Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинические и фармакоэкономические
аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни
М.А. Ливзан, А.В. Кононов
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -
безусловный лидер среди кислотозависимых заболеваний
[12,13]. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе населения
выявляются более чем у трети взрослых, а эндоскопические
признаки - у 10% лиц, прошедших это исследование
[11,13,16,23]. На конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале [5] были выделены основные формы
ГЭРБ: неэрозивная (НЭРБ, эндоскопически негативная) и
эрозивная (эндоскопически позитивная, собственно ГЭРБ), а
также пищевод Барретта. Выявление
эндоскопически-позитивной (эрозивной) формы заболевания
требует от клинициста раннего выявления и профилактики
осложнений заболевания (кровотечения, образования язв и
стриктур) [3], с назначением пациенту адекватной терапии,
обеспечивающей быструю эпителизацию дефектов слизистой
оболочки [4]. Вне зависимости от формы заболевания целями
лечения больных ГЭРБ являются: максимально быстрое
купирование клинических симптомов, заживление эрозий и
язв, предотвращение рецидивов и осложнений и повышение
качества жизни пациента [16]. Достичь этих целей сегодня
возможно назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП),
которые признаны наиболее эффективными препаратами в
лечении ГЭРБ и должны назначаться при всех ее стадиях
[1,5,7,9,11,16]. Сегодня фармацевтический рынок предлагает
несколько препаратов этой группы (омепразол, эзомепразол,
лансопразол, пантопразол, рабепразол), одинаковых по
механизму своего действия (блокада протонного насоса), но,
тем не менее, различных в быстроте, глубине действия и
продолжительности кислотной супрессии, что обусловлено
разной молекулярной структурой и особенностями
фармакокинетики и фармакодинамики [4,6,8,12,14,22]. По
этой причине сравнение фармакологической и клинической
эффективности ИПП является корректным на основе
исследования эффекта эквивалентных доз, т.е. в формате
сравнения "миллиграмм на миллиграмм" [14].
С позиций медицины, основанной на доказательствах,
наиболее эффективным и безопасным ИПП в терапии всех форм
ГЭРБ является рабепразол (париет) [20,22], что позволяет
сегодня говорить о препарате как о "золотом стандарте"
лечения заболевания. Однако практика показывает, что врачи
нередко заменяют париет препаратами-копиями омепразола,
что существенно снижает эффективность терапии.
Цель исследования - оценить эффективность антисекреторной
терапии препаратами Париет и Омез больных эрозивной формой
ГЭРБ в открытом проспективном рандомизированном
контролируемом исследовании.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью, исследование было
выполнено в дизайне открытого когортного проспективного
рандомизированного. При оценке эндоскопистом состояния
слизистой оболочки пищевода был применен метод
"ослепления". По протоколу исследования проводились опрос,
осмотр на 1, 2, 3, 4, 7, 14 дни и далее каждые 2 недели;
проведение ЭФГДС первичное - до начала терапии,
контрольное - через 2 недели от начала терапии, при
сохранении эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода
- каждые 2 недели до их эпителизации.
Прием препаратов начинался со второго дня наблюдения.
Пациенты основной группы принимали париет по 20 мг 1 р. в
сут., а больные контрольной группы - Омез 20 мг 1 раз в
сутки до эпителизации эрозий с последующим переходом на
поддерживающую терапию. На фоне основной терапии
допускался прием антацидов "по требованию".
Рис. 2. Динамика приема антацидов на
фоне терапии ИПП (прием препаратов - со второго дня
наблюдения)
Оценка степени тяжести эзофагита проводилась
на основании Лос-Анджелесской классификации 1994 года.
Сводные данные по наступлению эндоскопической ремиссии
представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика эндоскопических
изменений слизистой оболочки под влиянием антисекреторной
терапии
Степень
тяжести эзофагита (Лос-Анджелесская классификация,
1994) |
А |
В |
С |
Группа
сравнения |
Основ-
ная группа |
Контроль-
ная группа |
Основ-
ная группа |
Контроль-
ная группа |
Основная группа |
Контроль-
ная группа |
До лечения больных |
3 |
4 |
5 |
4 |
2 |
2 |
Через 2 недели, больных
с наличием эрозий |
0 |
2 |
0 |
2 |
1 |
2 |
Через 4 недели, больных
с наличием эрозий |
0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
2 |
Через 6 недель, больных
с наличием эрозий |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
2 |
Через 8 недель, больных
с наличием эрозий |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
2 |
Для эпителизации эрозий необходимо выполнение правила
Белла (эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если
удается поддержать уровень внутрипищеводного рН выше 4 в
течение суток не менее 16-22 ч) [1]. Назначение
рабепразола позволяет не только в короткие сроки добиться
глубокой кислотной супрессии с достижением оптимального
уровня рН уже в первый день терапии, но и поддерживать
этот уровень при максимальной безопасности терапии
[2,4,20]. Сопоставимые показатели к 4-му дню терапии
возможны лишь при двойной дозе оригинального омепразола и
ни в одном из случаев назначения препаратов-копий
омепразола [19]. Стойкий и прогнозируемый эффект
рабепразола связан с его преимущественно неферментным
путем метаболизма с образованием тиоэфиров, в то время как
меньшая часть препарата метаболизируется посредством
системы цитохрома Р 450, что минимизирует вероятность
межиндивидуальной вариабельности и обеспечивает отсутствие
лекарственного взаимодействия с препаратами других
фармакологических групп [8].
Полученные нами данные свидетельствуют не только о более
высокой клинической эффективности купирования симптомов
ГЭРБ терапией париетом, но и демонстрируют более быструю
эпителизацию дефектов слизистой оболочки в сравнении с
терапией омезом. В целом, эпителизация эрозий уже через 2
недели терапии была достигнута у 9 из 10 больных основной
группы (табл. 2).
Таблица 2. Результаты ЭФГДС через 2
недели терапии
Группа |
Эрозивных дефектов нет |
Сохранение эрозий |
Всего |
больных |
% |
больных |
% |
больных |
Основная группа |
9 |
90 |
1 |
10 |
10 |
Группа сравнения |
4 |
40 |
6 |
60 |
10 |
Всего |
13 |
65 |
7 |
35 |
20 |
Согласно требованиям к представлению результатов
исследований, посвященных лечению, утвержденных
редакторами журналов Evidence-Based Medicine и АСР Club
[21], нами были рассчитаны показатели ПОП (повышение
относительной пользы), ПАП (повышение абсолютной пользы)
эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки
пищевода, а также ЧБНЛ (NNT) - число больных, которых
необходимо лечить.
ПОП = (ЧИЛ - ЧИК)/ЧИК = (0,9 - 0,4)/0,4=1,25
ПАП = (ЧИЛ - ЧИК) = 0,9 - 0,4 = 0,5
ЧБНЛ = 1/ПАП = 2
Таким образом, чтобы добиться сходных результатов,
полученных при лечении париетом (эпителизации эрозий у
определенного числа больных ГЭРБ), необходимо пролечить в
2 раза больше больных омезом.
Сопоставимые результаты были получены и в других
исследованиях, в том числе и мультицентровых и
плацебо-контролируемых [2,4,12,20,23]. Заслуживает
внимания отечественный опыт [17,25]: в многоцентровом
открытом исследовании оценивалась эффективность париета в
дозе 20 мг в день однократно при лечении 60 больных
эррзивно-язвенной ГЭРБ в течение 8 недель. Группа включала
28,3% больных с исходно высокими степенями эзофагита (III-IV
ст. по Savary-Miller) и выраженной клиничексой
симптоматикой. К исходу 8 недели дефекты слизистой были
эпителизированы у 84% больных [17].
Развитие клинической эпидемиологии привело к формированию
новой стратегии принятия клинических решений - решений,
основанных на доказательствах. В условиях ограниченного
бюджета отечественного здравоохранения стратегия
медикаментозной терапии базируется на соотношении "затраты-эффективность",
т.е. в первую очередь должны быть рекомендованы к
применению препараты с наиболее благоприятным соотношением
затрат на лечение и результатов [15]. Нередко мотивация
врачей к назначению препаратов с низкой стоимостью
оборачивается резким снижением эффективности терапии,
возможным развитием осложнений заболевания, что не только
снижает качество жизни пациентов, но и сопровождается
неоправданными экономическими потерями.
Проанализируем собственные данные через призму
фармакоэкономического анализа "затраты - эффективность"
(табл. 3).
Таблица 3. Вид затрат, 2 недели
терапии
Вид затрат |
Назначение затрат |
Цена,
руб. |
Прямые затраты |
Омез* 20 мг, 30 капс/упак.
Париет*, 20 мг, 14 табл.
Эндоскопическое исследование
(по калькуляции Диагностического центра) |
176,6
1000
400 - 2 исследования |
Непрямые затраты |
Выплаты по больничному
листу
(14 дней нетрудоспособности)
Недополучение общественного продукта** |
1000
2205 |
Примечание: * - средняя стоимость препарата
рассчитывалась исходя из стоимости препарата в аптеках
города, http://www.infomsk.ru
** - по данным Госкомстата России, http://www.gks.ru
Соотношение затраты - эффективность нами
рассчитывались по формуле:
СЕА = DC + 1С / Ef ,
где: * СЕА - соотношение затраты - эффективность
(показывает затраты, приходящиеся на единицу
эффективности); * DC - прямые затраты; * 1С - непрямые
затраты; * Ef - эффективность лечения (в выбранных
единицах).
основная группа
СЕА = ((1000 + 400) + (1000 + 2205))/0,9 = 5117 руб.
контрольная группа
СЕА = ((176,6 + 400) + (1000 + 2205))/0,4 = 9454 руб.
Следовательно, применение более дорогостоящего, но и более
эффективного препарата (Париет) в итоге оказывается
экономически более выгодным и позволяет сократить
стоимость терапии на 85% по сравнению с
препаратами-копиями омепразола.
Заключение
Таким образом, антисекреторная терапия ГЭРБ париетом
является более эффективной по сравнению с
препаратом-копией омепразола как по полноте и скорости
купирования симптомов заболевания, так и по скорости
эпителизации дефектов слизистой оболочки пищевода, а также
является более экономичной с позиций фармакоэкономического
анализа "затраты-эффективность". Эти факторы позволяют
согласиться с тем, что рабепразол (париет) является
"золотым стандартом" лечения ГЭРБ с позиций медицины,
основанной на доказательствах.
Применение препаратов, наиболее оптимальных с точки зрения
клинико-экономического анализа, позволит нам повысить
эффективность и качество лечения, избежать не только
значимых нежелательных лекарственных реакций, но и
неоправданных общественных затрат, как это уже делается во
многих странах.
Литература
1. Bell N.J.V., Burget D, Howden C.W. et al.
Appropriate acid suppression for the management of
gastro-oesophageal reflux disease. // Digestion. 1992. №
51 (Suppl. 1). P. 59 - 67.
2. Camacho F. Perdomo C. Jokubaitis L. et al. Rabeprazole
provides better heartburn relief compared to omeprazole in
the first 3 and 7 days of treatment // Am. J.
Gastroenterol. 2000. № 95. P. 2434 - 2435 (abstract 82).
3. Carteret E. Pasqual J.C. Renard P. Zeitoun P. Frequency
and prognosis of erosive reflux esophagitis [abstract] //
Gastroenterology. 1988 № 96 P. A61.
4. Chiba N. Proton pump inhibitors in acute healing and
maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic
overview // Can. J. Gastroenterol. 1997. № 11 (Suppl В
(2)). P. 66B - 73B.
5. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based
appraisal of reflux disease management: the Genval
Workshop Report // Gut. 1999. № 44 (Suppl. 2). P. SI -
S16.
6. Fennerty M. B. Use of antisecretory agents as a trial
of therapy // Gut. 2002. J* 50 (Suppl. 4). P. 63 - 66.
7. Jones M.P. Acid suppression in gastro-oesophageal
reflux disease: Why? How? How much and when? // Postgrad.
Med. J. 2002. 78. № 465 - 468.
8. Ishizaki Т., Horai Y. Review article: cytochrome P450
and the metabolism of proton pump inhibitors - emphasis on
rabepra-zole // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. Vol. 13.
P. 27-36.
9. Kahrilas PJ. GERD pathophysiology: the importance of
acid control. // Rev. Gastroenterol. Мех. 2003. № 68.
Suppl. P. 19.
10. McDougall N. I., Johnston ВТ, Kee F. Collins ISA et al.
Natural history of reflux esophagitis: a 10 year follow up
of its effect on patient symptomatology and quality of
life // Gut. 1996. № 38. P. 481 - 6.
11. Modlin I. Kidd M. GERD 2003: issues from the past and
a consensus for the future // Drugs Today (Bare). 2004.
40. Suppl. A. P. 3 - 8.
12. Pantoflickova D. Dorta G. lornod P. et al.
Antisecretory activity of proton pump inhibitors. // Gut.
2000. № 47 (Suppl. III). P. 54 (abstract 64).
13. Sonnenberg A. Epidemiology and natural history of the
reflux disease / In: Blum AL, Siewert J. R. eds.
Refluxtherapie - Berlin: Springer Verlag, 1981. № 85 -
106.
14. Yacyshyn В., Thompson A. The clinical importance of
proton pump inhibitor pharmacokinetics // Digestion. 2002.
Vol. 66. P. 67 - 78.
15. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др.
Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический
анализ). - М.: "Ньюдиамед", 2000. - 80 с.
16. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни. Пособие для врачей, руководителей органов
управления здравоохранением и лечебно-профилактических
учреждений / Под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина).
Москва. 2003. 29 с.
17. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю.
Эффективность нового ингибитора протонной помпы Париета
при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //
Росс. журн. гастроэнтерол. гепатологии и колопроктол.
2000. № 5. С. 47 - 49.
18. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса
при длительном применении // Клиническая фармакология и
терапия. 2004. № 1. С. 26 - 32.
19. Курилович С.А. Решетников О.В., Шлыкова Л.Г. Некоторые
итоги и перспективы изучения Helicobacter pylori-инфекции
в Западной Сибири // Педиатрия. 2002. № 2. С. 65 - 72.
20. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиций медицины,
основанной на доказательствах // Росс. журн. гастроэнтерол.,
гепатол. и колопроктол. 2004. № 1. С. 9 - 19.
21. Новая форма представления результатов исследований,
посвященных лечению // Международный журнал медицинской
практики. 1998 . № 1. С. 7 - 8.
22. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора
протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний
// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.
2004. № 3. С. 32 - 41.
23. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних
отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией акад.
РАМН В.Т. Ивашкина. М.: "МЕДпресс-информ", 2002. - 128 с.
24. Старостин Б.Л. Оценка эффективности ингибиторов
протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и
колопроктол., 2003. № 4. С. 21 - 28.
25. Трухманов А.С., Кардашева С.С., Ивашкин В.Т. Опыт
применения париета в лечении и профилактике рецидивов
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Росс. журн.
гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.. 2002. № 3.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru