-3: что нужно знать практическому врачу // Фарматека. - 2007; 6: 35-37.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru