Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Билиарный сладж: нерешенные вопросы
С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
В. Б. Гриневич, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
Р. Н. Богданов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
В последние десятилетия наблюдается дальнейший рост частоты желчнокаменной
болезни (ЖКБ), которая в России выявляется у 13–20% населения [2]. При этом
исследований начальной формы ЖКБ — билиарного сладжа (БС), — в литературе нет.
Не решено, является ли БС УЗИ-симптомом или болезнью, нет классификации
УЗИ-форм БС, формулировок диагноза, прогноза БС, подходов к терапии, тактике
ведения пациентов с БС.
Если среди практически здорового населения частота БС не превышает 5–10%, то
при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24–74% [2].
По нашим данным, из 400 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) БС был выявлен у 192 (48%).
При избытке холестерина желчь приобретает литогенные свойства, агрегируется и
осаждается, создавая основу для формирования БС и конкрементов в желчном пузыре
(ЖП). В состав БС входят компоненты желчи, соли кальция и др. Все причины
образования БС неизвестны, однако предрасполагающими являются те же факторы, что
и при холелитиазе.
Итак, возможно рассматривать БС как начальную (возможно — обратимую) форму
ЖКБ.
Клинико-эхографичекие формы и классификация БС. В последней
классификации ЖКБ (III съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002)
БС отнесен к I стадии ЖКБ. При определении формы БС мы учитывали
УЗИ-идентификацию, одновременно использовали характеристики сократительной
функции ЖП (СФЖП) (метод динамической сцинтиграфии).
Начальной формой БС является эховзвесь в ЖП — легко смещаемый осадок мелких
частиц. Частота ее составила 22%. Эта форма БС чаще протекает без клинических
проявлений, легкообратима, СФЖП сохранена.
Наиболее часто выявляемая форма БС проявляется неоднородной желчью,
сгустками, занимающими не более 2/3 ЖП. В нашей работе частота этой формы БС
составила 64%. Указанная форма БС отличается рецидивирующим течением, наличием
болевого и диспептического синдромов. Отмечается умеренное снижение СФЖП. Данная
форма БС в нашем наблюдении прогрессировала до холелитиаза в 20% случаев.
Следующая форма БС, частота которой, по нашим данным, составила 14%, включает
в себя УЗИ-проявления БС-нозологии, сочетающиеся со значительно сниженной или
утраченной СФЖП («отключенный» ЖП). Мы предлагаем использовать термин «особые
формы БС» с указанием вида нарушения реологии желчи. Формы заболевания значимы в
определении прогноза.
К особым формам БС следует отнести микрохолелитиаз — множественные мелкие
(1–2 мм) плавающие конкременты, заполняющие весь просвет ЖП, СФЖП значительно
снижена. Клинически проявляется рецидивирующим, резистентным к консервативной
терапии болевым синдромом. На фоне микрохолелитиаза возможно быстрое
прогрессирование хронического панкреатита.
Еще одним вариантом БС являются холестериновые полипы — фиксированные к
стенке ЖП несмещаемые образования с неоднородной структурой. Отмечаются боли
билиарного типа, нарушения холестеринового обмена и снижение СФЖП.
Холецистэктомия при этой патологии не всегда оправдана. Холестериновые полипы
при отсутствии лечения приводят к быстрому (6–24 мес) формированию конкрементов
в ЖП (40%).
Вариантом БС является также замазкообразная желчь, напоминающая солидное
образование в ЖП. Клиническая картина варьирует, преобладают гипомоторные
характеристики болевого синдрома, выраженные диспептические проявления, запоры,
клиника дисбактериоза. Данный вариант БС практически полностью резистентен к
консервативному лечению и более чем в 80% случаев сочетается со значительным
снижением СФЖП или «отключенным» ЖП.
Авторы предлагают вариант рабочей классификации БС:
По УЗИ-форме БС: эховзвесь — начальные проявления
БС; БС-сгустки; особые формы БС (микрохолелитиаз, холестериновые полипы ЖП,
замазкообразная желчь при «отключенном» ЖП).
По состоянию СФЖП: с сохраненной СФЖП; со сниженной
СФЖП; отключенный ЖП.
По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в ЖП;
с конкрементами в ЖП.
Вышеизложенная классификация выделяют опорные позиции для формулировки
полноценного клинического диагноза; варианты клинической картины требуют
уточнения.
Клиническая картина БС с позиции III Римских критериев.
Клиническая картина у пациентов с БС может отсутствовать или проявляться
диспепсией, болями билиарного, панкреатического типа. Авторы полагают, что все
клинические проявления при БС обусловлены наличием функциональных расстройств
сфинктера Одди (СФО) и ЖП.
В III Римских критериях функциональная билиарная патология подразделяется на:
E1. Функциональное расстройство ЖП (ФРЖП); Е2. Функциональное билиарное
расстройство сфинктера Одди (билиарное ФРСО); Е3. Функциональное
панкреатическое расстройство сфинктера Одди (панкреатическое ФРСО) [5].
К общим диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СФО
относятся эпизоды болей продолжительностью не менее 6 мес до установления
диагноза и проявляющиеся не менее 3 мес, локализованных в эпигастрии и/или в
правом верхнем квадранте живота, а также: продолжительность эпизодов болей 30
мин и более; рецидивы болей; интенсивность болей умеренная или сильная — вплоть
до госпитализации; боль не уменьшается после стула, при перемене положения,
после приема антацидов.
Подтверждающие критерии — боли могут сочетаться с одним или более из
следующих симптомов: тошнота или рвота; иррадиация в спину и/или правую
подлопаточную область; пробуждение пациента в середине ночи.
Е1. Функциональное расстройство ЖП. ФРЖП манифестируется
билиарными болями, связано с метаболическими нарушениями (гиперсатурация желчи
холестерином) или с первичным нарушением моторики ЖП. Диагностические критерии
ФРЖП: нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и
амилазы/липазы. Дополнительными тестами являются фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
и оценка СФЖП. Опорожнение ЖП выражается как фракция выброса (ФВ), измеряется в
процентах. Низкая ФВ ЖП в отсутствие холелитиаза позволяет идентифицировать
пациентов с первичной дисфункцией ЖП.
В Риме был предложен алгоритм ведения пациентов с указанной патологией с
учетом СФЖП.
Диагностический алгоритм для пациентов с
предполагаемым ФРЖП (адаптированы по III Римским критериям, 2006)
Косвенным подтверждением правильности диагноза является отсутствие рецидива
болей в течение 12 мес после холецистэктомии.
Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди. ФРСО —
расстройства моторики СФО, сопровождающиеся болью, повышением уровня печеночных
или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами
панкреатита. Наличие ФРСО предполагается у больных, перенесших холецистэктомию;
при идиопатическом панкреатите; рецидивирующих билиарных коликах у больных с
неизмененным ЖП и холедохом и нормальным составом пузырной желчи. ФРСО не
исключает возможности сочетания с БС.
Диагностический алгоритм для пациентов с билиарным
ФРСО (адаптированы по III Римским критериям, 2006)
Е3. Диагностические критерии панкреатического ФРСО: критерии
функциональных расстройств ЖП и СФО, повышение амилазы/липазы.
Диагностический алгоритм для пациентов с
панкреатическим ФРСО (адаптирован по III Римским критериям, 2006)
Рабочую классификацию БС можно дополнить разделом по сочетанию БС с
клиническими проявлениями; без клинических проявлений (латентное); с
клиническими проявлениями (билиарное или панкреатическое ФРСО, ФРЖП); под маской
других заболеваний (хронического панкреатита, калькулезного холецистита,
хронического гепатита и др.); резистентное к медикаментозной терапии.
Итак, нами определены опорные позиции диагноза, включающие: характеристику
клинической картины; наличие изменений биохимических показателей (печеночные
ферменты, билирубин, амилаза, липаза); оценку состояния СФО, ЖП (деформации,
перегибы, СФЖП, конкременты и т. д.) и поджелудочной железы по данным
инструментальных исследований; вид БС.
Следует учитывать, что функциональная патология является диагнозом
исключения.
Предлагаемые авторами примеры формулировок диагноза:
- ЖКБ 1 стадии, билиарный сладж, эховзвесь в желчном пузыре, S-образная
деформация желчного пузыря;
- ЖКБ 1 стадии, билиарный сладж, функциональное билиарное расстройство СФО;
- ЖКБ, билиарный сладж, особая форма (замазкообразная желчь) функционального
расстройства желчного пузыря, «отключенный» ЖП.
Предлагаемые формулировки диагнозов носят дискуссионный характер.
Лечение БС
В связи с вышесказанным не вызывает сомнения, что все пациенты с БС нуждаются
в наблюдении и терапии [3]. Мы считаем, что, аналогично существующим
терапевтическим подходам у пациентов с ЖКБ, задачами терапии для больных с БС
можно назвать следующие: улучшение реологических свойств желчи; нормализацию
моторики ЖП, СФО, тонкой кишки; восстановление нормального состава кишечной
микрофлоры; нормализацию пищеварения и всасывания.
Улучшение реологических свойств желчи. Вопросы улучшения
реологических свойств желчи составляют основу программы лечения при данной
патологии. С точки зрения патогенетических механизмов, участвующих в
формировании БС, идеальными являются лекарственные средства, которые влияют на
основные звенья билиарного литогенеза. К таким средствам, напрямую действующим
на эти звенья, относятся препараты желчных кислот. Ряд исследователей
рассматривает проведение литолитической терапии БС с помощью препаратов желчных
кислот. Показанием при этом служит его стойкое выявление по данным УЗИ на
протяжении 3 мес даже при отсутствии клинической симптоматики [8].
В настоящее время из указанной фармакологической группы в клинической
практике активно применяются препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Именно
они являются основой лечения пациентов с БС.
Среди общего пула желчных кислот доля УДХК в норме не превышает 5%, тогда как
при трехмесячном (и более) пероральном приеме препарата УДХК становится
доминирующей, составляя более 60% от всех желчных кислот. Таким образом, с
помощью этого лекарственного средства можно добиться быстрого и значительного
изменения физико-химических свойств одной из сред человеческого организма —
желчи. УДХК действует на разные этапы метаболизма холестерина и синтеза желчи.
Так, она тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее
влияние на синтез холестерина, образует жидкие, растворимые кристаллы с
холестерином [7].
Следует заметить, что в материалах III Римского консенсуса относительно
лечения дисфункций ЖП и СФО обсуждалась потенциальная профилактическая роль УДХК
в отношении развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии. Авторы Римских критериев
в заключительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области,
отмечают, что УДХК имеет наиболее значимый терапевтический потенциал. Кроме
этого, говоря уже об известных эффектах, они сообщили еще об одном положительном
аспекте ее применения, который заключается в том, что данная гидрофильная
кислота не только уменьшает избыток холестерина в мышечных клетках ЖП с
литогенной желчью, но и нормализует эффекты окислительного стресса. Исходя из
этого, она может быть применима и к лечению функциональных расстройств ЖП,
связанных с ранней стадией заболевания [5].
Продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и
формы БС. Для БС в виде эховзвеси обычно достаточно месячного курса урсотерапии.
При других формах курс лечения более длительный, но, как правило, не превышает
12 мес.
Наш собственный опыт лечения больных с БС с помощью препарата УДХК базируется
на использовании препарата Урсосан. Препарат назначали в виде постепенного (по
переносимости) повышения дозы до эффективной — 15 мг на 1 кг массы тела, с
однократным приемом через час после ужина. Срок лечения не превышал 6–12 мес. На
фоне терапии оценивали динамику клинических симптомов, а по данным УЗИ —
макроскопическую картину содержимого ЖП, его объем и ФВ.
На фоне лечения у всех больных отмечалась положительная динамика: исчезали
или уменьшались боли в правом подреберье, купировались симптомы билиарной
диспепсии. Побочных эффектов не было отмечено ни в одном случае, при
биохимическом исследовании крови отклонений от нормы не регистрировалось.
Исследование базального объема ЖП свидетельствовало о значимом холеретическом
эффекте Урсосана, достигающего своего максимума через 10 дней лечения в
максимальной дозе у 90% пациентов. Урсотерапия способствовала восстановлению
СФЖП, так как на фоне его приема увеличивались ФВ и коэффициент опорожнения ЖП.
Ни у одного из пациентов, проходящих лечение, не было зарегистрировано развития
холецистолитиаза и острого панкреонекроза. Важно отметить, что для избежания
манифестации болевого синдрома предварительно в течение 1–2 нед назначались
селективные спазмолитики, о которых изложено ниже.
У всех больных с эховзвесью БС исчезал к концу первого месяца лечения, в то
время как БС в виде сгустков требовал более длительной терапии. Эффективность
6-месячного курса при наличии этого вида патологии составила 85%. Наиболее
резистентными к литолитической терапии оказались особые формы БС, что в ряде
случаев требовало увеличения дозы УДХК до 20 мг на 1 кг массы тела и удлинения
сроков лечения.
Нормализация моторики ЖП, СФО, тонкой кишки. Нарушения
моторики болевого синдрома обусловливают целесообразность применения при
билиарном ФРСО, ФРЖП и БС препаратов со спазмолитическим действием.
В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (Дюспаталин).
В отличие от неселективных спазмолитиков он приводит к кратковременному выходу
ионов калия из клетки, купирует спазм, но не вызывает гипотонию гладкой
мускулатуры, что особенно актуально при сочетании сниженной СФЖП и гипертонуса
СФО. Препарат эффективен при купировании болей, дискомфорта и нарушений стула у
больных с начальной стадией ЖКБ.
При панкреатическом ФРСО механизм возникновения боли связан с повышением
давления в мелких протоках поджелудочной железы. К лечению пациентов с
панкреатическим ФРСО, кроме спазмолитиков добавляют препараты с
секретолитическим действием: холиноблокаторы, и/или блокаторы протонной помпы,
и/или Н2-гистаминоблокаторы.
При неэффективности спазмолитической терапии используют эндоскопические
методы (сфинктеропапиллотомию). В материалах Римского консенсуса
сфинктеропапиллотомию рекомендуется проводить при стенозе СФО; сопутствующем
рецидивирующем панкреатите; отсутствии эффекта от консервативной терапии БС и
прогрессировании изменений в ЖП; при особых формах БС (в некоторых случаях).
В результате анализа нами были определены показания к эндоскопическому и
хирургическому лечению.
Рекомендации по отбору пациентов с БС для эндоскопического
и хирургического лечения
До 2 баллов — операция не рекомендована; 3–4 балла — относительные показания
(после медикаментозного лечения); 5–6 баллов — абсолютные показания.
Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры при БС.
Антибактериальные препараты рекомендуются только при верифицированной
чувствительной условно-патогенной флоре в кишечнике. По нашим данным, частота
кишечного дисбактериоза в группе с БС была более 70%.
Препаратами выбора при этом считали фторхинолоны первого поколения (ципрофлоксацин)
(накапливаются в желчи, эффект вторичного прохождения через ЖКТ); используются и
невсасывающиеся в кишечнике антисептики (Рифаксимин).
При отсутствии показаний к антибиотикам кишечную санацию следует проводить
пребиотиками. Препаратами выбора в данном случае являются Эубикор и/или Дюфалак
(лактулоза).
У больных с БС, дополнительно получающих Эубикор, уменьшается выраженность
дисбактериоза, проявлений метаболического синдрома и дислипопротеидемии, что
улучшает реологию желчи.
Дюфалак реализует свое действие в толстой кишке, способствует нарастанию
биомассы сахаролитической флоры, увеличению объема кишечного содержимого. Кроме
этого, препарат обладает слабительным действием [4].
Нормализация пищеварения и всасывания. Антациды повышают
интрадуоденальный уровень рН, связывают органические и деконъюгированные желчные
кислоты, уменьшая секреторную диарею. Препаратами выбора являются антациды с
сорбционным эффектом типа Фосфалюгеля.
Показаниями для назначения полиферментных препаратов у пациентов с БС
являются: повреждение поджелудочной железы при дуоденальной гипертензии,
повышении давления в протоках поджелудочной железы; нарушение эмульгации жиров,
активирования панкреатических протеолитических ферментов. В данной группе
рекомендуются препараты без желчных кислот с адекватным содержанием по липазе и
протеазам в минимикросферической форме — Креон 10000 и 25000 ЕД.
Итак, в лечении пациентов с БС целесообразно последовательное назначение
различных групп препаратов, поэтому при наличии клинических проявлений у
пациентов с БС варианты ступенчатой и симптоматической терапии должны быть
адаптированы индивидуально к больному.
Ориентировочные схемы лечения пациентов с БС
- Рекомендуемые принципы лечения пациентов с БС без клинических проявлений:
общие мероприятия, диета; воздействие на реологию желчи — Урсосан — 15 мг/кг 1
раз в день через час после ужина, длительность подбирается индивидуально в
зависимости от вида БС и эффективности терапии (от 1 мес до нескольких лет);
пребиотики — Эубикор — по 2 пакетика 3 раза в день 3–6 мес и/или Дюфалак по
3–5 мл 1 раз в день утром, 200 мл на курс.
Далее рекомендуется проведение поддерживающей терапии Урсосаном по 1–2
капсулы 1 раз в день в течение 3 мес (2 курса в год продолжительностью до
нескольких лет).
- Рекомендуемые принципы лечения больных с БС и клиническими проявлениями:
общие мероприятия, диета.
I ступень: Полиферментный препарат Креон 10000 — по
1 капсуле 3 раза в день с пищей, длительность курса 2–4 нед; спазмолитик
Дюспаталин — по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин до завтрака и ужина,
длительность курса — 2–4 нед.
При билиарном типе расстройств СФО, как правило, назначают антациды —
Фосфалюгель по 1 пакетику через час после еды и на ночь, длительность курса —
2–4 нед.
При панкреатическом типе ФРСО рекомендуются: холинолитики — Бускопан по 1
таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды, курс лечения — 4 нед, и/или блокаторы
протонной помпы — Париет — 10–20 мг 1 раз в день утром, курс — 4 нед, и/или Н2-гистаминоблокаторы
— Фамосан — 20 мг на ночь, курс — 4 нед.
II ступень: Пребиотики — Эубикор по 2 пакетика 3
раза в день, курс — 3–6 мес и/или Дюфалак по 3–5 мл 1 раз в день с утра до еды,
200 мл на курс; по показаниям — антибиотик ципрофлоксацин, по 500 мг 2 раза в
день, курс — 5–7 дней.
III ступень: Воздействие на реологию желчи —
Урсосан — 15 мг/кг 1 раз в день, длительность лечения определяется
индивидуально: от 3 мес до нескольких лет, при необходимости — в комбинации со
спазмолитиком (Дюспаталин), курс — 4–8 нед.
Далее рекомендуется проведение поддерживающей терапии Урсосаном по 1–2
капсулы 1 раз в день сроком 3 мес, 2 курса в год продолжительностью до
нескольких лет.
В заключение хотелось бы отметить: несмотря на то, что у пациентов с
изменениями реологии желчи нет правил формулировки диагноза, стандартов
диагностики и лечения, данное состояние является «бомбой» как замедленного
действия в виде прогрессирования ЖКБ, хронического панкреатита и других
заболеваний ЖКТ, так и взрывного характера, когда БС служит фоном для
панкреонекроза. Поэтому рассматриваемые в рамках статьи вопросы требуют
тщательного обсуждения с принятием решений для внедрения в клиническую практику.
Литература
- Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий Врач. 2004. №4. С. 27–32.
- Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. …
к. м. н. М., 2003.
- Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей / под ред.
В. Т. Ивашкина. М.: М-Вести, 2005. С. 476–78.
- Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника.
Вопросы и ответы: Учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ. 2006.
С. 37–39.
- Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римский III консенсус: избранные разделы и
комментарии: Пособие для врачей. Витебск, 2006.
- Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук-во.
Пер. с англ. / под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина.
- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С. 676.
- Hofmann A. F. Bile acid science (cholanology) at the dawn of a new
millenium; past progress and challenges for the future. Bile acids in
hepatobiliary disease // Ed. by Manns M. P. et al. 1998; 262–270.
- GumaC, Viola L., Thome Metal. Recurrence of vesicular microlithiasis.
Controlled study with different doses of ursodeoxycholic acid. Medicina (В
Aires) 1998; 58(1): 474–6.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач