Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Практическому врачу о продолжительной
интрагастральной рН-метрии
О.А. Сторонова, А.С. Трухманов
Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина
Введение
рН-метрия – это процесс измерения кислотности
(концентрации водородных ионов) непосредственно в
желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) при помощи рН-зонда и
соответствующего регистрирующего прибора. В норме
величина рН в желудке колеблется от 1,6 в теле до 5,0 и
более единиц в его антральном отделе, которая
достигается в процессе нейтрализации соляной кислоты
ионами гидрокарбонатов, секретируемых поверхностными
клетками слизистой оболочки.
В новой редакции стандартов оказания медицинской помощи
населению в соответствии с приказами Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября
2007 г. № 611, № 612 внутрижелудочное определение
концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (рН),
т.е. рН-метрия, входит в перечень обязательных методов
исследования, показанных больным с язвенной болезнью
желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пациентам с
хроническим гастритом, дуоденитом и диспепсией.
Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 2 июня 2010 г. № 415н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи населению при
заболеваниях гастроэнтерологического профиля» наличие
прибора для проведения интрагастральной рН-метрии
предусмотрено в стандартах оснащения
гастроэнтерологического отделения и медицинской
организации, имеющей в своей структуре кабинет
врача-гастроэнтеролога.
В настоящее время выделяют следующие виды
интрагастральной рН-метрии:
Экспресс рН-метрия (15-20 мин).
Кратковременная рН-метрия (2-3 часа).
Продолжительная рН-метрия (24-48 часов).
рН-метрия с использованием радиокапсул.
Эндоскопическая рН-метрия.
При проведении экспресс рН-метрии определяется только
базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о
наличии или от-сутствии соляной кислоты и определяется
уровень рН в теле желудка. Для проведения экспресс
рН-метрии используются приборы "Гастроскан-5" или
"АГМ-03".
Кратковременная рН-метрия используется для
исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей
функций желудка в базальных условиях и после стимуляции.
Основным функциональным тестом при кратковременной
внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест
Ноллера. Для проведения кратковременной рН-метрии
используется прибор "Гастроскан-5".
Интрагастральная рН-метрия с использованием
свободно перемещающихся радиокапсул не нашла широкого
применения в практике, так как имеет два серьёзных
недостатка:
- капсулы очень быстро проходят через клинически
значимые участки ЖКТ (например, тело желудка);
- сложно определить точное место расположения
капсулы.
Система рН-мониторирования с использованием
радиокапсул «Bravo» применяется только при диагностике
ГЭРБ.
Эндоскопическая рН-метрия проводится непосредственно во
время гастроскопии с помощью прибора "АГМ-03" и
специального эндоскопического рН-зонда, вводимого через
инструментальный канал эндоскопа. Она позволяет оценить
кислотообразующую и кислотонейтрализующую функции
желудка. Полученные данные необходимо сравнивать с
нормой для стимулированной секреции, так как сама
процедура эндоскопии является эмоциональным и
механическим стимулятором кислотопродукции.
Продолжительная
рН-метрия
Этот вид рН-метрии нашёл наиболее широкое применение
в клинической практике. Продолжительная рН-метрия
позволяет:
- оценить кислотообразующую и кислотонейтрализующую
функции желудка в течение суток и более;
- определить эффективность антисекреторных и
антацидных препаратов;
- выявить резистентность к приёму различных
антисекреторных препаратов;
- определить наличие ночных «кислотных прорывов»;
- оценить функциональное состояние желудка до и
после оперативных вмешательств.
На рис. 1 представлены результаты суточного
мониторирования рН в теле желудка, осуществлённого на
отечественном компьютерном приборе "Гастроскан-24"
производства НПП "Исток-Система".
Окончательный обсчёт показателей рН проводится
автоматически с помощью компьютерной программы. Что же
врач может «увидеть сам», анализируя рН-метрическую
кривую? Можно определить уровень кислотности в желудке,
буферное действие пищи, наличие или отсутствие
дуоденогастральных рефлюксов (ДГР). Следует отметить,
что более корректно говорить именно о ДГР, а не о
щелочном рефлюксе, так как «чистый» щелочной рефлюкс
может быть только у пациентов с полным прекращением
секреции соляной кислоты, которое возможно при тотальной
гастрэктомии. Врач, анализируя рН-грамму, может оценить
эффективность действия лекарственных средств и
рациональное время их назначения пациенту.
Характеристикой нормального буферного действия пищи
является подъём рН-метрической кривой от первоначального
значения больше, чем на 4,0 единиц, продолжительность
буферного действия составляет не менее 15-20 минут. На
представленном графике (рис. 1) видно, что уровень
кислотности в желудке находится в пределах нормальных
значений, то есть у пациента регистрируется
нормацидность. Буферное действие пищи, характеризующееся
смещением рН-метрической кривой на 4,0 единицы, также
соответствует норме.
Рис. 1. 24-часовая рН-грамма тела
желудка (норма)
рН-метрия при анацидности
На рис. 2 представлена рН-метрическая кривая
пациентки Д., 31 года, наблюдавшейся в Клинике
пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и
гепатологии им. В.Х. Василенко (директор клиники –
академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) УКБ № 2 ПМГМУ им.
И.М. Сеченова с диагнозом атрофический гастрит.
Пациентам, предъявляющим жалобы на тяжесть в эпигастрии,
периодическую изжогу врачи назначают антисекреторную
терапию, однако в ряде случаев она не только не принесёт
облегчения пациенту, но может и усилить атрофические
изменения в желудке. Для осуществлении индивидуального
подбора необходимого лекарственного препарата пациентам,
предъявляющим «пищеводные» жалобы, следует выполнять
суточную рН-метрию как пищевода, так и желудка.
Рис. 2. рН-грамма тела желудка
пациентки Д., 31 года, анацидность желудочного сока
Подбор препарата и режима его приёма
рН-метрия позволяет врачу правильно определить начало и
время действия препарата, что даёт возможность подобрать
наиболее рациональное время приёма лекарства.
При анализе действия антисекреторных лекарственных
средств изучаются время приёма лекарственного препарата,
начало действия препарата (подъём рН-метрической кривой
до 4,0 и выше), окончание действия препарата (снижения
рН-метрической кривой ниже 4). Различают латентный
период (ЛП) действия препарата, который на графике
представлен отрезком времени от момента приёма препарата
до начала его действия, и время действия препарата (ДП)
– отрезок времени от начала действия препарата до
окончания его действия (рис. 3).
Рис. 3. рН-грамма, действие
антисекреторного лекарственного препарата
Заживление эрозий и язв пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки зависит от многих факторов,
одним из которых является время, в течение которого
поддерживается уровень рН>4,0. Чем больше процент
времени в течение суток рН поддерживается выше 4,0
единиц, тем выше вероятность эпителизации повреждённой
слизистой оболочки. Таким образом, одним из показателей
эффективности антисекреторных препаратов можно считать %
времени, в течение которого поддерживается уровень рН>4,0.
Контроль эффективности терапии
Продолжительная рН-метрия также позволяет осуществлять
контроль за эффективностью проводимой терапии.
Пациентка К., 24 лет, поступила в клинику пропедевтики
внутренних болезней с жалобами на выраженную изжогу,
которая возникала как в дневные часы, так и ночью, боли
жгучего характера за грудиной. При эндоскопическом
исследовании диагностированы эрозии в антральном отделе
желудка и в дистальном отделе пищевода. В пищеводе
отмечается большое число кислых патологических рефлюксов,
индекс DeMeester повышен, а при проведении рН-метрии
желудка регистрируется гиперацидность в теле желудка
(рис. 4).
Рис. 4. рН-грамма тела желудка
пациентки К., 24 лет
Больной была назначена терапия ингибиторами протонной
помпы (ИПП) в стандартной дозировке. Отмечалась
положительная динамика клинических проявлений, при
повторной ЭГДС диагностировано заживление эрозий желудка
и пищевода. На фоне лечения пациентке повторно была
проведена интрагастральная рН-метрия. При сравнении с
данными предыдущего исследования отмечено, что % времени
с рН более 4,0 единиц составил более 75% времени, что
расценивается как хороший эффект действия лекарственного
препарата (рис. 5).
Рис. 5. рН-грамма тела желудка
пациентки К., 24 лет, контроль эффективности проводимого
лечения
Выявление резистентности к лекарственным
препаратам
С помощью рН-метрии также возможно выявить
резистентность к различным антисекреторным препаратам.
Под резистентностью к препарату понимают случаи, когда
рН в теле желудка опускается ниже 4,0 на протяжении
более 12 часов на фоне лечения стандартными дозами
препарата.
Пациенту И., 35 лет, предъявляющему жалобы на тяжесть и
дискомфорт в эпигастральной области, возникающие после
приема пищи, тошноту, на основании данных ЭГДС и
кло-теста на наличие Нр в поликлинике врачом был
поставлен диагноз функциональной диспепсии (эпигастральный
болевой синдром). Была назначена терапия блокаторами
Н2-гистаминовых рецепторов в стандартной дозировке.
Спустя 2 недели после начала лечения пациент не отметил
положительной динамики. Он обратился в нашу клинику, где
на фоне приёма этого антисекреторного препарата была
проведена интрагастральная суточная рН-метрия. По
результатам исследования на рН-грамме зарегистрирована
гиперацидность в теле желудка (рН менее 1,6), то есть у
этого пациента была выявлена резистентность к данной
группе препаратов (рис. 6).
Рис. 6. рН-грамма тела желудка
пациента И., 35 лет с резистентностью к блокаторам
Н2-гистаминовых рецепторов
После назначения антисекреторного препарата другой
группы (ИПП) пациент отметил выраженную положительную
динамику.
Выявление ночного «кислотного прорыва»
рН-метрия позволяет врачу выявить ночной «кислотный
прорыв», который может наблюдаться при приёме ИПП (рис.
7). Кислотным прорывом считается снижение рН в желудке
ниже 4 продолжительностью не менее часа. Этот феномен,
связанный с применением ингибиторов протонной помпы,
впервые был описан в 1998 году Peqhini P.L. c коллегами.
Он встречается у 70 % пациентов, вне зависимости от типа
ИПП. До конца причина «кислотного прорыва» не ясна, но
ряд авторов объясняет его тем, что вечером, в момент
приёма ИПП, не у всех пациентов все Н+/К+-АТФазы
находятся в активном состоянии, а ИПП не воздействует на
неактивированные Н+/К+-АТФазы. Так как время
полувыведения ИПП составляет от одного до двух часов, то
к моменту активации Н+/К+-АТФаз ИПП уже выведен и не
угнетает секрецию соляной кислоты. Известно, что ночной
кислотный прорыв никак не связан с ре-зистентностью к
некоторым ИПП.
Рис. 7. рН-грамма ночного
«кислотного прорыва» при приёме ИПП
А всегда ли нужна антисекреторная терапия?
Отсутствие «точки приложения» для антисекреторной
терапии у пациентов с выраженной изжогой после тотальной
гастрэктомии также подтверждается и показателями
рН-граммы пищевода и тонкой кишки.
Пациентка С., 69 лет, обратилась в нашу клинику с
жалобами на изжогу, развившуюся спустя несколько месяцев
после гастрэктомии. Пациентка самостоятельно принимала
антисекреторные препараты из группы ИПП без видимого
положительного эффекта.
Причина в том, что после гастрэктомии возникновение
изжоги связано с желчным рефлюксом, что подтверждается
данными рН-граммы: рН в среднем составляет 8 единиц, что
соответствует кислотности желчи (рН желчи: пузырная
6,5-7,3, печёночная 7,5-8,2 (7,3-8)) и панкреатического
сока (рН панкреатического сока 7,5-9) (рис. 8).
Рис. 8. рН-грамма пациентки С., 69
лет, состояние после гастрэктомии (эзофагоеюноанастомоз)
Одним из основных показаний к проведению 24-х часовой
регистрации интрагастрального рН является выявление и
исследование ДГР. Такие рефлюксы, если они существуют в
течение длительного времени, могут привести к развитию
хронического гастрита, атрофии, сопровождающихся
развитием кишечной метаплазии, дальнейшим
прогрессированием пролиферативных процессов и возможным
развитием дисплазии различной степени выраженности, что
увеличивает риск малигнизации.
ДГР определяется как любое увеличение рН тела желудка
выше 5,0, не связанное с приёмом пищи. ДГP считается
выраженным, если длительность всех ДГP превышает 10%
времени мониторирования рН тела желудка.
На следующем рисунке представлена рН-грамма пациента П.,
40 лет, наблюдавшегося в клинике пропедевтики внутренних
болезней. Больной при поступлении предъявлял жалобы на
тяжесть и дискомфорт в эпигастрии, периодически
возникающую изжогу. При проведении суточной рН-метрии в
теле желудка выявлена нормацидность и продолжительные
выраженные ДГР, преимущественно в ночные и утренние часы
(рис. 9).
Рис. 9. рН-грамма тела желудка
пациента П., 40 лет, дуоденогастральные рефлюксы в
ночные и утренние часы
Учитывая данные рН-метрии пациенту был назначен курс
адсорбента по 1 пакетику 3-4 раза в день после еды
(через 1,5 часа) и на ночь. Непрерывный курс лечения
составил 1,5 месяца. Далее была назначена поддерживающая
терапия по 1 пакетику на ночь. При контрольной рН-метрии
ночные ДГР у пациента не регистрируются (рис. 10).
Рис. 10. рН-грамма тела желудка
пациента П., 40 лет, на фоне проводимого лечения
дуоденогастральные рефлюксы не регистрируются
Заключение
Существует ряд патогенетических механизмов,
способствующих нарушению целостности слизистой оболочки
органов желудочно-кишечного тракта и образованию эрозий,
язвенных дефектов. В основе этого процесса лежит
нарушение баланса между факторами защиты (саливация
(концентрация бикарбонатов), слой слизистого геля на
поверхности слизистой оболочки, первичная и вторичная
перистальтика органа и др.) и факторами агрессии
(соляная кислота, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты,
ферменты, Helicobacter pylori, приём лекарственных
препаратов, оказывающих повреждающее действие на
слизистую оболочку, и др.). Нарушение кислотообразующей
функции желудка является одним из факторов патогенеза
развития многих кислотозависимых заболеваний, таких как
эрозивно-язвенные поражения желудка, двенадцатиперстной
кишки, хронический гастрит, гастродуоденит,
функциональная диспепсия (эпигастральный болевой
синдром), а также болезней пищевода (гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь).
Дуоденогастральный рефлюкс является причиной
хронического гастрита, атрофии, сопровождающихся
развитием кишечной метаплазии, прогрессированием
пролиферативных процессов и развитием дисплазии
различной степени выраженности, что увеличивает риск
малигнизации, поэтому врачу всегда необходимо определить
состав рефлюктата, чтобы назначить соответствующее
правильное лечение пациенту.
Учитывая широкую распространенность кислотозависимых
заболеваний и наличие тяжёлых осложнений, необходимо
внедрять в медицинскую практику современные методы
диагностики этих состояний. Среди основных
диагностических методов исследования желудочно-кишечного
тракта рН-метрия несомненно является «золотым
стандартом» в диагностике кислотозависимых заболеваний и
ДГР.
рН-метрия позволяет врачу определить эффективность
назначенных им антисекреторных, антацидных и
адсорбирующих препаратов, выявить резистентность к
антисекреторным препаратам и ночные «кислотные прорывы».
В настоящее время в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ рН-метрия
входит в стандарты оказания медицинской помощи больным с
язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, с
хроническим гастритом, дуоденитом и диспепсией.
Где можно выполнить 24-часовую рН-метрию и
исследование двигательной функции желудочно-кишечного
тракта?
В клинике пропедевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ №
2 ПМГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники - академик
РАМН, профессор В.Т. Ивашкин) функционирует Лаборатория
исследования двигательной функции желудочно-кишечного
тракта и 24-часовой рН-метрии.
В лаборатории профессором А.С. Трухмановым и кандидатом
медицинских наук О.А. Стороновой выполняются 24-часовая
рН-метрия пищевода и желудка, импендансометрия пищевода
у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,
гастритом, дуоденитом, диспепсией и другими
заболеваниями. Также проводится исследование
двигательной функции глотки, верхнего и нижнего
пищеводных сфинктеров, грудного отдела пищевода у
пациентов с эзофагоспазмом, гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, ахалазией кардии, кардиоспазмом,
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, функциональной
диспепсией. Исследование двигательной функции показано
пациентам с системными заболевания-ми (склеродермия),
сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и
другими заболеваниями.
В лаборатории проводится исследование двигательной
функции аноректальной области, функционального состояния
мышц тазового дна. Изучается деятельность внутреннего и
наружного анальных сфинктеров, чувствительность и
комплайенс прямой кишки у больных страдающих
хроническими запорами, инконтиненцией. Обследуются
пациенты с синдромом раздражённого кишечника,
воспалительными заболеваниями кишечника, диссинергией
мышц тазового дна и другими заболеваниями.
Адрес УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники
пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и
гепатологии им. В.Х. Василенко и Лаборатории
исследования двигательной функции желудочно-кишечного
тракта и 24-часовой рН-метрии:
г. Москва, ул. Погодинская д. 1 стр. 1.
Телефон регистратуры клиники пропедевтики
8-499-248-69-91.
Телефон лаборатории 8-926-684-10-11 (Ольга Андреевна
Сторонова).
E-mail: diagnostika-motorika@yandex.ru
УДК 616.33
ББК 54.13
ISBN 978-5-98803-268-7
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru