Краткое изложение рекомендаций клинического руководства по диагностике и лечению ГЭРБ Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) 2013 года

В марте 2013 года Американская коллегия гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology – ACG) представила на своем сайте gi.org новое руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328. При этом на сайте ACG сохранилось и старое руководство по ГЭРБ: Hirano I, Richter JE. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing // Am J Gastroenterol 2007;102:668–685. По-видимому, рекомендации старого руководства не утратили своего значения в части, не противоречащей новому документу.

Следует отметить, что в тексте нового руководства по ГЭРБ не указана его принадлежность к ACG, в то время как в старом документе указано, что оно было разработано при поддержке ACG.

Руководство охватывает все аспекты диагностики и лечения ГЭРБ.

Основной подход заключается в следующем. Если у больного имеются типичные симптомы – изжога и регургитация (отрыжка, срыгивание), то предварительный диагноз ГЭРБ ставится без инструментальных методов, и назначается эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), так сказать, методом «проб и ошибок». Если же эмпирическая антисекреторная терапия ИПП не приносит успеха, то необходимо проводить инструментальные исследования:

1. Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов с использованием рН-метрии или импеданс-рН-метрии.
3. Манометрию пищевода, если планируется хирургическое лечение.

Весь набор рекомендаций по диагностике и лечению ГЭРБ представлен в табл. 1. В оригинале к каждому пункту этих кратких рекомендаций даны развернутые пояснения и обоснования со ссылками на опубликованные источники. Особое внимание уделяется диагностике и лечению пациентов с рефрактерной ГЭРБ, то есть пациентов, которым не помогает лечение ИПП. На рис. 1 представлен алгоритм обследования пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

Таблица 1. Краткое изложение рекомендаций

Постановка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

1. Предварительный диагноз ГЭРБ может быть установлен на основании типичных симптомов – изжоги и регургитации (отрыжка, срыгивание). В этом случае рекомендуется эмпирическая медикаментозная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП).
2. Пациенты с некардиологической болью в груди, предположительно из-за ГЭРБ, должны быть обследованы до начала лечения. Кардиологические причины должны быть исключены до начала исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
3. Рентген с контрастным барием для диагностики ГЭРБ не рекомендуется.
4. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ не требуется для диагностики ГЭРБ. Если имеются тревожные симптомы или высокий риск осложнений, то рекомендуется провести эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Повторные эндоскопии верхних отделов ЖКТ не показаны за исключением случаев пищевода Барретта или появления новых симптомов.
5. Биопсия пищевода для диагностики ГЭРБ не требуется.
6. Манометрия пищевода рекомендуется для предоперационной оценки, но не требуется для установления диагноза ГЭРБ.
7. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов с использованием рН-метрии или импеданс-рН-метрии показан:

• перед эндоскопическим или хирургическим лечением у пациентов с неэрозивными формами ГЭРБ;
• при обследовании пациентов, рефрактерных к терапии ИПП;
• в ситуациях, когда диагноз ГЭРБ находится под вопросом.

Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов – единственный тест, который может оценить корреляцию симптомов с рефлюксами.

8. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов не требуется для диагностики ГЭРБ, если обнаружен пищевод Барретта.
9. Исследования на наличие геликобактерной инфекции больным ГЭРБ не требуется. Соответственно для антирефлюксной терапии не требуется эрадикация геликобактерной инфекции.

Лечение ГЭРБ

1. Снижение веса рекомендуется больным ГЭРБ с избыточным весом или недавно увеличившим свой вес.
2. Больным с ночными проявлениями ГЭРБ рекомендуется приподнять головную часть кровати и избегать приема пищи за 2-3 часа до сна.
3. Во время лечения ГЭРБ не рекомендуется полный отказ от пищи, провоцирующей рефлюксы, включая шоколад, кофеин, алкоголь, кислую и/или острую пищу.
4. 8-недельный курс ИПП является терапией выбора для облегчения симптомов и заживления эрозивного эзофагита. Нет значительных различий в эффективности между разными ИПП.
5. Традиционные ИПП с задержкой освобождения из оболочки следует принимать за 30-60 мин до еды, когда наиболее вероятен высокий уровень рН. Новые ИПП могут давать большую свободу по времени приема по отношению к еде.
6. Лечение ИПП следует начинать с приема 1 раз в день перед первым приемом пищи. Для пациентов с частичным улучшением от приема ИПП 1 раз в день рекомендуется рассмотреть индивидуальное время приема ИПП и/или дважды в день, учитывая наличие ночных симптомов, непостоянный режим дня и/или нарушения сна.
7. Пациентов, которым ИПП не помогает, следует направить на дополнительное обследование (подробнее в разделе о рефрактерной ГЭРБ).
8. У пациентов с частичным улучшением от приема ИПП дополнительное устранение симптомов может дать прием ИПП дважды в день или замена ИПП.
9. Поддерживающую терапию ИПП следует назначать больным ГЭРБ, которые после курса лечения ИПП по-прежнему имеют симптомы, и больным с осложнениями, включая эрозивный гастрит и пищевод Барретта. Пациентам, которым требуется длительная поддерживающая терапия, ИПП следует назначать в минимально эффективной дозе, в том числе по требованию или прерывистыми курсами.
10. Лечение антагонистами H₂ рецепторов (H₂-блокаторами) может применяться в качестве варианта у пациентов без эрозий пищевода, но испытывающих изжогу. Прием H₂-блокаторов перед сном может быть добавлен к дневному приему ИПП у отдельных пациентов с объективно доказанным ночным рефлюксами, если необходимо. Однако через несколько недель приема может наблюдаться снижение лечебного эффекта H₂-блокатора.
11. Никакая другая терапия ГЭРБ, кроме антисекреторной, не должна применяться без дополнительного обследования. Это относится, в том числе к лечению прокинетиками и/или баклофеном.
12. Сукральфат не нужен небеременным пациентам с ГЭРБ.
13. ИПП безопасен для беременных пациентов при наличии клинических показаний.

 

Хирургическое лечение ГЭРБ

1. Хирургическое лечение является альтернативой длительной лекарственной терапии.
2. Хирургическое лечение, как правило, не рекомендуется тем больным, на которых не действует терапия ИПП.
3. Если у пациента отсутствуют эрозии пищевода, то до операции обязательно нужно провести суточный рН-мониторинг пищевода. До операции всем пациентам необходимо провести манометрию пищевода, чтобы исключить ахалазию или склеродермию пищевода.
4. Хирургическое лечение ГЭРБ так же эффективно, как и лекарственная терапия, если пациенты с хроническим ГЭРБ тщательно отобраны, а хирург опытный.
5. У тучных пациентов при обсуждении возможности хирургического лечения должна быть рассмотрена бариатрическая операция предпочтительно с шунтированием желудка.
6. Не рекомендуется использовать обычно применяемую эндоскопическую терапию или новый метод «Transoral Incisionless Fundoplication (TIF)» в качестве альтернативы медикаментозному лечению или традиционной полостной операции.

 

Потенциальные риски, связанные с ИПП

1. При появлении побочных эффектов от применения ИПП, можно рассмотреть возможность замены его другим ИПП.
2. Пациентам с остеопорозом можно применять лечение ИПП. Опасения о переломе бедра или остеопорозе не должны влиять на решение о долговременном приеме ИПП, за исключением больных с другими факторами риска перелома бедра.
3. ИПП терапия может быть фактором риска для инфекции Clostridium difficile, и ИПП следует применять с осторожностью у пациентов с таким риском.
4. Краткосрочное использование ИПП может увеличить риск внебольничной пневмонии. Риск не повышается при длительном применении ИПП.
5. Терапия ИПП не требует изменений при одновременном приеме клопидогреля, так как, по-видимому, не увеличивает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

 

Внепищеводные проявления ГЭРБ: астма, хронический кашель, ларингит

1. ГЭРБ может рассматриваться, как потенциальный сопутствующий фактор астмы, кашля или ларингита. У всех таких пациентов следует проводить тщательную оценку причин, не связанных с ГЭРБ.
2. Диагноз рефлюксной ларингит не следует ставить, основываясь исключительно на ларингоскопии.
3. Пациентам с внепищеводными симптомами, у которых есть типичные симптомы ГЭРБ, рекомендуется лечение ИПП без дополнительных инструментальных исследований.
4. Эндоскопию верхних отделов ЖКТ не рекомендуется использовать для постановки диагнозов: ГЭРБ-ассоциированная астма, хронический кашель или ларингит.
5. Пациентам, у которых нет типичных симптомов ГЭРБ, а есть внепишеводные симптомы, до начала лечения с помощью ИПП должен быть проведен суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов с помощью рН-метрии или импеданс-рН-метрии.
6. При отсутствии положительной динамики от лечения ИПП, необходимо дальнейшее обследование, изложенное ниже в разделе рефрактерной ГЭРБ.
7. Хирургическими методами, как правило, не следует лечить внепищеводные симптомы ГЭРБ, если подавление кислотности с помощью ИПП не помогает.

 

ГЭРБ, рефрактерная к лечению с помощью ИПП

1. Первым шагом в лечении рефрактерной ГЭРБ является оптимизация применения ИПП, а именно, проверка выполнения пациентом предписаний врача и правильность дозировки и режима приема.
2. Пациентам с рефрактерной ГЭРБ с типичными или диспептическими симптомами необходимо провести эндоскопию верхних отделов ЖКТ, чтобы исключить заболевания другой этиологии.
3. Пациентам с рефрактерной ГЭРБ с внепищеводными симптомами необходимо пройти обследование у отоларинголога, пульмонолога и аллерголога, чтобы исключить заболевания другой этиологии.
4. Пациентам с рефрактерной ГЭРБ, у которых эндоскопия, обследования у отоларинголога, пульмонолога и аллерголога не выявили заболеваний другой этиологии, необходимо провести суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов.
5. Суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов без приема лекарств может быть проведен в любой доступной форме (рН или импеданс-рН). Исследование на фоне приема лекарств следует проводить с помощью импеданс-рН-метрии, чтобы была возможность измерять некислые рефлюксы.
6. Пациентам с рефрактерной ГЭРБ, у которых объективно доказана связь рефлюксов с смптомами, возможно применить дополнительные антирефлюксные методы лечения: хирургические или лечение TLESR-ингибиторами (TLESR – transient lower esophageal sphincter relaxation или ПРНПС – преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера).

 

Осложнения, связанные с ГЭРБ

1. Для описания эндоскопических проявлений эрозивного эзофагита следует использовать Лос-Анджелесскую классификацию (LA). Пациентам с эзофагитом степени А (LA Grade A) следует проводить дальнейшие исследования для подтверждения диагноза ГЭРБ.
2. Пациентам с тяжелой эрозивной рефлюксной болезнью после курса антисекреторной терапии необходимо провести повторную эндоскопию, чтобы исключить скрытый эрозиями пищевод Барретта.
3. После расширения (дилатации) язвенных стриктур рекомендуется постоянный прием ИПП, чтобы уменьшить дисфагию и необходимость повторного расширения (дилатации).
4. В случае рефрактерных сложных стриктур, обусловленных ГЭРБ, может быть использована инъекция кортикостероидов в эти стриктуры.
5. После расширения (дилатации) кольца нижнего пищеводного сфинктера (кольца Шацки) предлагается терапия ИПП.
6. Скрининг на выявление пищевода Барретта рекомендуется пациентам с ГЭРБ, у которых высокий риск, исходя из эпидемиологического профиля.
7. У пациентов с пищеводом Барретта симптомы можно лечить такими же способами, как у пациентов с ГЭРБ, у которых нет пищевода Барретта.
8. Пациенты с пищеводом Барретта, обнаруженном эндоскопически, должны периодически проходить обследование в соответствии со стандартами.

 

 

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с рефракторной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)

 

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru