Выхаживание и ранняя реабилитация детей

Проблемы выхаживания и ранней реабилитации детей, родившихся преждевременно, в последние годы приобретают особую актуальность в связи с развитием новых медицинских технологий, обеспечивающих снижение ранней неонатальной смертности детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (Ю. И. Барашнев, 2001; Г. В. Яцык, 2002; Н. Н. Володин, 2005; Т. Г. Демьянова и др., 2005).

Методология выхаживания и реабилитации больных и незрелых новорожденных неотделима от гуманизации диагностических и лечебных процедур, что предполагает активное участие семьи — прежде всего матери — на всех этапах помощи ребенку. Это закладывает основы создания для больного младенца оптимальных условий безопасной и при этом развивающей внешней среды (оздоровление микросоциальной сферы). Исследования в области перинатальной психологии свидетельствуют о важности психоэмоциональных связей родителей с еще не рожденным ребенком и о необходимости постоянного контакта мать–ребенок с первых минут жизни новорожденного (Е. П. Бомбардирова, 2000; В. С. Мухина, 2003; Г. И. Брехман, 2003). В то же время большинство стационаров второго этапа выхаживания недоношенных и больных новорожденных в нашей стране не предусматривают возможности совместной госпитализации матери с ребенком (хотя о желательности этого упоминают многие неонатологи — в частности, Н. П. Шабалов, Н. Н. Володин и др.). В большинстве городских больниц Москвы матери допускаются в отделение на кормление, иногда находятся с ребенком в течение дня.

В 80-е годы прошлого столетия в Таллинне было создано отделение совместного пребывания недоношенных детей с матерью (А. Н. Левин, 1989). Доктором А. Н. Левиным было сформулировано понятие «биологического кувеза», роль которого выполняла кормящая и ухаживающая за ребенком мать, что способствовало становлению оптимального микробиоценоза и созреванию иммунитета у незрелых новорожденных, уменьшению риска госпитальных инфекций.

С 2003 г. отделение для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН работает по принципу «мать и дитя». За период с сентября 2003 г. по сентябрь 2005 г. в отделение было госпитализировано 282 ребенка, из них 162 недоношенных, 120 — доношенных. Детей с массой тела при рождении менее 1500 г было госпитализировано 44 (15,2% от всех госпитализированных). Дети, находящиеся в тяжелом состоянии, прежде всего глубоко недоношенные, первоначально поступали в палату интенсивной терапии. При этом мать при отсутствии общеизвестных медицинских противопоказаний могла быть госпитализирована в материнскую палату и контактировать с ребенком под контролем медперсонала (общение, поглаживание). Доношенные новорожденные преимущественно переводились из родильных домов вместе с матерями в одно-двухместные палаты.

Возможность госпитализации предоставлялась всем матерям, но часть из них были вынуждены отказаться от совместного с ребенком пребывания в стационаре. Среди причин отказа от совместной госпитализации на первое место вышли социально-экономические факторы. Следует отметить, что среди родителей этой группы преобладали жители ближнего Подмосковья (т. е. матери детей, переведенных из роддомов Московской области). Как и следовало ожидать, преобладание чисто медицинских противопоказаний к совместному пребыванию с новорожденным отмечено у женщин, родивших преждевременно. Следует отметить, что за последний период анализа (с сентября 2004 г. по сентябрь 2005 г.) доля матерей с отказом от госпитализации уменьшилась.

Пребывание матери в стационаре и ее активное участие не только в уходе за ребенком и проведении кормлений, но и в выполнении некоторых медицинских манипуляций (в присутствии медперсонала), методик физической и психолого-педагогической реабилитации в условиях тесного эмоционального контакта позволяет обеспечить наиболее мягкую и в то же время достаточно насыщенную психосенсорную стимуляцию ребенка, разнообразить окружающую среду и избежать сенсорной депривации при длительном нахождении маловесных детей в стационаре. Это создает благоприятные условия для терапии перинатальной патологии и позволяет сократить как общую длительность пребывания ребенка в стационаре, так и сроки пребывания в инкубаторе.

Следует отметить, что даже глубоко недоношенные дети после длительного выхаживания в инкубаторе переводились в материнскую палату, как только достигалась стабилизация показателей гемодинамики, сатурации и дыхания. Иногда в первые дни совместного пребывания с матерью мониторирование продолжалось. Подавляющее большинство матерей успешно осваивали правила эксплуатации инкубаторов, мониторов, пеленальных столов с подогревом, ламп для фототерапии, ингаляторов. Тем не менее совместное пребывание ребенка с матерью, находящейся в послеродовом периоде, не только не уменьшает, но увеличивает и качественно изменяет организационно-психологическую нагрузку на медперсонал, так как многие мамы нуждаются в психотерапевтической коррекции, осмотрах гинеколога и т. п.

Наиболее важно совместное пребывание недоношенного ребенка с матерью в стационаре для двух основных аспектов его выхаживания: оптимизации грудного вскармливания и реабилитации — коррекции перинатальной патологии. В настоящем сообщении приводятся результаты анализа интенсивности реабилитации в стационаре «Мать и дитя» в зависимости от участия матери.

Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением недоношенных и маловесных детей подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Не отрицая важной роли индивидуально подобранной посиндромной лекарственной терапии, следует указать, что для данной категории детей проконтролировать эффективность применения медикаментов очень трудно вследствие особенностей фармакодинамики у этой группы детей. Традиционное лечение и реабилитация по отдельным нозологическим единицам не позволяют осуществлять терапию с позиции целостного подхода. Кроме того, в последние годы во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии, что объясняется значительным распространением аллергических заболеваний и загрязнением окружающей среды. В связи с этим в реабилитации таких детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия, которые, по сравнению с лекарственной терапией, характеризуются более щадящей нагрузкой на организм (причем, как правило, на несколько функциональных систем или на организм в целом).

В отделении для новорожденных детей, работающем по принципу «мать — дитя», в комплексе начальной реабилитации перинатальной патологии как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных широко используются наиболее мягкие физиотерапевтические методы, прежде всего — светотерапия.

В последние годы появилась новая методика светотерапии — облучение различных участков кожи линейным поляризованным светом видимого и частично инфракрасного спектра. Поляризованный видимый свет, в отличие от рассеянного, обладает более отчетливым, но в то же время более щадящим фотостимулирующим действием и этим выгодно отличается от лазерного и УФ-излучения. Установлено активирующее воздействие поляризованного света на клетки кожных рецепторов эпидермиса, сосудов, клетки крови (мягкая стимуляция функций митохондрий). Таким образом, этот свет обладает регенерирующим (ранозаживляющим) воздействием, он усиливает активность клеточных мембран, поглощение кислорода, продукцию АТФ.

Одним из часто используемых в педиатрии источников линейно-поляризованного видимого света является прибор Биоптрон (BIOPTRON AG). За последние годы накоплен опыт его использования у детей дошкольного и школьного возраста при бронхиальной астме, хронических заболеваниях носоглотки, атопическом дерматите.

В отделении для недоношенных детей НЦЗД РАМН в 2000–2002 годах прибор Биоптрон был апробирован в лечении эрозивных и папулезных поражений кожи (пеленочный дерматит), поверхностных и глубоких некрозов кожи вследствие инфекционных и ишемических поражений, катаральных и гнойных омфалитов, везикулопустулеза у детей первого месяца жизни, в том числе у недоношенных. Светотерапия сочеталась с основным медикаментозным лечением, причем на фоне применения Биоптрона удалось уменьшить длительность курсов антибиотиков и антигистаминных препаратов, что крайне важно для незрелых новорожденных, склонных к дисбиозу и имеющих высокий риск возникновения побочных действий лекарств. Эффективность светотерапии с использованием прибора Биоптрон была подтверждена не только традиционными клинико-лабораторными критериями оценки состояния детей, но и с помощью цитохимических методов — на фоне светотерапии у пациентов отмечалось мягкое нарастание исходно сниженной активности основных клеточных ферментов лимфоцитов — сукцинатдегидрогеназы и a-глицерофосфатдегидрогеназы.

В настоящее время в нашей клинике проводится углубленное исследование терапевтических возможностей прибора Биоптрон. С помощью цитохимических методов in vitro подбирается не только время экспозиции (2 или 4 мин), но и цвет. Биоптрон может использоваться с дополнительными насадками — цветофильтрами, которые применяются по точкам акупунктуры и в зависимости от необходимости воздействовать на жизнедеятельность определенных органов и систем с учетом психологических предпочтений пациента. Этот метод подбора не подходит для использования в педиатрии, и в особенности у новорожденных детей. При подборе цвета in vitro (экспозиция 4 мин на расстоянии от стекла с мазком крови ребенка 5 см) мы оценивали динамику сукцинатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы. У подавляющего большинства как доношенных, так и недоношенных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС и локальными инфекционно-воспалительными процессами наиболее оптимальное воздействие на клеточные ферменты (мягкая стимуляция) выявляется при облучении смешанным (белым) или синим цветом. После индивидуального подбора фильтра проводилась цветотерапия — детям с поражениями кожи и пупочного кольца на соответствующий очаг; детям с перинатальным поражением ЦНС (признаки «заинтересованности» шейных отделов спинального тракта, периферические парезы рук) — паравертебрально на «воротниковую зону». Время экспозиции 2–4 мин, кратность — 1–2 раза в сутки, длительность курса цветотерапии — 7–10 дней. По окончании курса у подавляющего большинства пациентов отмечена положительная динамика неврологического статуса и местных очагов воспаления; цитохимические исследования выявили сохранение благоприятного сдвига активности клеточных ферментов лимфоцитов. Побочных реакций на светотерапию ни в одном случае не установлено; тем не менее мы не включали в нашу группу пациентов детей с гемангиомами, повышенной судорожной готовностью, геморрагическим синдромом, а также получавших традиционную фототерапию по поводу гипербилирубинемии. Такой осторожный подход позволил нам после 1–2 дней проведения светоцветотерапии лечащим врачом поручить выполнение этой процедуры матери ребенка (после ее обучения), что соответствует рекомендациям производителя прибора (Биоптрон предназначен для проведения цвето- и светотерапии в домашних условиях).

В нашем стационаре доктором Е. И. Токовой (2001) разработана методика тактильно-кинестетической стимуляции ладоней и пальцев для глубоко недоношенных детей. Установлено достоверное положительное влияние мягкого пальцевого тренинга на ферментные системы незрелого организма (по данным цитохимического контроля), на формирование рефлекторных реакций и последующее становление предречевых проявлений. Особая ценность этой методики заключается в том, что ее можно применять у крайне маловесных детей первых недель жизни, которым противопоказаны другие физические методики реабилитации — общий лечебный массаж, упражнения в воде (Г. В. Яцык, 2002). При ограниченном количестве медперсонала (медсестер, методистов лечебной физкультуры) это мягкое воздействие проводит прошедшая обучение мать. Она продолжает выполнять рекомендации после выписки ребенка из стационара. Клиническая эффективность этого метода на первом месяце жизни проявляется повышением двигательной активности, увеличением объема спонтанных непроизвольных движений, активизацией врожденных рефлексов, в первую очередь орального автоматизма.

В дальнейшем тактильная стимуляция ладоней способствует развитию слухового сосредоточения и первых эмоциональных реакций, снижает флексорный гипертонус в кисти, способствует более частому раскрытию ладоней и выведению большого пальца, положительно влияет на динамику развития тонкой моторики и речи.

В комплексе реабилитационных мероприятий для недоношенных детей в нашем стационаре активно используется сухая иммерсия, которая относится к сравнительно новым методам физического воздействия. Метод сухой иммерсии, применяющийся в космической медицине для моделирования условий невесомости, сохраняет положительное воздействие водной среды на организм, но исключает непосредственный контакт ребенка с водой. Методика заключается в следующем: на поверхность воды в стандартной детской ванночке помещается компрессная полиэтиленовая пленка, на которую кладется ребенок. Продолжительность процедуры — от 10 до 30 мин. В процессе проведения сеанса отмечается положительная динамика неврологической симптоматики и стабилизируются гемодинамические показатели. Сухая иммерсия может применяться на дому после обучения матери в стационаре.

Раннее — на первом месяце жизни — коррекционно-педагогическое пособие (элементы кондуктивной педагогики), основанное на системном и индивидуальном подходе к обучению детей, является необходимой составляющей комплексной реабилитации младенцев с перинатальной патологией. Ранние психосенсорные занятия с ребенком, направленные на поэтапное формирование возрастных реакций и умений, позволяют активизировать процессы психического развития, создают возможность усвоения ребенком социального опыта и предупреждают формирование вторичных отклонений в социальном и познавательном развитии (С. Б. Лазуренко, О. Б. Половинкина, 2003; E. Gillet, 2005). Регулярные психолого-педагогические занятия с ребенком, находящимся в стационаре, возможны только при активном, эмоционально насыщенном участии матери, которая обучается общению с ребенком и приемам использования простейших игрушек. При выписке из стационара родители получают индивидуальную программу занятий с ребенком на 2–3 мес. Далее осуществляется наблюдение в условиях поликлиники и на дому.

Опыт показывает, что совместное пребывание ребенка с матерью в стационаре позволяет значительно увеличить интенсивность мягкой немедикаментозной корригирующей терапии, в том числе музыкотерапии.

В последние годы, несмотря на наличие большого количества программ для музыкотерапии в записи, мы все же отдаем предпочтение так называемому живому пению. Такие выразительные средства музыки, как темп, ритм, динамика, модуляции в различные тональности являются ключевыми раздражителями, используемыми в терапии больных.

К сожалению, певческая культура в обществе утеряна, большинство современных женщин не знают колыбельных песен. С первых дней пребывания матери в нашей клинике она обучается напеванию колыбельных и других рекомендованных ребенку песен — в зависимости от характера неврологических нарушений. Для детей с синдромом угнетения, вялым сосанием рекомендуются песни в темпе «аллегро», «аллегро модерато», в маршевом или плясовом ритме («Ах вы сени, мои сени», «Марш защитников Москвы», «С песней весело шагать» и т.п.). Для возбудимых детей — пение в темпе «адажио», «анданте» (помимо колыбельных — народные и лирические песни, романсы). Матери обучаются также проведению сочетанных мелодико-ритмических воздействий: движение с ребенком на руках под музыку в сопровождении пения; тактильное воздействие на ладони и движения ручек в сочетании с потешками и прибаутками — используются некоторые принципы эвритмии Р. Штайнера (ритмические движения под музыку). Также установлено, что пение полезно не только для ребенка, но и для самой матери. В частности, у кормящих матерей, которые регулярно напевают колыбельные, достоверно увеличивается лактация.

Алгоритмы (примерные схемы) ведения новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы

Среднетяжелые формы поражения с преобладанием синдрома угнетения. С 4–5-го дня жизни — тактильная стимуляция ладоней по 3–5 мин 3 раза в день, курс — 10–14 дней. «Кенгуру» (контакт матери и ребенка кожа к коже) — по 30 мин 2 раза в день, 10 дней. С 7–10-го дня жизни при отсутствии инфекционных заболеваний — стимулирующий точечный массаж. С 5–7-го дня — стимулирующая музыкотерапия:

• пение песен в маршевом и танцевальном ритме перед кормлением в первой половине дня по 5–7 мин 2 раза в день, 2 нед;
• при невозможности пения — прослушивание ребенком музыки в первой половине дня перед кормлениями 2–3 раза в день по 7–10 мин (Моцарт, «Маленькая ночная серенада»; Чайковский, «Вальс цветов» и др.);
• с 7–8-го дня жизни мать при пении или прослушивании музыки в записи может двигаться с ребенком на руках в такт музыке.

При наличии вентрикулодилатации (по данным ультразвукового исследования головного мозга) со 2–3-й недели жизни назначается Гелиборус 6 по 1 крупинке в день, курс — 2–3 нед. При расширении подоболочечных пространств — Апис 3 по 1 крупинке в день в течение 2–3 нед.

Среднетяжелые формы поражения с преобладанием синдрома повышенной возбудимости. С 3–5-го дня жизни — «кенгуру» по 30–40 мин 2 раза в день. Проведение успокоительной музыкотерапии:

• пение колыбельных песен, народных песен, романсов 2–3 раза в день после кормления;
• прослушивание музыки в записи 2–3 раза в день после кормления по 7–10 мин (Вивальди, «Зима»; Моцарт, «Маленькая ночная серенада», ч. 2; Шуберт, «Аве-Мария»).

При отсутствии противопоказаний — сеансы сухой иммерсии ежедневно в первой половине дня через 1 ч после кормления. Первый сеанс — 10–15 мин, последующие — до 30–40 мин, на курс — 5–7 процедур.

Также используются мягкие седативные препараты:

• глицин — по 1/4 таблетки 2 раза в день после еды; растолочь, давать на влажной соске-пустышке или засыпать на слизистую рта, курс — 10–14 дней;
• микстура с магнезией, валерианой и пустырником — 1–1,5 мл 2 раза в день после еды, курс — 14–21 день.

С 10–14-го дня при наличии изменений по данным ультразвукового исследования головного мозга и мозгового кровотока (увеличение индекса резистентности при допплерографии):

• Траумель по 1/4 таблетки 1 раз в день в растолченном виде засыпать в рот, курс — 10–20 дней;
• циннаризин по 1/4 таблетки 1–2 раза в день после кормления, курс — 14–21 день;
• при вентрикулодилатации — Гелиборус 6 по 1 крупинке в день, курс — 2–3 нед;
• при расширении подоболочечных пространств — Апис 3 по 1 крупинке в день в течение 2–3 нед.

При отсутствии противопоказаний — релаксирующие упражнения в воде продолжительностью от 10 до 20–30 мин через 1 ч после кормления, курсами по 7–10 сеансов.

Тяжелые формы поражения с преобладанием синдрома угнетения. С 3–5-го дня рекомендованы лечебно-охранительный режим, комфортная среда (инкубатор, отсутствие раздражающих факторов, ограничение инвазивных процедур, осторожная перемена положения). При переносимости — осторожная тактильная стимуляция ладоней и пальцев (сеанс продолжительностью не более 3 мин), «кенгуру» — не более 5–7 мин, музыкотерапия (начинать с колыбельных песен, через 3–5 дней — песни в маршевом ритме). При наличии соответствующих ультразвуковых и допплерографических изменений — вазоактивные и гомеопатические препараты по схемам, указанным выше.

С 10–14-го дня дополнительно используется осторожный точечный стимулирующий массаж, при отсутствии противопоказаний — общий стимулирующий массаж (сеансы длительностью от 10–15 до 20–30 мин, 7–10 сеансов на курс), стимулирующие упражнения в воде (по схемам, описанным выше), сеансы в кроватке «Сатурн» — с 15 до 40 мин через 1 ч после еды, 1–2 сеанса в день, 10–14 сеансов.

У доношенных детей возможно назначение препарата из группы ноотропов — пирацетам, доза подбирается индивидуально из расчета 30–100 мг/кг в сутки, перорально, в 1–2 приема после еды в течение 10–20 дней, Кортексин в дозе 2,5 мг, внутримышечно, 1 раз в день в течение 10 дней; Провит (биологически активная добавка с ноотропным действием) из расчета 100 мг/кг в сутки, в 3 приема после еды, в течение 10 дней (повторение курса — через 5 дней). Недоношенным детям ноотропы назначаются не ранее 3-й недели жизни.

Тяжелые формы поражения с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. С 5–7-го дня жизни проводятся сеансы сухой иммерсии (при отсутствии противопоказаний). Из медикаментозных средств — Диакарб с индивидуальным подбором дозы от 0,01 до 0,05 мг/кг массы тела в сутки в 1–2 приема после еды в сочетании с Аспаркамом по 1/4 таблетки 1–2 раза в день по схемам: прием 3 дня — 1 день перерыва, прием 3 дня — 2 дня перерыва, прием 1 день — 1 день перерыва, курсами по 2–3 нед. Возможно использование в сочетании с гомеопатическими препаратами по схемам, описанным выше.

Тяжелые формы поражения с судорожным синдромом. Строгий лечебно-охранительный режим. Музыкотерапия и все виды массажа противопоказаны. При стихании судорог с осторожностью используют «кенгуру» и практикуют психоэмоциональный контакт с матерью. Индивидуально подбирается противосудорожная терапия:

• базовая терапия — Фенобарбитал в дозе от 2 до 5 мг/кг в сутки в 2 приема курсом не менее 3 нед;
• при неэффективности для купирования судорожного приступа используется Седуксен 0,1–0,3 мг/кг внутривенно каждые 20 мин до максимальной суточной дозы 2–5 мг;
• при неэффективности базовой терапии — Депакин или Конвулекс из расчета 20–30 мг/кг в 2–3 приема во время еды, длительность курса подбирается индивидуально; необходим ежедневный контроль факторов свертывания крови.

В нашем стационаре также проводятся теоретические и практические занятия с родителями пациентов в рамках программы «Школа молодой матери» по темам: «Особенности ухода за детьми первого года жизни», «Неотложные состояния», «Особенности вскармливания», «Вакцинация». Матери получают методическую литературу.

Таким образом, опыт работы отделения совместного пребывания недоношенных, в том числе крайне маловесных, детей с матерями показывает, что, несмотря на сокращение длительности пребывания ребенка в стационаре второго этапа (что экономически и социально оправдано), удается обеспечить достаточно интенсивный лечебно-реабилитационный процесс, используя при этом щадящие, немедикаментозные методы терапии.