Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинические и фармакоэкономические
аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
О.А. Саблин, И.А. Бакушкин
Стратегия лечения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) в настоящее время наиболее полно определена
в рекомендациях, разработанных на конференции в Генвале
(Бельгия), в которой приняли участие 35 ведущих
специалистов по проблеме ГЭРБ (J.Dent и соавт., 1999).
Главные положения данного документа базируются на позициях
медицины, основанной на доказательствах.
В настоящее время стратегическими целями лечения ГЭРБ
является предупреждение эрозивного повреждения слизистой
оболочки пищевода, развития осложнений и аденокарциномы
пищевода. Тактические цели терапии больных ГЭРБ
заключаются в уменьшении выраженности клинических
симптомов и улучшении качества жизни пациентов (P.Bytzer,
2003; E.Quigley, 2003).
Большинство исследователей признают, что для лечения ГЭРБ
целесообразно использовать ингибиторы протонной помпы как
наиболее эффективные антисекреторные агенты, по сравнению
с Н2-гистаминовыми блокаторами. Омепразол, по сравнению с
фамотидином, обеспечивает более быстрое заживление
эзофагита и уменьшение субъективных признаков заболевания
(S.Kawano и соавт., 2002). Омепразол в дозе 20–40 мг/сут
или пантопразол в дозе 30–60 мг/сут полностью устраняют
симптомы рефлюксной болезни за 1–2 нед более чем у 80%
пациентов. Полное излечение эрозивно-язвенного эзофагита
происходит в течение 8 нед (А.А.Шептулин, 2000;
G.Bommelaer и соавт., 2002).
В то же время при назначении больших доз Н2-гистаминовых
блокаторов симптоматическое улучшение наступает лишь в
32–82% случаев (R. Fass, G. Winters, 2001), а частота
эпителизации эрозий пищевода не превышает 60% (И.В. Маев,
Н.Н. Балашова, 2003). Повышение клинического эффекта
лечения от повышения дозы Н2-гистаминовых рецепторов не
обнаружено (J. Dent и соавт., 1999).
С другой стороны, реальная клиническая практика и
проведенный нами анализ результатов терапии 1533 больных
ГЭРБ показывают, что Н2-гистаминовые блокаторы широко
используются для лечения пациентов с эрозивной ГЭРБ. С
этой целью в 2002–2004 гг. в Санкт-Петербурге их применяли
у 36% указанных больных. При этом среди блокаторов
Н2-гистаминовых рецепторов наиболее часто назначался
фамотидин (86% случаев) и значительно реже – ранитидин или
циметидин (13 и 1% соответственно). Ретроспективный анализ
историй лечения больных показал, что данные препараты для
лечения ГЭРБ в 63% случаев были рекомендованы врачами, в
26% случаев использовались самостоятельно или по совету
сторонних лиц, а в 12% случаев провизорами и фармацевтами
аптек. При этом интересно, что одним из главных
побудительных мотивов к применению Н2-гистаминовых
блокаторов была их дешевизна (О.А. Саблин, 2004).
Таким образом, несмотря на очевидные клинические
преимущества ингибиторов протонной помпы, по сравнению с
Н2-гистаминовыми блокаторами, при лечении ГЭРБ более трети
больных применяют последние, уповая на их определенные
фармакоэкономические преимущества.
Учитывая актуальность данной проблемы для Северо-Западного
региона России, нами проведено исследование с целью
сравнения клинической эффективности, определения
фармакоэкономических особенностей лечения больных как
эрозивной, так и неэрозивной ГЭРБ ингибитором протонной
помпы омепразолом (ультопом, фирмы КRKA, Словения) и
блокатором Н2-гистаминовых рецепторов фамотидином (гастросидином,
фирмы Эджзаджибаши, Турция).
Материалы и методы
Обследовано 78 больных ГЭРБ, среди которых в
зависимости от характера проводимого лечения было выделено
4 группы, рандомизированные по полу и возрасту. Метод
организации выборки носил характер стратифицированного
отбора с формированием простой случайной выборки
установленного объема. Использовались следующие варианты
лечения ГЭРБ (рис. 1):
• при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) назначался ультоп
по 20 мг в сутки (n=19) или фамотидин по 40 мг в сутки (n=19);
• при эрозивной форме ГЭРБ (ЭРБ) – ультоп по 40 мг в
сутки (n=20) или гастросидин по 80 мг в сутки (n=20).
Лечение проводилось в течение 4 нед. В случае его
неэффективности (сохранение клинической симптоматики или
эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита) пациентам
еще на 4 нед назначался ультоп (40 мг/сут) вне зависимости
от варианта предшествующей терапии. Выраженность
эндоскопических проявлений заболевания представлена в
табл. 1. С неэрозивной формой заболевания было 48,7%
больных. Пациенты с ЭРБ имели эзофагиты легкой степени – А
и В, по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.).
Статистическая обработка не выявила в сравниваемых группах
значимых различий по выраженности эндоскопических
признаков рефлюкс-эзофагита. Средний возраст больных
составил 34,4±5,3 года.
Всем обследованным до лечения, на 2 и 4-й, а также при
необходимости на 8-й неделе лечения проводилось
традиционное для больных ГЭРБ общеклиническое и
лабораторно-инструментальное обследование, включающее
эзофагогастродуоденоскопию и пищеводное суточное
рН-мониторирование, с использованием аппарата
"Гастроскан-24" (г. Фрязино, Московская обл.).
Обследование включало также оценку влияния различных схем
лечения на показатели качества жизни пациентов и расчет
ряда фармакоэкономических параметров. При этом их анализ
проводился отдельно для пациентов с неэрозивной и
эрозивной формой заболевания. Основным критерием
эффективности терапии для больных с НЭРБ было стойкое (в
течение 3 дней) исчезновение изжоги, в то время как для
пациентов с ЭРБ – эпителизация эрозий в дистальном отделе
пищевода. Стоимость препаратов в розничной аптечной сети
на момент проведения исследования составляла: ультопа (20
мг N14) – 91 руб., гастросидина (40 мг N10) – 60 руб.
Результаты и их обсуждение
Большинство больных предъявляли жалобы на изжогу,
отрыжку кислым и воздухом. Боль за грудиной "некардиального
генеза" испытывали лишь 10% больных ЭРБ и 5,3% больных
НЭРБ.
Анализ результатов лечения больных НЭРБ позволил
обнаружить различия в клинической эффективности различных
вариантов терапии. В целом антисекреторное лечение
характеризовалось наибольшей эффективностью у больных ГЭРБ,
принимающих ультоп. При НЭРБ сроки регрессии изжоги у
больных, получавших ультоп, были достоверно меньшими (р<0,05),
чем у больных, принимающих фамотидин (рис. 2). Аналогичная
тенденция была характерна и для остальных жалоб пациентов:
отрыжки кислым, воздухом и загрудинной боли. Через 4 нед
лечения изжога сохранялась у 1 больного, принимавшего
ультоп, и у 3, принимавших фамотидин. Последующее лечение
ультопом способствовало исчезновению изжоги через 4 нед
лечения у всех больных.
Рис. 1. Дизайн исследования
Таблица 1. Тяжесть рефлюкс-эзофагита
у обследованных больных ГЭРБ, получающих различные
варианты фармакотерапии
Тяжесть ГЭРБ |
Ультоп |
Гастросидин |
абс. |
% |
абс. |
% |
НЭРБ |
рефлюкс-эзофагит степени А |
19 |
48,7 |
19 |
48,7 |
11 |
28,2 |
12 |
30,8 |
ЭРБ |
рефлюкс-эзофагит
степени В |
9 |
23,1 |
8 |
20,5 |
Всего... |
39 |
100,0 |
39 |
100,0 |
Рис. 2. Сравнительная характеристика
клинической эффективности (регрессия изжоги) различных
вариантов фармакотерапии больных НЭРБ
Рис. 3. Эффективность лечения
рефлюкс-эзофагита различными вариантами фармакотерапии у
больных ЭРБ
Рис. 4. Средний процент суточного
времени с внутрипищеводным рН<4,0 у обследованных больных
ГЭРБ на фоне различных вариантов фармакотерапии
Рис. 5. Прирост интегрального
показателя качества жизни на фоне лечения ультопом или
фамотидином у больных с ЭРБ (А) и НЭРБ (Б)
Таблица 2. Затраты на различные
варианты антисекреторного лечение больных НЭРБ и ЭРБ
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
ультоп
(20 мг/сут) |
гастросидин (40 мг/сут) |
ультоп
(40 мг/сут) |
гастросидин (80 мг/сут) |
4 нед (на 1 пациента
руб.) |
182 |
168 |
364 |
336 |
Количество пациентов |
19 |
19 |
20 |
20 |
4 нед лечения |
|
|
|
|
Всего (руб.) |
3 458 |
3 192 |
7 280 |
6 720 |
Дополнительное лечение
(+4 нед) |
Ультоп
(40 мг/сут) |
|
|
|
На 1 пациента (руб.) |
364 |
364 |
364 |
364 |
Количество пациентов |
1 |
3 |
5 |
12 |
Дополнительное лечение |
Всего (руб.)... |
364 |
1 092 |
1 820 |
4 368 |
Итого (руб.)... |
3 822 |
4 284 |
9 100 |
11 088 |
Табл. 3. Клиническая эффективность
различных вариантов лечения ГЭРБ
|
Ультоп |
Гастросидин |
р |
НЭРБ |
Сроки регрессии изжоги
(дни) |
9,2±3,6 |
23,9±8,9 |
<0,05 |
Клиническая
эффективность (баллы) |
5,6 |
4,5 |
|
ЭРБ |
Сроки эпителизации
эрозий (дни) |
21,2±7,4 |
41,3±11,1 |
<0,05 |
Клиническая
эффективность (баллы) |
4,8 |
2,6 |
|
Таблица 4. Сost – effectiveness
лечебных систем с ультопом и фамотидином
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
У |
Г |
У |
Г |
Общие затраты (руб.) |
3 822 |
4 284 |
9 100 |
11 088 |
Индекс клинической
эффективности (баллы) |
5,6 |
4,5 |
4,8 |
2,6 |
Затратная эффективность
(руб./балл) |
682,5 |
952,0 |
1895,8 |
4264,6 |
Соотношение затратной
эффективности ЛСф к ЛСу |
1,4 |
2,25 |
Таблица 5. Cost – utility лечебных
систем с ультопом и гастросидином
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
У |
Ф |
У |
Ф |
Общие затраты (руб.) |
3 822 |
4 284 |
9100 |
11 088 |
Индекс клинической
эффективности (баллы) |
5,6 |
4,5 |
4,8 |
2,6 |
Приращение качества
жизни (баллы) |
3,6 |
3,5 |
4,5 |
3,2 |
Интегральный показатель
эффективности лечения |
5 |
4,2 |
4,71 |
2,78 |
Полезность затрат |
764,4 |
1020,0 |
1932,1 |
3988,5 |
Соотношение полезности
затрат ЛCф к Лсу |
1,33 |
2,06 |
Анализ сроков эпителизации эрозий в дистальном отделе
пищевода у больных ЭРБ также обнаружил преимущества
ультопа (рис. 3). Обращало внимание то, что на 4-й неделе
лечения исчезновение эрозий было достигнуто у 75% больных,
получавших ультоп, и лишь у 40% принимавших гастросидин.
Сохранение эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода
потребовало дополнительного приема ультопа в течение 4 нед
у 5 больных, принимавших ранее ультоп, и у 12 больных
после приема фамотидина. При этом у последних повышение
интенсивности лечения ("Step-up"-терапия) не привело к
исчезновению эрозий в пищеводе на 8-й неделе лечения, они
сохранялись у 20% больных. В то же время у больных,
принимавших ультоп, на 8-й неделе лечения отмечалась
полная регрессия эндоскопических проявлений
рефлюкс-эзофагита.
Полученные результаты вполне соответствовали более
эффективному сдвигу внутрипищеводного pH в сторону
основных значений при назначении омепразола (рис. 4).
Анализ внутрипищеводного рН у обследованных больных ГЭРБ
на 4-й неделе лечения выявил, что минимальный процент
времени с внутрипищеводным рН<4,0 определялся у пациентов,
получавших омепразол (5,3±0,7%), а максимальный у лиц,
получавших фамотидин (6,7±0,5%). На 8-й неделе лечения у
пациентов, получавших ультоп, отмечались нормальные
значения внутрипищеводного рН, в то время как на фоне
терапии гастросидином средний процент суточного времени с
внутрипищеводным рН<4,0 был несколько выше нормальных
значений (5,3±1,0%).
Все полученные данные в свою очередь оказались
закономерным образом связанными с более значимым
повышением качества жизни у больных, получавших омепразол,
по сравнению с пациентами, получавшими фамотидин (рис. 5).
Прирост интегрального показателя качества жизни на фоне
лечения омепразолом был достоверным (р<0,05) у пациентов с
ЭРБ и в среднем составлял 11 ед., в то время как на фоне
приема фамотидина – 7 ед.
Не менее существенные различия были выявлены при
сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности
двух вариантов лечения. Прямое сопоставление затрат на
8-недельное лечение ГЭРБ показало, что стоимость курсового
лечения, включающего фамотидин, была на 10,1% более
затратной в случае неэрозивной формы заболевания и на 18%
– при наличии рефлюкс-эзофагита (с учетом последующей "Step-up"-терапии),
по сравнению с курсовой терапией омепразолом.
Однако значительно больший научно-практический интерес
представлял анализ стоимостной эффективности и полезности
затрат при использовании двух вариантов лечения. При
анализе стоимостной эффективности (cost – effectiveness
analysis) сравнивались затраты, необходимые для достижения
единицы клинического эффекта, при этом в расчет
принимались расходы лечебных систем с ультопом (ЛСу) и с
фамотидином (ЛСф). Рассчитывался индекс клинической
эффективности, который в случае НЭРБ учитывал сроки
регрессии изжоги, а при ЭРБ – эндоскопических проявлений
рефлюкс-эзофагита (табл. 3).
Результаты анализа стоимостной эффективности вариантов
терапии ГЭРБ с ультопом (У) или с гастросидином (Г)
представлены в табл. 4.
При анализе данных, представленных в табл. 4, обращало
внимание значительное повышение затрат при использовании
гастросидина, по сравнению с терапией ультопом. Так, при
терапии НЭРБ ультопом для достижения одинаковой
клинической эффективности требовалось в 1,4 раза меньше
материальных затрат, по сравнению с инициальной терапией
гастросидином. В случае эрозивной формы заболевания
затратная эффективность ультопа была еще меньшей и
составляла 2,25 по отношению к варианту лечения
гастросидином.
При анализе полезности затрат (cost – utility analysis)
оценивалось на сколько стоимость затрат соотносится с
улучшением состояния здоровья больного в целом, т.е. какую
пользу в виде благоприятного влияния на состояние здоровья
приносит данный вариант лечения. Поскольку интегральной
характеристикой здоровья пациентов является качество их
жизни, то в расчет наряду с регрессией клинических и
эндоскопических проявлений заболевания принимался прирост
качества жизни в ходе лечения. Интегральный показатель
эффективности, комплексно учитывающий динамику клинических
проявлений и качества жизни, рассчитывался по формуле
(А.П. Градов, В.Б. Гриневич, 2000).
где ei; i=2 – показатель эффективности с
баллом от 1 до 7;
Кi; i=2 – коэффициент значимости (К1+ К2 =1).
Формула для определения интегрального показателя
эффективности лечения выглядела следующим образом:
Е = Клиническая эффективность (баллы) ґ 0,7 + КЖ ґ 0,3,
где КЖ – прирост качества жизни обследованных больных
(баллы).
В табл. 5 представлены данные полезности затрат ЛСу и ЛСф.
Данные, приведенные в табл. 5, позволяют заключить, что
при НЭРБ полезность затрат на курсовое лечение заболевания
ультопом в 1,33 раза превышает таковую при терапии
гастросидином. В то же время использование ультопа для
лечения эрозивной формы заболевания способствует улучшению
состояния здоровья больных при значительно меньших (более
чем в 2 раза) общих затратах.
Полученные результаты еще раз подтверждают, что ингибиторы
протонной помпы, в частности ультоп, обладают достоверно
большей клинической и фармакоэкономической эффективностью
при лечении эрозивной ГЭРБ по отношению к блокаторам
Н2-гистаминовых рецепторов, даже по сравнению с наиболее
эффективными из них – препаратами III поколения. Это
проявляется большими сроками регрессии изжоги и
рефлюкс-эзофагита, а также высокой затратной
эффективностью, что существенно ограничивает применение
блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для курсового
лечения ГЭРБ. Место последних в терапии ГЭРБ, по-видимому,
может быть определено как симптоматическая терапия
некоторых вариантов неэрозивной формы заболевания.
Выводы
1. Ультоп обладает более высокой клинической
эффективностью, проявляющейся меньшими сроками регрессии
клинических и эндоскопических проявлений заболевания, при
лечении как эрозивной, так и неэрозивной
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по сравнению с
фамотидином.
2. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ультоп обладает менее затратной эффективностью и
обеспечивает больший уровень полезности затрат, по
сравнению с фамотидином.
3. Применение ультопа для лечения эрозивной формы
заболевания обеспечивает улучшение качества жизни больных
при значительно меньших общих затратах (в 1,33 раза при
неэрозивной и в 2,06 раза при эрозивной форме
заболевания), по сравнению с гастросидином.
Литература
1. Градов А.П., Гриневич В.Б. Концептуальные
основы определения медико-экономической эффективности
лечебных процессов. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3: 5–9.
2. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспер. и клин.
гастроэнтерология. 2003; 1:5–11.
3. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее
внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение
двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного
тракта: Дис. …д-ра мед. наук. СПб. 2004; 341с.
4. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Consilium medicum. 2000; 2(7):32–7.
5. Bommelaer G., Caekaert A., Barthelemy P. Prognostic
factors for response to treatment and recurrence of
uncomplicated symptomatic gastroesophageal reflux in
ambulatory care medicine. Presse Med. 2002; 21(31):1402–6.
6. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment
success in symptomatic gastroesophageal reflux disease
patients. Am J Gastroenterol 2003; 98(3):31–9.
7. Dent J., Brun J., Fendrick et al. on behalf of the
Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of
reflux disease management – the Genval Workshop Report.
Gut.1999; 44(Suppl.2): S1–S16.
8. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003;
98(Suppl.3): S2–S7.
9. Kawano S., Murata H., Tsuji S. et al. Randomized
comparative study of omeprazole and famotidine in reflux
esophagitis. J. Gastroenterol. Hepatol.2002; 17(9)955–9.
10. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic
outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease.
Am J. Gastroenterol 2003; 98(3):S24–30.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Клинические и фармакоэкономические
аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
О.А. Саблин, И.А. Бакушкин
Стратегия лечения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) в настоящее время наиболее полно определена
в рекомендациях, разработанных на конференции в Генвале
(Бельгия), в которой приняли участие 35 ведущих
специалистов по проблеме ГЭРБ (J.Dent и соавт., 1999).
Главные положения данного документа базируются на позициях
медицины, основанной на доказательствах.
В настоящее время стратегическими целями лечения ГЭРБ
является предупреждение эрозивного повреждения слизистой
оболочки пищевода, развития осложнений и аденокарциномы
пищевода. Тактические цели терапии больных ГЭРБ
заключаются в уменьшении выраженности клинических
симптомов и улучшении качества жизни пациентов (P.Bytzer,
2003; E.Quigley, 2003).
Большинство исследователей признают, что для лечения ГЭРБ
целесообразно использовать ингибиторы протонной помпы как
наиболее эффективные антисекреторные агенты, по сравнению
с Н2-гистаминовыми блокаторами. Омепразол, по сравнению с
фамотидином, обеспечивает более быстрое заживление
эзофагита и уменьшение субъективных признаков заболевания
(S.Kawano и соавт., 2002). Омепразол в дозе 20–40 мг/сут
или пантопразол в дозе 30–60 мг/сут полностью устраняют
симптомы рефлюксной болезни за 1–2 нед более чем у 80%
пациентов. Полное излечение эрозивно-язвенного эзофагита
происходит в течение 8 нед (А.А.Шептулин, 2000;
G.Bommelaer и соавт., 2002).
В то же время при назначении больших доз Н2-гистаминовых
блокаторов симптоматическое улучшение наступает лишь в
32–82% случаев (R. Fass, G. Winters, 2001), а частота
эпителизации эрозий пищевода не превышает 60% (И.В. Маев,
Н.Н. Балашова, 2003). Повышение клинического эффекта
лечения от повышения дозы Н2-гистаминовых рецепторов не
обнаружено (J. Dent и соавт., 1999).
С другой стороны, реальная клиническая практика и
проведенный нами анализ результатов терапии 1533 больных
ГЭРБ показывают, что Н2-гистаминовые блокаторы широко
используются для лечения пациентов с эрозивной ГЭРБ. С
этой целью в 2002–2004 гг. в Санкт-Петербурге их применяли
у 36% указанных больных. При этом среди блокаторов
Н2-гистаминовых рецепторов наиболее часто назначался
фамотидин (86% случаев) и значительно реже – ранитидин или
циметидин (13 и 1% соответственно). Ретроспективный анализ
историй лечения больных показал, что данные препараты для
лечения ГЭРБ в 63% случаев были рекомендованы врачами, в
26% случаев использовались самостоятельно или по совету
сторонних лиц, а в 12% случаев провизорами и фармацевтами
аптек. При этом интересно, что одним из главных
побудительных мотивов к применению Н2-гистаминовых
блокаторов была их дешевизна (О.А. Саблин, 2004).
Таким образом, несмотря на очевидные клинические
преимущества ингибиторов протонной помпы, по сравнению с
Н2-гистаминовыми блокаторами, при лечении ГЭРБ более трети
больных применяют последние, уповая на их определенные
фармакоэкономические преимущества.
Учитывая актуальность данной проблемы для Северо-Западного
региона России, нами проведено исследование с целью
сравнения клинической эффективности, определения
фармакоэкономических особенностей лечения больных как
эрозивной, так и неэрозивной ГЭРБ ингибитором протонной
помпы омепразолом (ультопом, фирмы КRKA, Словения) и
блокатором Н2-гистаминовых рецепторов фамотидином (гастросидином,
фирмы Эджзаджибаши, Турция).
Материалы и методы
Обследовано 78 больных ГЭРБ, среди которых в
зависимости от характера проводимого лечения было выделено
4 группы, рандомизированные по полу и возрасту. Метод
организации выборки носил характер стратифицированного
отбора с формированием простой случайной выборки
установленного объема. Использовались следующие варианты
лечения ГЭРБ (рис. 1):
• при неэрозивной форме ГЭРБ (НЭРБ) назначался ультоп
по 20 мг в сутки (n=19) или фамотидин по 40 мг в сутки (n=19);
• при эрозивной форме ГЭРБ (ЭРБ) – ультоп по 40 мг в
сутки (n=20) или гастросидин по 80 мг в сутки (n=20).
Лечение проводилось в течение 4 нед. В случае его
неэффективности (сохранение клинической симптоматики или
эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагита) пациентам
еще на 4 нед назначался ультоп (40 мг/сут) вне зависимости
от варианта предшествующей терапии. Выраженность
эндоскопических проявлений заболевания представлена в
табл. 1. С неэрозивной формой заболевания было 48,7%
больных. Пациенты с ЭРБ имели эзофагиты легкой степени – А
и В, по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.).
Статистическая обработка не выявила в сравниваемых группах
значимых различий по выраженности эндоскопических
признаков рефлюкс-эзофагита. Средний возраст больных
составил 34,4±5,3 года.
Всем обследованным до лечения, на 2 и 4-й, а также при
необходимости на 8-й неделе лечения проводилось
традиционное для больных ГЭРБ общеклиническое и
лабораторно-инструментальное обследование, включающее
эзофагогастродуоденоскопию и пищеводное суточное
рН-мониторирование, с использованием аппарата
"Гастроскан-24" (г. Фрязино, Московская обл.).
Обследование включало также оценку влияния различных схем
лечения на показатели качества жизни пациентов и расчет
ряда фармакоэкономических параметров. При этом их анализ
проводился отдельно для пациентов с неэрозивной и
эрозивной формой заболевания. Основным критерием
эффективности терапии для больных с НЭРБ было стойкое (в
течение 3 дней) исчезновение изжоги, в то время как для
пациентов с ЭРБ – эпителизация эрозий в дистальном отделе
пищевода. Стоимость препаратов в розничной аптечной сети
на момент проведения исследования составляла: ультопа (20
мг N14) – 91 руб., гастросидина (40 мг N10) – 60 руб.
Результаты и их обсуждение
Большинство больных предъявляли жалобы на изжогу,
отрыжку кислым и воздухом. Боль за грудиной "некардиального
генеза" испытывали лишь 10% больных ЭРБ и 5,3% больных
НЭРБ.
Анализ результатов лечения больных НЭРБ позволил
обнаружить различия в клинической эффективности различных
вариантов терапии. В целом антисекреторное лечение
характеризовалось наибольшей эффективностью у больных ГЭРБ,
принимающих ультоп. При НЭРБ сроки регрессии изжоги у
больных, получавших ультоп, были достоверно меньшими (р<0,05),
чем у больных, принимающих фамотидин (рис. 2). Аналогичная
тенденция была характерна и для остальных жалоб пациентов:
отрыжки кислым, воздухом и загрудинной боли. Через 4 нед
лечения изжога сохранялась у 1 больного, принимавшего
ультоп, и у 3, принимавших фамотидин. Последующее лечение
ультопом способствовало исчезновению изжоги через 4 нед
лечения у всех больных.
Рис. 1. Дизайн исследования
Таблица 1. Тяжесть рефлюкс-эзофагита
у обследованных больных ГЭРБ, получающих различные
варианты фармакотерапии
Тяжесть ГЭРБ |
Ультоп |
Гастросидин |
абс. |
% |
абс. |
% |
НЭРБ |
рефлюкс-эзофагит степени А |
19 |
48,7 |
19 |
48,7 |
11 |
28,2 |
12 |
30,8 |
ЭРБ |
рефлюкс-эзофагит
степени В |
9 |
23,1 |
8 |
20,5 |
Всего... |
39 |
100,0 |
39 |
100,0 |
Рис. 2. Сравнительная характеристика
клинической эффективности (регрессия изжоги) различных
вариантов фармакотерапии больных НЭРБ
Рис. 3. Эффективность лечения
рефлюкс-эзофагита различными вариантами фармакотерапии у
больных ЭРБ
Рис. 4. Средний процент суточного
времени с внутрипищеводным рН<4,0 у обследованных больных
ГЭРБ на фоне различных вариантов фармакотерапии
Рис. 5. Прирост интегрального
показателя качества жизни на фоне лечения ультопом или
фамотидином у больных с ЭРБ (А) и НЭРБ (Б)
Таблица 2. Затраты на различные
варианты антисекреторного лечение больных НЭРБ и ЭРБ
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
ультоп
(20 мг/сут) |
гастросидин (40 мг/сут) |
ультоп
(40 мг/сут) |
гастросидин (80 мг/сут) |
4 нед (на 1 пациента
руб.) |
182 |
168 |
364 |
336 |
Количество пациентов |
19 |
19 |
20 |
20 |
4 нед лечения |
|
|
|
|
Всего (руб.) |
3 458 |
3 192 |
7 280 |
6 720 |
Дополнительное лечение
(+4 нед) |
Ультоп
(40 мг/сут) |
|
|
|
На 1 пациента (руб.) |
364 |
364 |
364 |
364 |
Количество пациентов |
1 |
3 |
5 |
12 |
Дополнительное лечение |
Всего (руб.)... |
364 |
1 092 |
1 820 |
4 368 |
Итого (руб.)... |
3 822 |
4 284 |
9 100 |
11 088 |
Табл. 3. Клиническая эффективность
различных вариантов лечения ГЭРБ
|
Ультоп |
Гастросидин |
р |
НЭРБ |
Сроки регрессии изжоги
(дни) |
9,2±3,6 |
23,9±8,9 |
<0,05 |
Клиническая
эффективность (баллы) |
5,6 |
4,5 |
|
ЭРБ |
Сроки эпителизации
эрозий (дни) |
21,2±7,4 |
41,3±11,1 |
<0,05 |
Клиническая
эффективность (баллы) |
4,8 |
2,6 |
|
Таблица 4. Сost – effectiveness
лечебных систем с ультопом и фамотидином
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
У |
Г |
У |
Г |
Общие затраты (руб.) |
3 822 |
4 284 |
9 100 |
11 088 |
Индекс клинической
эффективности (баллы) |
5,6 |
4,5 |
4,8 |
2,6 |
Затратная эффективность
(руб./балл) |
682,5 |
952,0 |
1895,8 |
4264,6 |
Соотношение затратной
эффективности ЛСф к ЛСу |
1,4 |
2,25 |
Таблица 5. Cost – utility лечебных
систем с ультопом и гастросидином
Показатель |
НЭРБ |
ЭРБ |
У |
Ф |
У |
Ф |
Общие затраты (руб.) |
3 822 |
4 284 |
9100 |
11 088 |
Индекс клинической
эффективности (баллы) |
5,6 |
4,5 |
4,8 |
2,6 |
Приращение качества
жизни (баллы) |
3,6 |
3,5 |
4,5 |
3,2 |
Интегральный показатель
эффективности лечения |
5 |
4,2 |
4,71 |
2,78 |
Полезность затрат |
764,4 |
1020,0 |
1932,1 |
3988,5 |
Соотношение полезности
затрат ЛCф к Лсу |
1,33 |
2,06 |
Анализ сроков эпителизации эрозий в дистальном отделе
пищевода у больных ЭРБ также обнаружил преимущества
ультопа (рис. 3). Обращало внимание то, что на 4-й неделе
лечения исчезновение эрозий было достигнуто у 75% больных,
получавших ультоп, и лишь у 40% принимавших гастросидин.
Сохранение эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода
потребовало дополнительного приема ультопа в течение 4 нед
у 5 больных, принимавших ранее ультоп, и у 12 больных
после приема фамотидина. При этом у последних повышение
интенсивности лечения ("Step-up"-терапия) не привело к
исчезновению эрозий в пищеводе на 8-й неделе лечения, они
сохранялись у 20% больных. В то же время у больных,
принимавших ультоп, на 8-й неделе лечения отмечалась
полная регрессия эндоскопических проявлений
рефлюкс-эзофагита.
Полученные результаты вполне соответствовали более
эффективному сдвигу внутрипищеводного pH в сторону
основных значений при назначении омепразола (рис. 4).
Анализ внутрипищеводного рН у обследованных больных ГЭРБ
на 4-й неделе лечения выявил, что минимальный процент
времени с внутрипищеводным рН<4,0 определялся у пациентов,
получавших омепразол (5,3±0,7%), а максимальный у лиц,
получавших фамотидин (6,7±0,5%). На 8-й неделе лечения у
пациентов, получавших ультоп, отмечались нормальные
значения внутрипищеводного рН, в то время как на фоне
терапии гастросидином средний процент суточного времени с
внутрипищеводным рН<4,0 был несколько выше нормальных
значений (5,3±1,0%).
Все полученные данные в свою очередь оказались
закономерным образом связанными с более значимым
повышением качества жизни у больных, получавших омепразол,
по сравнению с пациентами, получавшими фамотидин (рис. 5).
Прирост интегрального показателя качества жизни на фоне
лечения омепразолом был достоверным (р<0,05) у пациентов с
ЭРБ и в среднем составлял 11 ед., в то время как на фоне
приема фамотидина – 7 ед.
Не менее существенные различия были выявлены при
сравнительной оценке фармакоэкономической эффективности
двух вариантов лечения. Прямое сопоставление затрат на
8-недельное лечение ГЭРБ показало, что стоимость курсового
лечения, включающего фамотидин, была на 10,1% более
затратной в случае неэрозивной формы заболевания и на 18%
– при наличии рефлюкс-эзофагита (с учетом последующей "Step-up"-терапии),
по сравнению с курсовой терапией омепразолом.
Однако значительно больший научно-практический интерес
представлял анализ стоимостной эффективности и полезности
затрат при использовании двух вариантов лечения. При
анализе стоимостной эффективности (cost – effectiveness
analysis) сравнивались затраты, необходимые для достижения
единицы клинического эффекта, при этом в расчет
принимались расходы лечебных систем с ультопом (ЛСу) и с
фамотидином (ЛСф). Рассчитывался индекс клинической
эффективности, который в случае НЭРБ учитывал сроки
регрессии изжоги, а при ЭРБ – эндоскопических проявлений
рефлюкс-эзофагита (табл. 3).
Результаты анализа стоимостной эффективности вариантов
терапии ГЭРБ с ультопом (У) или с гастросидином (Г)
представлены в табл. 4.
При анализе данных, представленных в табл. 4, обращало
внимание значительное повышение затрат при использовании
гастросидина, по сравнению с терапией ультопом. Так, при
терапии НЭРБ ультопом для достижения одинаковой
клинической эффективности требовалось в 1,4 раза меньше
материальных затрат, по сравнению с инициальной терапией
гастросидином. В случае эрозивной формы заболевания
затратная эффективность ультопа была еще меньшей и
составляла 2,25 по отношению к варианту лечения
гастросидином.
При анализе полезности затрат (cost – utility analysis)
оценивалось на сколько стоимость затрат соотносится с
улучшением состояния здоровья больного в целом, т.е. какую
пользу в виде благоприятного влияния на состояние здоровья
приносит данный вариант лечения. Поскольку интегральной
характеристикой здоровья пациентов является качество их
жизни, то в расчет наряду с регрессией клинических и
эндоскопических проявлений заболевания принимался прирост
качества жизни в ходе лечения. Интегральный показатель
эффективности, комплексно учитывающий динамику клинических
проявлений и качества жизни, рассчитывался по формуле
(А.П. Градов, В.Б. Гриневич, 2000).
где ei; i=2 – показатель эффективности с
баллом от 1 до 7;
Кi; i=2 – коэффициент значимости (К1+ К2 =1).
Формула для определения интегрального показателя
эффективности лечения выглядела следующим образом:
Е = Клиническая эффективность (баллы) ґ 0,7 + КЖ ґ 0,3,
где КЖ – прирост качества жизни обследованных больных
(баллы).
В табл. 5 представлены данные полезности затрат ЛСу и ЛСф.
Данные, приведенные в табл. 5, позволяют заключить, что
при НЭРБ полезность затрат на курсовое лечение заболевания
ультопом в 1,33 раза превышает таковую при терапии
гастросидином. В то же время использование ультопа для
лечения эрозивной формы заболевания способствует улучшению
состояния здоровья больных при значительно меньших (более
чем в 2 раза) общих затратах.
Полученные результаты еще раз подтверждают, что ингибиторы
протонной помпы, в частности ультоп, обладают достоверно
большей клинической и фармакоэкономической эффективностью
при лечении эрозивной ГЭРБ по отношению к блокаторам
Н2-гистаминовых рецепторов, даже по сравнению с наиболее
эффективными из них – препаратами III поколения. Это
проявляется большими сроками регрессии изжоги и
рефлюкс-эзофагита, а также высокой затратной
эффективностью, что существенно ограничивает применение
блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для курсового
лечения ГЭРБ. Место последних в терапии ГЭРБ, по-видимому,
может быть определено как симптоматическая терапия
некоторых вариантов неэрозивной формы заболевания.
Выводы
1. Ультоп обладает более высокой клинической
эффективностью, проявляющейся меньшими сроками регрессии
клинических и эндоскопических проявлений заболевания, при
лечении как эрозивной, так и неэрозивной
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по сравнению с
фамотидином.
2. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ультоп обладает менее затратной эффективностью и
обеспечивает больший уровень полезности затрат, по
сравнению с фамотидином.
3. Применение ультопа для лечения эрозивной формы
заболевания обеспечивает улучшение качества жизни больных
при значительно меньших общих затратах (в 1,33 раза при
неэрозивной и в 2,06 раза при эрозивной форме
заболевания), по сравнению с гастросидином.
Литература
1. Градов А.П., Гриневич В.Б. Концептуальные
основы определения медико-экономической эффективности
лечебных процессов. Гедеон Рихтер в СНГ. 2000; 3: 5–9.
2. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспер. и клин.
гастроэнтерология. 2003; 1:5–11.
3. Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее
внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение
двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного
тракта: Дис. …д-ра мед. наук. СПб. 2004; 341с.
4. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Consilium medicum. 2000; 2(7):32–7.
5. Bommelaer G., Caekaert A., Barthelemy P. Prognostic
factors for response to treatment and recurrence of
uncomplicated symptomatic gastroesophageal reflux in
ambulatory care medicine. Presse Med. 2002; 21(31):1402–6.
6. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment
success in symptomatic gastroesophageal reflux disease
patients. Am J Gastroenterol 2003; 98(3):31–9.
7. Dent J., Brun J., Fendrick et al. on behalf of the
Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of
reflux disease management – the Genval Workshop Report.
Gut.1999; 44(Suppl.2): S1–S16.
8. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003;
98(Suppl.3): S2–S7.
9. Kawano S., Murata H., Tsuji S. et al. Randomized
comparative study of omeprazole and famotidine in reflux
esophagitis. J. Gastroenterol. Hepatol.2002; 17(9)955–9.
10. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic
outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease.
Am J. Gastroenterol 2003; 98(3):S24–30.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru