Фармакоэкономические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.А. Ливзан, А.В. Кононов, И.К. Предвечная

В статье приведены данные о методах фармакоэкономического анализа составляющих стоимости заболевания. Рассмотрена возможность минимизации затрат применением теста с ингибитором протонной помпы (рабепразол) для своевременной постановки диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С позиций фармакоэкономического анализа обоснована необходимость своевременной диагностики и рациональной терапии больных. На примере собственного опыта антисекреторной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью продемонстрирован выбор оптимального ингибитора протонной помпы путем расчета показателя "соотношение затраты-эффективность".

Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибитор протонной помпы.  

Сегодня фармакоэкономический анализ становится неотьемлемой частью всего процесса курации пациента от установления диагноза до реализации лечебных мероприятий. Он призван обеспечить рациональное использование финансовых ресурсов для достижения максимальной эффективности и безопасности терапии в сочетании с качеством оказания медицинской помощи [1].

В диагностических и лечебных мероприятиях, оптимальных с позиций фармакоэкономического анализа, заинтересованы и пациенты, и врачи, налогоплательщики и страховые компании, на чьи плечи ложится финансирование лечебно-диагностического процесса, и, конечно же, общество в целом, что обусловливает динамичное развитие этого направления медицины.

В настоящее время разработано и активно используется более 10 видов фармакоэкономического анализа. Базовыми и наиболее широко применяемыми являются [1]:

- анализ общей стоимости заболевания, целью которого является оценка всех видов, связанных с ним затрат;

- анализ "затраты - эффективность" для выявления и учета соотношения суммарных расходов и эффективности лечения;

- анализ минимизации затрат для установления более экономичной технологии при идентичной эффективности и безопасности терапии;

- анализ "затраты-полезность (утилитарность)" для оценки результатов вмешательства в единицах "полезности" с точки зрения пациента, например, посредством интегрального показателя QALY - сохраненные годы качественной жизни;

- анализ "затраты - выгода" для оценки прибыли, получаемой в результате альтернативных схем лечения.

Каждый врач, назначая пациенту те или иные лабораторно-инструментальные исследования, а затем медикаментозную терапию, вовлекается в экономический процесс, определяющий стоимость заболевания.

Однако на практике врачи нередко подменяют стоимость болезни стоимостью медикаментозной терапии. Между тем стоимость лекарственных препаратов - лишь одна из многих составляющих прямых медицинских затрат (табл. 1), к которым относится также стоимость визитов к врачам, лабораторных тестов, использования медицинского оборудования и госпитализации. Важно учитывать и немедицинские прямые затраты - оплату сервисных услуг в медицинском учреждении, услуг социальных служб на дому и затраты на транспортировку немедицинским транспортом. Помимо прямых, стоимость заболевания включает в себя и непрямые затраты, связанные со снижением заработка, потерей трудоспособности, преждевременной смертью, недополучением общественного продукта вследствие снижения либо утраты трудоспособности пациента, а также те, которые обусловлены бременем социальных выплат, в том числе по больничным листам.

Таблица 1. Затраты, связанные с заболеванием

 Нельзя игнорировать и нематериальные затраты. Имеется в виду снижение качества жизни, степень которого у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) сопоставима с качеством жизни больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и язвенной болезнью [17]. Снижение качества жизни больного ГЭРБ проявляется падением трудоспособности, ограничением физической активности, ухудшением эмоциоонального фона, вызванным симптомами заболевания, возможностью их рецидива, необходимостью соблюдения рекомендаций по изменению характера питания и образа жизни. При этом степень снижения качества жизни не коррелирует с наличием и выраженностью эзофагита, т. е. уровень качества жизни пациента с неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ) не выше, чем у больного собственно ГЭРБ. Конечно, трудно выразить рассматриваемый показатель в денежном эквиваленте, но именно снижение качества жизни пациента, связанное с заболеванием, является поводом для обращения за медицинской помощью, а его нормализация может и должна служить одним из показателей эффективности медикаментозной терапии. Как же обеспечить рациональное использование средств для достижения максимального клинического эффекта? В первую очередь соблюдением золотого стандарта, разработанного с позиций медицины, основанной на доказательствах: постановка правильного и своевременного диагноза с последующим назначением эффективных средств в адекватных дозах.

Проведенными эпидемиологическими исследованиями установлена высокая распространенность в различных регионах России типичных, классических, проявлений ГЭРБ, прежде всего изжоги и кислотной регургитации. Так, по данным Российской гастроэнтерологической ассоциации [2], изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,3% женщин Новосибирска (причем 10,3 и 15,1% из них соответственно часто или постоянно), 46% жителей Санкт-Петербурга, 46% жителей Красноярска, 37% - Республики Тыва. К сожалению, широкое распространение названных симптомов не означает их безобидности, поскольку это высокодостоверные диагностические критерии ГЭРБ [2], а частая изжога (1 раз в неделю и чаще) - независимый фактор риска аденокарциномы пищевода и при длительности заболевания 20 лет и более в 44 раза повышает риск развития рака [8]. Между тем, согласно эпидемиологическим данным, до 35% лиц, испытывающих изжогу, не обращаются за медицинской помощью и самостоятельно принимают антацидные средства. При тщательном опросе таких лиц выясняется наличие и других симптомов ГЭРБ - кислотозависимого кашля, одинофагии, осиплости голоса (более 15%) и дисфагии, а при обследовании у половины обнаруживаются эндоскопические признаки эзофагита и примерно в 5% случаев диагностируется пищевод Барретта.

В экономическом аспекте наличие изжоги у работающего пациента означает сокращение продолжительности его рабочего времени и уменьшение производительности труда, зависимых от выраженности симптома и его проявлений в ночное время. Так, работник с частой изжогой отсутствует на работе до 7 ч ежемесячно, а его производительность снижается до 33% [7]. Установлено, что отсутствие на работе в связи с визитами к врачу, обследованием, нетрудоспособностью, а также сокращение рабочего времени и снижение трудоспособности в связи с заболеванием оборачиваются общественными потерями в размере 237 американских долларов ежеквартально в расчете на 1 больного ГЭРБ [7].

Отдельного внимания заслуживает развитие при ГЭРБ пищевода Барретта - метаплазии многослойного неороговевающего эпителия в эпителий кишечного типа, до 30 раз повышающего риск возникновения аденокарциномы. В случае развития у больного ГЭРБ указанной патологии для обеспечения качественно прожитых 5 лет требуется вложений в объеме не менее 98 тыс. американских долларов на 1 пациента [10]. Поэтому, беэусловно, рентабельным является проведение скрининга (эндоскопическое и биопсийное исследование 1 раз в 5 лет больных ГЭРБ в возрасте старше 50 лет), позволяющего своевременно диагностировать развитие метаплазии [9].

Однако проблема своевременной диагностики ГЭРБ гораздо шире, чем только адекватная оценка ее классических эзофагеальных проявлений. Нередко поздняя диагностика связана с наличием у больного экстраэзофагеальных симптомов болезни (стоматологических, оториноларингологических, бронхопульмональных и кардиальных), которые могут доминировать в клинической картине. Стоит лишь заметить, что при наблюдении за более чем восемью с половиной тысячами больных ГЭРБ за 20-летний период риск развития ларингита оказался в 5,9 раз выше, чем среди прочего населения, бронхита и астмы - в 2 раза, пневмонии - в 1,4 раза.

Безусловно, поздняя диагностика ГЭРБ с экстраэзофагеальными проявлениями неизбежно приводит к необоснованному применению лекарственных средств с увеличением прямых и непрямых затрат на лечение, снижению трудоспособности, развитию синдрома лекарственного отягощения и, в конечном итоге, сопровождается увеличением общественных потерь.

В дифференциальную диагностику определенный вклад может внести короткий курс терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), показатели чувствительности и специфичности которого сопоставимы с суточной рН-метрией [15]. Существенным преимуществом является и неинвазивный характер теста, что делает его проведение безопасным для больных с кардиальной и бронхолегочной патологией и пациентов пожилого возраста. С позиций фармакоэкономики такой подход является рентабельным и по данным анализа "затраты - эффективность" позволяет экономить до 64% в сравнении с верхней эндоскопией и до 53% в сравнении с амбулаторной суточной рН-метрией [9].

Разумеется, цель теста - не подменять собой другие методы диагностики заболевания, но стать надежным подспорьем для врача и пациента в лечебно-диагностическом процессе. В опубликованном в 2004 г. метаанализе [15] по определению диагностических характеристик теста с ИПП (работы за 20-летний период) авторами подчеркивается неоднородность полученных исследователями результатов ввиду применения различных представителей группы ИПП, одинаковых по механизму действия, но отличающихся по скорости подавления протонной помпы, метаболизму, фармакокинетике и спектру лекарственных взаимодействий.
 

Рис. 1. Уровень рН в первые сутки терапии [16]

Как видно на рис. 1, наиболее глубокое кислотосупрессивное действие демонстрирует рабепразол. На практике это позволяет оценить клинический эффект с уменьшением, а нередко и исчезновением симптомов ГЭРБ уже после однократного приема 20 мг рабепразола (париет), в то время как для получения сопоставимого результата необходим прием не менее 40 мг омепразола на протяжении 4-7 дней. Не менее важны и особенности молекулярной структуры рабепразола с его преимущественно неферментным путем метаболизма с образованием тиоэфиров: меньшая часть препарата метаболизируется посредством системы цитохрома Р-450, что обеспечивает отсутствие лекарственного взаимодействия с препаратами других фармакологических групп [5, 18].

Возможность контролировать симптомы заболевания применением ИПП быстро породило новый миф - о возможности скорого излечения. Однако больные ГЭРБ нуждаются в продолжительной антисекреторной терапии. Поднимается и такая проблема: может быть, более экономичной, чем длительное медикаментозное лечение, является стратегия антирефлюксной хирургии? Подробный фармакоэкономический анализ с учетом прямых и непрямых затрат на лечение 1 больного ГЭРБ в течение 5 лет был проведен в нескольких европейских странах и во всех случаях показал рентабельность медикаментозной терапии в сравнении с хирургическим вмешательством (рис. 2).  
 

Рис. 2. Анализ "затраты - эффективность" курации больного в течение 5 лет (медикаментозная терапия и антирефлюксная хирургия) [14]. По оси абсцисс - прямые и непрямые затраты на лечение 1 пациента ГЭРБ в течение 5 лет (американских долларов)

В зарубежной и отечественной литературе активно дискутируется вопрос о нозологической монолитности ГЭРБ и необходимости рассмотрения ее форм как отдельных заболеваний (неэрозивная рефлюксная болезнь, эрозивная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта) ввиду различного прогноза этих состояний. Однако независимо от формы заболевания в лечении больного ГЭРБ необходимо стремиться к достижению следующих "конечных точек" [11]:
 

• максимально быстрое купирование клинических симптомов;
• эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода;
• предотвращение рецидивов и осложнений;
• повышение качества жизни пациента.

В настоящее время в лечении больного ГЭРБ применяются препараты нескольких групп: антациды, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП. В зависимости от формы заболевания и клинического эффекта от медикаментозной терапии предлагаются две стратегии ведения больного - поэтапно усиливающейся ("step-up") и поэтапно снижающейся ("step-down").

Генвальским консенсусом [8] принята рекомендация по предпочтению стратегии "step-down" - первоначальному назначению ИПП как наиболее эффективных препаратов. Именно ИПП позволяют выполнить правило Белла - эрозии пищевода заживают в 90% случаев, если удается поддержать уровень внутрипищеводного рН>4 в течение суток не менее 16-22 ч [6]. Терапия больных ГЭРБ препаратами этой группы в отношении эпителизации эрозий пищевода превосходит по своей эффективности терапию Н2-гистаминоблокаторами (в 1,6 раза) и антацидами (в 2,1 раза), что подтверждено многочисленными исследованиями, выполненными в соответствии с требованиями GCP [8, 12]. Таким образом, сегодня и антацидные средства, и прокинетики должны позиционироваться как средства вспомогательной терапии, а не назначаться в качестве монотерапии [2].

Представители ИПП различаются по глубине кислотосупрессивного эффекта, что имеет не только клиническую, но и экономическую значимость [12]. Проведенным фармакоэкономическим анализом минимизации затрат на 1 больного ГЭРБ с достижением рН>4 на протяжении не менее 13 ч в сутки была доказана наилучшая рентабельность при назначении рабепразола (табл. 2).
 

Таблица 2. Анализ минимизации затрат на антисекреторную терапию больного ГЭРБ [12]

 С целью выяснения подходов к терапии ГЭРБ методом анкетирования было опрошено 93 терапевта, работающих в Омске. Средний возраст респондентов составил 41±1,9 года, стаж по специальности 14±2,3 года. Оказалось, что если при эрозивной форме заболевания (собственно ГЭРБ) подавляющее большинство врачей (90,3%) назначают ИПП и лишь некоторые в качестве терапии первой линии - прокинетики, антациды и Н2-гистаминоблокаторы, то при неэрозивной форме эти средства уже становятся безусловными лидерами, а ИПП рекомендуют только 11 опрошенных. Среди ИПП наиболее часто (86% случаев) назначается генерическое производное омепразола и почти в 2 раза реже рабепразол. Такой подход обусловлен прежде всего мотивацией врачей к назначению препарата меньшей стоимости и недооценкой других составляющих - эффективности и безопасности терапии.
 

Таблица 3. Виды затрат на терапию больного ГЭРБ

* Средняя стоимость препарата рассчитывалась исходя из стоимости препарата в аптеках города, http://www.infomsk.ru

** По данным Госкомстата России, http://www.gsk.ru

На основании результатов анкетирования мы провели фармакоэкономический анализ "затраты-эффективность" терапии больных с эрозивной формой ГЭРБ при применении париета и генерического производного омепразола в суточной дозе 20 мг. При учете прямых затрат (медикаментозное лечение, эндоскопическое исследование) и непрямых затрат (выплата по больничному листу, недополучение общественного продукта) в сопоставлении с эффективностью лечения оказалось, что назначение более дорогостоящего, но и более эффективного препарата позволяет экономить до 46% затраченных средств [3].

Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения затраты-эффективность:

где СЕА - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности);
 

DC - прямые затраты;

IC - непрямые затраты (табл. 3);

Ef - эффективность лечения (частота эпителизации эрозий слизистой оболочки пищевода).

Основная группа (терапия париетом):  
 

 

Группа сравнения (терапия генерическим производным омепразола): 

 

Важным этапом в обеспечении адекватной медико-экономической эффективности терапии больных ГЭРБ явилось включение рабепразола в "Перечень лекарственных средств" для лечения граждан, имеющих право на получение льгот на федеральном уровне, утвержденный Министерствомм здравоохранения и социального развития России (приказ № 296 от 2.12.2004 г.), что позволит практикующим врачам расширить опыт высокоэффективной и безопасной терапии кислотозависимых заболеваний.

В оказании медицинской помощи не следует ограничиваться экономией и минимизацией ресурсов, выделяемых для лечения пациента, необходимо в режиме реальной экономии предусматривать самую высокую терапевтическую пользу для больного. Иными словами, мнимая экономия на диагностическом процессе либо лечебной тактике с применением недорогостоящих, но недостаточно эффективных средств оборачивается в дальнейшем для пациента и общества неоправданными экономическими потерями.

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М,: "Ньюдиамед", 2000. - 80 с.

2. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно- профилактических учреждений / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2003. - 29 с.

3. Ливзан М.А., Кононов А.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2004. - № 4. С. 55-61.

4. Надинская М.Ю. Рабепразол (париет) в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с позиций медицины, основанной на доказательствах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. - Т. 14. - № 1. - С. 9-19.

5. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // Poc. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14. - № 3. - С. 32-41.

6. Bell N.J.V., Burget D., Howden С.W. et al. Appropriate acid suppression for the management of gastroesophageal reflux disease Digestion. - 1992. - Vol. 51 (suppl. 1). - P. 59-67.

7. Dean В.В., Crawley J.A., Schmitt С.М. et al. The burden of illness of gastroesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003.- Vol. 17, N 10. - P. 1309-1317.

8. Dent J., Brun J., Fendrick А.М. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report // Gut. - 1999.- Vol. 44 (suppl. 2). - P. 1-16.

9. Fass Ronnie gastroesophageal reflux disease: А new view of the natural history // Dig. Dis. - 2004. - Vol. 22. - P. 100-107.

10. Inadomi J. Sampliner R., Lieberman D. et al. Screening and surveillance for Barrett esophagus in high-risk group: А cost-utility analysis. 2003. - Vol. 138. - P. 176-186.

11. Johnson D.А. Endpoints for the assessment of response to gastroesophageal reflux disease therapy- what are the appropriate measures of "success"? // Dig. Dis. - 2004.- Vol. 22. - P. 115-119.

12. Kivioja А., Linnosma I., Vehvildinen А., Vohlonen I. Cost-minimization analysis of treatment of gastroesophageal reflux disease. Implications of varying holding time on conclusions // Europ. J. Pharm. Sci. - 2004.- Vol, 21. - P. 171 - 178.

13. Lagergren J., Bergstrum R., Lindgren А., et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as а risk factor for esophageal adenocarcinoma // N. Engl. J. Med. - 1999.- Vol. 340. - P. 825 - 831.

14. Myrvold Н.Е., Lundell L., Miettinen P. et al. The cost of long term therapy for gastroesophageal reflux disease: а randomised trial comparing omeprazole and open antireflux surgery // Gut. - 2001. - Vol. 49. - P. 488-494.

15. Numans M.E., Lau J., Wit N.J. et al. Short term treatment with proton-pump inhibitors as а test for gastroesophageal reflux disease. Metaanalysis of diagnostic test characteristics // Ann. Intern. Med. - 2004.. - Vol. 140. P. 518-527.

16. Pantoflickova D., Dorta О., Jornod P. et al. Antisecretory activity of proton pump inhibitors // Gut.- 2000. - Vol. 47. (suppl. 3). - P. 54 (Abstract 64).

17. Wiklund I. Review of the quality of life and burden of illness in gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. - 2004. - Vol. 22. - P. 108-114.

18. Yacyshyn В., Thompson А. The clinical importance of proton pump inhibitor pharmacokinetics Digestion. - 2002. - Vol. 66.- P. 67-78.

Фармакоэкономические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.А. Ливзан, А.В. Кононов, И.К. Предвечная

Омская государственная медицинская академия

Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. - Т. 15. - № 5. - С. 29-34.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru