Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
В последнее время коррекция дисбиоза кишечника вошла в практику клинициста как
важная часть в плане ведения больных с различными заболеваниями. Термин «дисбиоз»
хотя и существует уже более 90 лет, не всеми признан, и, что особенно важно,
не всеми понимается одинаково.
Дисбактериоз подразумевает устойчивое снижение числа нормальных бактерий
«открытых систем» человека, т. е. слизистых оболочек и кожи. Однако известно,
что вслед за освобождением данных экологических ниш от нормальных бактерий,
как правило, возникает колонизация оппортунистической микробиотой. В кишечнике
этот процесс может быть представлен избыточным ростом не только
оппортунистических бактерий, но и небактериальной микробиотой — например,
грибами рода Candida. Таким образом, с этих позиций понятие «дисбиоз» более
полно отражает характер нарушений микробного равновесия в кишечнике.
В Российском отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. "Дисбактериоз
кишечника"» (ОСТ 91500.11.0004–2003) под дисбактериозом кишечника понимают
клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или
количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием
метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием
желудочно-кишечных расстройств.
За рубежом для обозначения проблем дисбиоза кишечника чаще используют
другие термины, например «антибиотик-ассоциированная диарея» или «синдром
интестинального избыточного микробного роста». Согласно данным J. Wistrom et
al. (2001), антибиотик-ассоциированная диарея развивается у 4,9% пациентов,
получавших антибиотикотерапию. По другим данным, антибиотик-ассоциированная
диарея встречается приблизительно у 5–10% пациентов, получавших ампициллин,
10–25% — комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой, 15–20% — цефиксим и
25% — другие антибиотики.
Об актуальности обсуждаемых проблем свидетельствуют два факта: масса
микробиоты кишечника достигает 3,5 кг, резорбирующая площадь кишечника — 200
кв. м. С учетом этого очевидна важность характера биомассы, персистирующей на
столь значительной площади.
С целью коррекции дисбиоза кишечника традиционно используют диетотерапию и
биотерапевтические средства, которые можно подразделить на две группы.
Пробиотики — живые микроорганизмы из родов, входящих в состав нормобиоты
кишечника человека (например, Bifidobacterium spp., Lactobacillus (L.) spp.,
E. coli Nissle, Enterococcus faecium, Streptococcus thermophilus). Внутри
пробиотиков принято выделять подгруппу биоэнтеросептиков — живых
микроорганизмов, не встречающихся в составе микробиоты человека, но способных
элиминировать оппортунистическую микробиоту кишечника (например, Bacillus
subtilis, Saccharomyces boulardii, Saccharomyces cerevisiae).
Пребиотики — стимуляторы размножения нормобиоты кишечника человека
(например, лактулоза, растительная клетчатка, пектин, низкомолекулярные
органические кислоты, витамины).
Причины дисбиоза многочисленны и подробно описаны в литературе. Главными же
являются антибиотикотерапия, кишечные инфекции и ферментопатии первичного (лактазная,
глютеновая недостаточность) и вторичного (при многих гастроэнтерологических
заболеваниях) характера.
Клинические последствия дисбиоза кишечника обусловлены в первую очередь
утратой полезных свойств нормобиоты: она участвует в терминальном
(толстокишечном) пищеварении, синтезирует биологически активные вещества,
осуществляет колонизационную резистентность (сдерживает рост
оппортунистической микробиоты) и вызывает позитивные иммуномодуляторные
эффекты. Поэтому при определенной продолжительности дисбиоза возникает
кишечная диспепсия (бродильная и гнилостная), метаболические нарушения,
бактериальная и микотическая эндогенная интоксикация и сенсибилизация,
отягощенное течение иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных синдромов
[2, 3, 12, 28].
Нарушение состава кишечной микробиоты способствует (по С. В. Бельмеру,
2004) [4]: повреждению энтероцитов; повышению кишечной проницаемости для
макромолекул; снижению защитных свойств слизистого барьера; созданию условий
для развития патогенных микроорганизмов; нарушению физиологических процессов в
кишечнике; изменению моторики кишечника.
Устойчивый дисбиоз кишечника способствует клинической манифестации
иммунозависимых синдромов, в частности атопического и аутоиммунного. Было
показано, что использование пероральных антибиотиков в первые два года жизни
независимо от действия других факторов повышало распространенность астмы,
поллиноза и экземы в 4–6 раз [22]. Антибиотики, применяемые внутрь, подавляют
бактериобиоту кишечника, которая играет важнейшую роль в формировании
нормального иммунного ответа и его развитии в раннем детском возрасте [22].
Одна из первых работ по клиническому эффекту коррекции дисбиоза (M. Kalliomaki
et al., 2003) показала, что назначение пробиотиков беременным и новорожденным
существенно уменьшает риск ранних атопических заболеваний (астмы и
атопического дерматита) [20].
Есть данные об осложненном течении воспалительных (аутоиммунных)
заболеваний кишечника в результате нарушения дифференцировки нативных
Т-хелперов из-за нарушенной стимуляции последних дендритными клетками
кишечника при дисбиозе [9, 28]. По данным В. М. Абрамова и соавт.,
пробиотический штамм L. plantarum 8P-A выделяет низкомолекулярный пептидный
фактор, участвующий в регуляции апоптоза и воспаления [1].
Основная задача нормобиоты кишечника заключается в поддержке
неспецифических защитных реакций и стимуляции ассоциированной с кишечником
иммунной системы (GULT) [25].
По данным И. Н. Ручкиной и соавт., после назначения в течение 3 нед
пробиотического продукта, содержащего лактобактерии, отмечали увеличение
содержания секреторного иммуноглобулина А в слюне более чем в 2 раза, а также
снижение уровня провоспалительных цитокинов il-b и ферритина сыворотки крови
[13].
Т. Н. Николаевой и соавт. установлено, что L. acidophilus, L. plantarum, L.
fermentum и компоненты их микробной стенки вызывают комплексную активацию
иммунокомпетентных Т- и В-лимфоцитов, зависимую от вида лактобактерий.
Показано, что виды L. plantarum и L. fermentum при приеме внутрь стимулируют
пролиферацию В-клеток, а L. acidophilus вызывает преимущественную индукцию
Т-клеточного иммунного ответа [11].
Диарея в детском возрасте характеризуется значительными показателями
заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о
том, что пробиотические препараты, содержащие лактобациллы, могут обладать
антидиарейными свойствами. По данным C. W. Van Neil et al., контролируемые
рандомизированные исследования показали снижение продолжительности диареи на
0,7 дня (95%, ДИ: 0,3–1,2 дня) и сокращение ее частоты на второй день лечения
в 1,6 раза (95%, ДИ: 0,7–2,6 дня) у пациентов, получавших лактобациллы, по
сравнению с группой плацебо. Субанализ подтвердил наличие дозозависимого
эффекта. Авторы делают вывод, что применение пробиотиков, содержащих
лактобациллы, является безопасным и эффективным методом лечения детей с острой
инфекционной диареей [29].
По последним данным, нормобиота уменьшает риск возникновения
злокачественных опухолей, улучшает состояние больных с лактазной
недостаточностью, нормализует липидный обмен [2, 9, 12, 23, 28].
Нужно подчеркнуть, что устойчивый дефицит нормобиоты является одним из
слагаемых дисбиотического состояния, а второй его компонент — избыточный рост
оппортунистической микробиоты. Кишечный дисбиоз от колита отличает отсутствие
инвазии возбудителя в слизистую оболочку. Известно, что дисбиоз с избыточным
ростом Clostridium difficile приводит к псевдомембранозному колиту, с
избыточным ростом Staphilococcus aureus — к стафилококковому колиту и т. д.
Таким образом, дисбиоз кишечника может быть своего рода предколитом.
Один из самых частых вариантов дисбиоза кишечника — кандидозный (согласно
другой терминологии, «дисбиоз кишечника с избыточным ростом грибов рода
Candida», или «неинвазивный кандидоз кишечника»). По нашим данным, доля
кандидозного дисбиоза может достигать 31% [15]. Причина понятна — современные
антибиотики отличаются высокой антибактериальной эффективностью и широким
спектром антибактериального действия, однако не действуют на дрожжеподобные
грибы и, более того, угнетают естественного антагониста грибов — резидентную
микробиоту. В одной из последних работ, основанной на принципах доказательной
медицины, показано, что рост дрожжеподобных грибов рода Candida в кишечнике
статистически достоверно ассоциирован с увеличением частоты кандидозного
вульвовагинита у женщин, пищевой аллергией и аллергическими заболеваниями
вообще, а также с курением [21].
Клиницистам хорошо известно, что после применения антибактериальных средств
возможно развитие кандидоза слизистых оболочек, в частности — кандидоза
кишечника. В своих работах мы показали хороший эффект профилактики
кандидозного дисбиоза при антибиотикотерапии в группах риска с помощью
назначения полиенового антимикотика — натамицина [16].
Наиболее опасны в аспекте развития кишечного дисбиоза следующие группы
антибиотиков: широкоспектральные антибиотики (пенициллины широкого спектра,
особенно «защищенные» — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.),
линкозамиды; цефалоспорины, особенно 3 генерации (цефотаксим, цефаперазон,
цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим, просектил); тетрациклины;
антибиотики с интенсивной концентрацией в собственной пластинке кишечника;
сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника (фталазол, сульгин, фтазин).
Отметим, что макролидные антибиотики, в целом мало влияющие на нормальную
микробиоту, довольно часто вызывают антибиотик-ассоциированную диарею за счет
мотилиноподобного эффекта.
Показано, что применение фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацин,
норфлоксацин, спарфлоксацин) имеет относительно низкий риск развития
антибиотик-ассоциированной диареи [5]. Впрочем, последнее не относится к
фторхинолонам, имеющим антимикробную активность в отношении анаэробной
микробиоты (моксифлоксацин и др.).
Симптомы, возникающие вследствие дисбиоза после перенесенной и пролеченной
острой кишечной инфекции, в зарубежной литературе чаще называют
постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (СРК). В Великобритании
было проведено проспективное популяционное исследование по принципу
«случай-контроль» среди 128 пациентов основной группы и 129 — контрольной. СРК
был диагностирован в 16,7% случаев через 6 мес после перенесенного
гастроэнтерита и в 1,9% в контрольной группе (95%, ДИ: 3,32–30,69).
Функциональная диарея имела место в 5,6% случаев в основной группе и
отсутствовала в контрольной. [26]. Эти результаты подтверждают существование
постинфекционного СРК и дают точную оценку его частоты.
По данным Н. Н. Щербина и соавт., при отдельных вариантах СРК отмечаются
достоверно более выраженные изменения микробиоценоза кишечника. Особенностями
СРК с преобладанием диареи по результатам микробиологического исследования
кала явились нормальные показатели содержания бифидо- и лактобактерий. В то же
время при болевом варианте СРК отмечается преобладание бактероидов и
достоверно большее (р < 0,05) количество клостридий, тогда как при
обстипационном варианте выявляется наименьшее содержание бифидо- и
лактобактерий [17].
Влияние дисбиоза кишечника — как кофактора многих заболеваний — на здоровье
человека может быть локальным (СРК, колит, рак кишечника, непереносимость
лактозы) и системным: аллергия, интоксикация, онкологические заболевания,
аутоиммунные заболевания, гиперлипидемия.
Таким образом, коррекция дисбиоза потенциально имеет следующие
терапевтические эффекты [2, 3, 9, 12, 17, 20, 23, 24, 28]: улучшение качества
жизни пациентов с СРК; профилактика колита; улучшение переносимости лактозы;
снижение уровня интоксикации; профилактика и улучшение качества жизни
пациентов с аллергическими и аутоиммунными заболеваниями; профилактика
злокачественных новообразований; профилактика атеросклероза.
Итак, поскольку дисбиоз кишечника имеет негативные для здоровья человека
последствия, его необходимо корректировать.
Зачастую реклама диетических молочных продуктов уверяет нас, что
«кисломолочные» пробиотические штаммы легко колонизируют кишечник и легко
выживают в организме человека. Однако этого оптимизма не разделяют те ученые,
которые сравнивали видовой состав «кисломолочной» и резидентной микробиоты.
Так, согласно C. De Champs et al. (2003), исследования с помощью
радиоизотопных меток и видовой идентификации показали, что штаммы лактобацилл
из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем
только несколько дней [18]. Беспокойство сохраняется и в отношении качества,
маркировки, состава и проверки требований, приписанных некоторым
пробиотическим продуктам. В Великобритании, где в среднем 3,5 млн человек
ежедневно потребляют различные пробиотические продукты, группа европейских
экспертов при проверке выявила, что во многих случаях данная продукция имела
неправильную маркировку, заметно уменьшенное число пробиотических штаммов и
содержала штаммы, не включенные в ярлыки. В девяти случаях был обнаружен
потенциально патогенный Enterococcus faecium(!) [30].
Известно, что «кисломолочные» культуры не всегда колонизируют кишечник
человека, но почему все-таки кефиры и йогурты полезны? Одним из препятствий на
пути пробиотической микробиоты является ферментативный барьер. Кислотность
желудка (напомним, что уже у 5–6-летнего ребенка она практически «взрослая»),
желчь, секрет поджелудочной железы и кишечных желез — компоненты естественной
антимикробной резистентности. Таким образом, терапевтический эффект
кисломолочной диеты связан не столько с живой пробиотической микробиотой,
сколько с продуцируемыми ею и содержащимися в кисломолочных продуктах
низкомолекулярными органическими кислотами. Последние (молочная, лимонная,
фосфорная) не только придают кисломолочному продукту специфический кисловатый
привкус, но и подкисляют внутрикишечный рН, что оказывает пробиотический и
энтеросептический эффекты.
Каким же должен быть современный пробиотический продукт, чтобы преодолевать
ферментативный барьер? Безусловно, либо в его основе должна быть «кислото-,
желче- и ферментоустойчивая» пробиотическая культура, или пробиотик должен
быть защищен оболочкой, растворяющейся в дистальных отделах тонкой кишки.
Но и при достижении пробиотической микробиотой толстой кишки колонизация
происходит не всегда. В толстой кишке пробиотическую культуру могут
«недружелюбно» встретить, во-первых, оппортунистическая микробиота, во-вторых,
резидентная нормобиота пациента, в-третьих, его местная иммунная система.
Антагонизм между нормобиотой и оппортунистической микробиотой, как известно,
формируется вследствие выделения антимикробных пептидов, конкуренции за
источники питания и места адгезии в толстой кишке.
Е. И. Ермоленко и соавт. показали, что лактобактерии могут угнетать рост
протея, однако этот эффект зависит от дозы и штамма лактобактерий [8].
На этих же механизмах, по-видимому, основан эффект бионесовместимости
резидентной и пробиотической микробиоты. Согласно данным Н. А. Глушановой и А.
И. Блинова (2005), из 24 штаммов резидентных лактобацилл только 6 оказались
биосовместимы с пробиотическим штаммом L. acidophilus 317/402 и еще 9 — с L.
plantarum 8PA3. Не выявлено ни одного резидентного штамма, одновременно
биосовместимого как с L. acidophilus 317/402, так и с L. plantarum 8PA3.
Бионесовместимость пробиотических и резидентных лактобацилл проявлялась
развитием реакции двух типов: «резидентный штамм против пробиотика» и «пробиотик
против резидентного штамма» [6].
По антагонистической активности в отношении друг к другу штаммы
пробиотических лактобацилл можно условно разделить на три группы: обладающие
высокой, средней и слабой антагонистической активностью. Антагонистически
сильный штамм L. acidophilus NK1 во всех случаях подавлял резидентные
лактобациллы по типу «пробиотик против хозяина». Штамм со средней
антагонистической активностью, L. acidophilus 317/402, подавлял развитие трех
из десяти резидентных штаммов. Рост антагонистически слабого пробиотического
штамма, L. casei DN-114001 defensis, напротив, в девяти случаях из десяти
подавлялся резидентными лактобактериями [7].
Как преодолеть препятствия, указанные выше? При избыточном росте
оппортунистической микробиоты для достижения клинического эффекта
пробиотического препарата необходима предварительная или одновременная
селективная деконтаминация кишечника. С этой целью традиционно используют
биологические или синтетические энтеросептики.
В отношении эффекта пробиотической бионесовместимости и конфликта с местной
иммунной системой пациента имеется принципиально другое решение —
пробиотическая культура должна максимально «напоминать» резидентную. Эта
задача крайне сложна, так как резидентная микробиота, по-видимому, весьма
индивидуальна. Таким образом, перспектива создания оптимального
пробиотического препарата связана с использованием не только «кисломолочных»,
но и «донорских» (т. е. выделенных от человека) культур.
Проблема применения пробиотиков зависит как от их клинической
эффективности, так и безопасности. Многие производители пробиотических
продуктов декларируют их антибиотикорезистентность, призывая тем самым
назначать пробиотик как часть «сервис-терапии» при проведении
антибактериальной терапии. В то же время антибиотикорезистентность
пробиотического штамма может противоречить требованиям лекарственной
безопасности. Необходимо помнить, что у некоторых пациентов пробиотический
штамм иногда становится возбудителем инфекции. Были случаи, когда
пробиотические штаммы лактобацилл вызывали бактериемию у больных с выраженными
иммунодефицитными состояниями. Этим пациентам потребовалось лечение
антибиотиками (имипенемом, пиперациллин-тазобактамом, эритромицином или
клиндамицином), однако смертность при сепсисе, вызванном лактобациллами,
достигла 39% [27]. В связи с этим нужно напомнить о группах риска, в которых
пробиотические препараты должны применяться с осторожностью, т. е. о критериях
иммуноскомпрометированности [10]: длительная нейтропения (количество
нейтрофилов в крови менее 500 кл/мм3 на протяжении более десяти
дней); СПИД; длительное (более 3 нед) использование системных
глюкокортикостероидов (преднизолон более 0,3 мг/кг/сут); недавнее или текущее
использование иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, сиролимус и др.);
реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотрансплантатов
кроветворных стволовых клеток; первичные иммунодефициты.
Добавим: у пациентов с лактазной недостаточностью и аллергией к молоку
возможны нежелательные явления как ответ на пробиотик, недостаточно хорошо
«очищенный» от компонентов производственной среды.
Указанные выше особенности легли в основу международных требований к
свойствам пробиотических продуктов. Согласно требованиям FAO/WHO (организация
пищевого и сельскохозяйственного контроля ВОЗ; 2001), пробиотики должны быть
[19]: способны к выживанию при пассаже через желудок и кишечник (т. е.
резистентны к воздействию желудочного сока и желчи); чувствительны к
антибиотикам; тестированы на продукцию токсина, метаболическую и
гемолитическую активность; тестированы на инфекционность у иммунодефицитных
подопытных животных; проверены в отношении побочных эффектов и нежелательных
явлений у человека.
Очевидно, что осуществить качественный и, главное, постоянный контроль за
соблюдением этих требований может только крупный производитель.
Примером современного пробиотического комплекса, отвечающего всем
требованиям FAO/WHO и прошедшего клинические испытания в странах Европы,
является BION®3. Содержание пробиотических «донорских» культур (Bifidobacterium
bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3, Lactobacillus gasseri PA
16/8) в нем достигает 107 КОЕ/г. Таблетки покрыты специальной оболочкой,
защищающей пробиотические культуры от воздействия агрессии пищеварительных
ферментов и обеспечивающей последовательное высвобождение витаминов, минералов
и микробных штаммов. BION®3 — пробиотик последнего поколения. Еще одна
особенность состоит в том, что BION®3 содержит не только пробиотики, но и
пребиотические вещества (витамины и микроэлементы), необходимые как для
нормального роста, размножения и метаболической активности резидентной
микробиоты кишечника, так и для самого организма человека.
Для усиления эффекта пробиотика могут быть одновременно назначены
пребиотические средства. Хороший эффект наблюдается при назначении
пребиотического средства лактулозы (Нормазе). Лактулоза повышает осмотическое
давление в просвете кишечника, тем самым предотвращая образование
«травмирующего» стула и способствует нормализации стула при запорах. Другой
эффект лактулозы — «подкисление» рН толстой кишки: это, как известно,
стимулирует рост нормобиоты. Немаловажно и то, что назначение лактулозы
способствует дезинтоксикации. По данным И. В. Хамагановой и соавт.,
эффективность терапии атопического дерматита (как у взрослых, так и у детей)
значительно повышается при назначении Нормазе 5–15 мл/сут курсами по 10–14
дней [14].
В заключение можно сделать несколько выводов. Во-первых, применение
пробиотиков при целом ряде заболеваний имеет существенные преимущества, в
частности для коррекции и профилактики побочных эффектов антибактериальной
терапии. Во-вторых, для успеха пробиотической терапии необходимо, чтобы
пробиотик был «защищен» от внешних воздействий специальной лекарственной
формой, применялся (по показаниям) на фоне селективной деконтаминации и
представлял собой штаммы нормобиоты, максимально совместимые с резидентными
штаммами и местной иммунной системой пациента. В-третьих, эффективность
пробиотиков будет усиливаться за счет комбинирования с пребиотическими
средствами.
Литература
- Абрамов В. М. и др. Низкомолекулярный пептидный фактор, секретируемый
Lactobacillus plantarum, стимулирует экспрессию белка теплового шока Hsp 25
в эпителиальных клетках кишечника. Материалы международного конгресса «Пробиотики,
пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и
клинические аспекты». СПб., 2007 // Клиническое питание. 2007. №1–2. С. 19.
- Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника.
СПб., Питер, 2000. 224 с.
- Бельмер С. В., Малкоч А. В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в
его коррекции // Лечащий Врач. 2006. №6. С. 18–23.
- Бельмер С. В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника //
Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2004. Т. 12. №3. С. 3–6.
- Герасимова Н. М. Материалы УрНИИДВИ. Екатеринбург, 2006.
- Глушанова Н. А., Блинов А. И. Биосовместимость пробиотических и
резидентных лактобацилл. Тезисы VII Славяно-Балтийского научного форума
«Санкт-Петербург — Гастро-2005» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005.
№1–2. С. 31.
- Глушанова Н. А., Блинов А. И. Возможность индивидуализации применения
пробиотиков для профилактики и коррекции дисбиозов. Материалы юбилейной
научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина.
СПб., 2007. С.28–29.
- Ермоленко Е. И., Марцинковская И. В., Суворов А. Н. Влияние
лактобактерий на рост протея. Материалы международного конгресса «Пробиотики,
пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и
клинические аспекты». СПб, 2007 // Клиническое питание. 2007. №1–2. С. 41.
- Долль М. Пробиотики и их значение для организма // Биологическая
медицина. 2007. Т. 13. №1. С. 11–15.
- Климко Н. Н. Микозы легких. Пособие для врачей. М.: Премьер МТ, 2005. 96
с.
- Николаева Т. Н., Зорина В. В., Вотрин С. В. Анализ влияния
пробиотических штаммов лактобактерий в поддержании иммунного гомеостаза
макроорганизма. Материалы международного конгресса «Пробиотики, пребиотики,
синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические
аспекты». СПб., 2007 // Клиническое питание. 2007 №1–2. С. 56.
- Парфенов А. И. Кишечный дисбактериоз // Лечащий Врач. 2001. №5–6. С.
20–25.
- Ручкина И. Н., Парфенов А. И., Царегородцева Т. М Иммунологические
аспекты применения пробиотиков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2007.
№1–2. С. 11–14.
- Хамаганова И., Жерехов Е., Колибрина А. Эффективность Нормазе в
комплексном лечении атопического дерматита // Применение Нормазе в
педиатрии». М., 2006. С. 19–23.
- Шевяков М. А., Колб З. К., Савельева О. Г., Борзова Ю. В. Интестинальный
дисбиоз у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Успехи
медицинской микологии / под общ. ред. Ю. В. Сергеева. Материалы II
Всероссийского конгресса по медицинской микологии. Т. 4. М.: НАМ, 2004. С.
95–96.
- Шевяков М. А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника:
возможности лечения и профилактики // Антибиотики и химиотерапия. 2004. №10.
Т. 49. С. 26–29.
- Щербина Н. Н., Нилова Е. А., Сас Е. И. Особенности нарушений
микробиоценоза кишечника в зависимости от вариантов клинического течения
синдрома раздраженного кишечника. Материалы юбилейной научной конференции,
посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина, СПб., 2007. С. 80–81.
- De Champs C. et. al. Persistence of colonization of intestinal mucosa by
a probiotic strain after oral consumption //J. Clin. Microbiol. 2003; 41:
1270–1273.
- FAO/WHO. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk
and live lactic acid bacteria. //Expert. Consultation. Report. 2001; 1–34.
- Kalliomaki M. et. al. Proboitics in primary prevention of atopic disease:
a randomized placebo-controlled trial //Lancet. 2001; 357: 1076–1079.
- Jobst D., Kraft K. Candida species in stool, symptoms and complaints in
general practice — a cross-sectional study of 308 outpatients //Mycoses.
2006; 49: 415–420.
- Pulverer G., Ko H.L., Beuth J. Immunomodulating effects of antibiotics
influencing digestive flora. Pathol. Biol. (Paris), 1993; 41: 753–758.
- Reid G., Jass J., Sebulsky M.T., McCormick J.K. Potential uses of
probiotics in clinical practice //Clin. Microbiol. Rev. 2003; 16: 658–672.
- Reid G., Devillard E. Probiotics for mother and child //J. Clin.
Gastroenterol. 2004; 38: 94–101.
- Rusch K., Peters U. Der Darm — zentrale des immunsystems //Biol. Med.
2002; 4: 176–180.
- Parry S. D. et al. Does bacterial gastroenteritis predispose people to
functional gastrointestinal disorders? A prospective, community-based,
case-control study. //Am. J. Gastroenterol. 2003; 98: 1970–1975.
- Salminen M. K. et. аl. //Clin. Inf. Dis. 2006; 42: 35–44.
- Senok A. C. et al. Probiotics: facts and myths. //Clin. Micr. And Inf.
2005; 11, 12: 958–966.
- Van Neil C. W. et al. Lactobacillus therapy for acute infectious
diarrhea in children: a meta-analysis. //Pediatrics. 2002; 109: 678–684.
- Senok A. C., Ismaeel A. Y. and Botta G. A. Probiotics: facts and myths,
2006.