Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Антибиотики в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих
путей у детей
С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах
почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по
локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т.
д.).
ИМП детей встречается в России с частотой около 1000 случаев на 100 000
населения. Довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему
течению. Это объясняется особенностью строения, кровообращения, иннервации МП и
возрастной дисфункцией иммунной системы растущего организма ребенка. В связи с
этим принято выделять ряд факторов, способствующих развитию ИМП:
- нарушение уродинамики;
- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
- выраженность патогенных свойств микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы);
- особенности иммунного ответа у пациента (снижение клеточно-опосредованного
иммунитета, недостаточная продукция антител к возбудителю, выработка
аутоантител);
- функциональные и органические нарушения дистальных отделов толстой кишки
(запоры, дисбаланс микрофлоры кишечника).
В детском возрасте ИМП в 80% случаев развиваются на фоне врожденных аномалий
верхних и нижних МП, при которых имеются нарушения уродинамики. В таких случаях
говорят об осложненной ИМП. При неосложненной форме анатомических нарушений и
расстройств уродинамики не определяется.
Среди наиболее часто встречающихся пороков развития мочевого тракта
пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 30–40% случаев. Второе место
занимает мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гидронефрозе
инфицирование почки происходит реже.
Диагностика ИМП строится на многих принципах. Необходимо помнить, что
симптоматика ИМП зависит от возраста ребенка. Например, у новорожденных детей
отсутствуют специфические симптомы ИМП и инфекция редко генерализуется.
Для детей младшего возраста характерны такие симптомы, как вялость,
беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.
Для детей старшего возраста характерны лихорадка, боли в спине, животе и
дизурические явления.
Перечень вопросов при сборе анамнеза включает следующие пункты:
- наследственность;
- жалобы при мочеиспускании (учащение, боли);
- предыдущие эпизоды инфекции;
- необъяснимые подъемы температуры;
- наличие жажды;
- количество выделяемой мочи;
- детально: натуживание при мочеиспускании, диаметр и прерывистость струи,
императивные позывы, ритм мочеиспускания, недержание мочи днем, ночной энурез,
периодичность опорожнения кишечника.
Врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного
очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для
уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую
симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. При инфекции верхних
мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет до 60%
всех случаев госпитализации детей в стационар.
Клинические симптомы мочевой инфекции
Однако основу диагностики ИМП составляют данные анализов мочи, в которых
главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в
посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько
способов забора мочи:
- забор из средней порции струи;
- забор мочи в мочеприемник (у 10% здоровых детей до 50 000 КОЕ/мл, при 100
000 КОЕ/мл анализ следует повторить);
- катетеризация через уретру;
- надлобковая аспирация (в России не используется).
Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на
нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в
нитриты). Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких
детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре значительно снижена и
достигает 30–50%. Необходимо помнить, что у маленьких мальчиков может быть
ложноположительный результат из-за аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.
В большинстве случаев ИМП вызывается одним видом микроорганизма. Определение
в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники
сбора и транспортировки материала.
При хроническом течении ИМП в некоторых случаях возможно выявление микробных
ассоциаций.
К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба
Нечипоренко и Аддиса–Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях ИМП,
однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите.
Макрогематурия встречается у 20–25% детей с циститом. При наличии симптомов
инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.
Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса.
Целью их является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения
почек. Обследование детей с ИМП на сегодняшний день включает:
- ультразвуковое сканирование;
- микционную цистографию;
- цистоскопию;
- экскреторную урографию (обструкция у девочек — 2%, у мальчиков — 10%);
- радиоизотопную ренографию;
- нефросцинтиграфию с DMSA (рубец формируется в течение 1–2 лет);
- уродинамические исследования.
Проведение инструментального и рентгенологического обследования должно
выполняться по следующим показаниям:
- пиелонефрит;
- бактериурия в возрасте до 1 года;
- повышение АД;
- пальпируемое образование в животе;
- аномалии позвоночника;
- снижение функции концентрирования мочи;
- асимптоматическая бактериурия;
- рецидивы цистита у мальчиков.
Бактериальная этиология ИМС при урологических заболеваниях имеет
отличительные особенности в зависимости от остроты процесса, частоты осложненных
форм, возраста пациента и состояния его иммунного статуса, условий возникновения
инфекции (амбулаторно или в стационаре).
Результаты исследований (данные НЦЗД РАМН, 2005) показывают, что у
амбулаторных больных с ИМП в 50% случаев выделяются E. coli, в 10% —
Proteus spp., в 13% — Klebsiella spp., в 3% — Enterobacter
spp., в 2% — Morganella morg. и с частотой 11% — Enterococcus
fac. Другие микроорганизмы, составившие 7% выделения и встречавшиеся с
частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis — 0,8%, S.
pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp.
— 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.
Микробный спектр возбудителей у амбулаторных больных (по
данным НЦЗД РАМН)
В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают второе место, после
инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что у 5% детей, находящихся в
урологическом стационаре, развиваются инфекционные осложнения, обусловленные
хирургическим или диагностическим вмешательством.
У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно
снижается (до 29%) за счет увеличения и/или присоединения таких «проблемных»
возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec.
(4%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие
грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 1,6%,
Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. Чувствительность этих
возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как
зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном
стационаре внутрибольничных штаммов.
Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных с ИМП являются
ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП, при
этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.
Естественно, при выборе препарата уролог руководствуется прежде всего
сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата.
Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в
паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного
возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.
Глобальной проблемой в назначении антибактериальных препаратов является рост
резистентности микроорганизмов к ним. Причем наиболее часто резистентность
развивается у внебольничных и нозокомиальных больных. Те микроорганизмы, которые
не входят в антибактериальный спектр какого-либо антибиотика, естественно,
считаются резистентными. Приобретенная же резистентность означает, что
изначально чувствительный к определенному антибиотику микроорганизм становится
устойчивым к его действию.
На практике часто заблуждаются в отношении приобретенной резистентности,
считая, что ее возникновение неизбежно. Но наука располагает фактами,
опровергающими такое мнение. Клиническое значение этих фактов состоит в том, что
антибиотики, которые не вызывают резистентности, можно использовать, не опасаясь
ее последующего развития. Но если же развитие резистентности потенциально
возможно, то и появляется она достаточно быстро. Другое заблуждение заключается
в том, что развитие резистентности связывают с использованием антибиотиков в
больших объемах. Примеры с наиболее часто назначаемым в мире антибиотиком
цефтриаксоном, а также с цефокситином и цефуроксимом поддерживают концепцию о
том, что использование антибиотиков с низким потенциалом развития резистентности
в любых объемах не приведет к ее росту в последующем.
Многие считают, что для одних классов антибиотиков возникновение
антибиотикорезистентности характерно (это мнение относится к цефалоспоринам III
поколения), а для других — нет. Однако развитие резистентности связано не с
классом антибиотика, а с конкретным препаратом.
Если антибиотик обладает потенциалом развития резистентности, признаки
резистентности к нему появляются уже в течение первых 2 лет применения или даже
на этапе клинических испытаний. Исходя из этого, мы можем с уверенностью
прогнозировать проблемы резистентности: среди аминогликозидов — это гентамицин,
среди цефалоспоринов II поколения — цефамандол, III поколения — цефтазидим,
среди фторхинолонов — тровофлоксацин, среди карбапенемов — имипенем. Внедрение в
практику имипенема сопровождалось быстрым развитием резистентности к нему
штаммов P. aeruginosa, этот процесс продолжается и сейчас (появление меропенема
не было сопряжено с такой проблемой, и можно утверждать, что она не возникнет и
в ближайшем будущем). Среди гликопептидов — это ванкомицин.
Как уже указывалось, у 5% больных, находящихся в стационаре, развиваются
инфекционные осложнения. Отсюда и тяжесть состояния, и увеличение сроков
выздоровления, пребывания на койке, повышение стоимости лечения. В структуре
внутрибольничных инфекций ИМП занимают первое место, на втором месте —
хирургические (раневые инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные).
Сложности лечения госпитальных инфекций обусловлены тяжестью состояния
больного. Часто имеет место ассоциация возбудителей (два и более, при раневой
или катетер-ассоциированной инфекции). Также большое значение имеет возросшая в
последние годы резистентность микроорганизмов к традиционным антибактериальным
препаратам (к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам), применяемым при
инфекции мочеполовой системы.
На сегодняшний день чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к
Амоксиклаву (амоксициллин + клавулановая кислота) составляет 40%, к цефуроксиму
— 30%, к гентамицину — 50%, чувствительность S. aureus к оксациллину составляет
67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамицину — 50%.
Чувствительность штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не
превышает 80%, к гентамицину — 50%.
Существуют два потенциальных подхода к преодолению резистентности к
антибиотикам. Первый заключается в профилактике резистентности, например путем
ограничения применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом ее развития;
столь же важными являются эффективные программы эпидемиологического контроля для
предотвращения распространения в лечебном учреждении госпитальных инфекций,
вызываемых высокорезистентными микроорганизмами (стационарный мониторинг).
Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем. Например, если в
отделении интенсивной терапии (или в стационаре вообще) распространены
резистентные штаммы P. aeruginosa или Enterobacter spp., то
полная замена в формулярах антибиотиков с высоким потенциалом развития
резистентности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина,
меропенем вместо имипенема и т.п.) позволит устранить или минимизировать
антибиотикорезистентность грамотрицательных аэробных микроорганизмов.
В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные
пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны
(ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).
Остановимся на антибактериальных препаратах в лечении ИМП подробнее.
Рекомендуемые препараты при инфекции нижних мочевых путей.
- Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота
(Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), ампициллин + сульбактам (Сульбацин,
Уназин).
- Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефаклор.
- Фосфомицин.
- Производные нитрофурана: фуразолидон, фуралтадон (Фуразолин), нитрофурал (Фурацилин).
При инфекции верхних мочевых путей.
- Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая
кислота, ампициллин + сульбактам.
- Цефалоспорины II поколения: цефуроксим, цефамандол.
- Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон.
- Цефалоспорины IV поколения: цефепим.
- Аминогликозиды: нетилмицин, амикацин.
- Карбапенемы: имипенем, меропенем.
При госпитальной инфекции.
- Цефалоспорины III и IV поколений — цефтазидим, цефоперазон, цефепим.
- Уреидопенициллины: пиперациллин.
- Фторхинолоны: по показаниям.
- Аминогликозиды: амикацин.
- Карбапенемы: имипенем, меропенем.
Для периоперационной антибактериальной профилактики.
- Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая
кислота, тикарциллин/клавуланат.
- Цефалоспорины II и III поколений: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефоперазон.
Для антибактериальной профилактики при инвазивных манипуляциях:
ингибиторозащищенные аминопенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота.
Принято считать, что антибактериальная терапия амбулаторных больных с ИМП
может проводиться эмпирически, основываясь на данных антибиотикочувствительности
основных уропатогенов, циркулирующих в конкретном регионе в данный период
наблюдения, и клиническом статусе пациента.
Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является
принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:
- ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота
(Амоксиклав);
- цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II и III поколений;
- производные нитрофуранового ряда: нитрофурантоин (Фурадонин), фуразидин (Фурагин).
Ошибочным является использование в амбулаторных условиях ампициллина и
ко-тримоксазола, в связи с возросшей резистентностью к ним E. coli.
Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин,
цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают
терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только
при цистите. В целях снижения роста резистентности микроорганизмов следует резко
ограничить применение цефалоспоринов III поколения и полностью исключить
назначение аминогликозидов в амбулаторной практике.
Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций
показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и
защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной
палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их
активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы
не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных
процессов органов мочевыделения.
Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и
протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в
отношении кишечной палочки — несколько выше, однако не превышает активности
полусинтетических пенициллинов.
Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у
пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколений. Наиболее высокая активность
отмечена в отношении кишечной палочки — от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В
отношении энтеробактера активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим),
также высокая активность препаратов этой группы отмечается в отношении протеев
(65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов
низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности
цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных
возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Высокой сохраняется активность
карбапенемов — от 84 до 100% (у имипенема).
Активность аминогликозидов несколько ниже, особенно в отношении энтерококков,
но в отношении энтеробактерий и протея высокая активность сохраняется у
амикацина.
По этой причине антибактериальная терапия ИМП у урологических больных в
стационаре должна основываться на данных микробиологической диагностики
возбудителя инфекции у каждого больного и его чувствительности к
антибактериальным препаратам. Начальная эмпирическая антимикробная терапия
урологических больных может назначаться только до получения результатов
бактериологического исследования, после которого она должна быть изменена
согласно антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма.
В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого
принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум
интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь
значительно расширен:
- ингибиторозащищенные аминопенициллины;
- цефалоспорины III и IV поколений;
- аминогликозиды;
- карбапенемы;
- фторхинолоны (в тяжелых случаях и при наличии микробиологического
подтверждения чувствительности к данным препаратам).
Важной в работе детского уролога является периоперационная
антибиотикопрофилактика (пре-, интра- и постоперационная). Конечно, не следует
пренебрегать влиянием других факторов, снижающих вероятность развития инфекции
(сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обработки инструментария,
катетеров, использование закрытых систем для отведения мочи, обучение
персонала).
Основные исследования показывают, что послеоперационные осложнения
предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального
препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного
вмешательства. В клинической практике оптимальное время для
антибиотикопрофилактики — 30–60 мин до начала операции (при условии
внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических
мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных
инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена не в пределах 1
ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после
закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений.
Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата
в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при
длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза.
Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае
применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не как профилактика.
Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен
быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными, обладать невысокой
токсичностью. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору.
Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного
вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозокомиальных
микроорганизмов с учетом их антибиотикочувствительности.
Для антибиотикопрофилактики при урологических операциях желательно
использовать препараты, создающие высокую концентрацию в моче. Многие
антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например
цефалоспорины II поколения и ингибиторозащищенные пенициллины. Аминогликозиды
должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с
аллергией на b-лактамы. Цефалоспорины III и IV поколений, ингибиторозащищенные
аминопенициллины и карбапенемы должны использоваться в единичных случаях, когда
место операции обсеменено мультирезистентными нозокомиальными микроорганизмами.
Все-таки желательно, чтобы назначение этих препаратов было ограничено лечением
инфекций с тяжелым клиническим течением.
Существуют общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей, которые
включают в себя следующие правила.
При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального
антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II,
III поколений, аминогликозиды).
Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.
Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.
У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна
быть длительной.
При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана.
В понятие «рациональная антибиотикотерапия» должен входить не только
правильный выбор препарата, но и выбор его введения. Необходимо стремиться к
щадящим и в то же время наиболее эффективным методам назначения
антибактериальных препаратов. При использовании ступенчатой терапии, которая
заключается в смене парентерального использования антибиотика на пероральный,
после нормализации температуры, врач должен помнить о следующем.
- Пероральный путь предпочтительнее при цистите и остром пиелонефрите у
детей старшего возраста, при отсутствии интоксикации.
- Парентеральный путь рекомендуется при остром пиелонефрите с интоксикацией,
в младенческом возрасте.
Ниже представлены антибактериальные препараты в зависимости от пути их
введения.
Препараты для перорального лечения ИМП.
- Пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота.
- Цефалоспорины:
• II поколения: цефуроксим;
• III поколения: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.
Препараты для парентерального лечения ИМП.
- Пенициллины: ампициллин/сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота.
- Цефалоспорины:
• II поколения: цефуроксим (Цефурабол).
• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.
• IV поколения: цефепим (Максипим).
Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических
препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать
частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких
профилактических дозах, лечение рецидивов ИМП все еще представляет собой
довольно сложную задачу. Это обусловлено:
- ростом резистентности микроорганизмов, особенно при применении повторных
курсов;
- побочными эффектами препаратов;
- способностью антибиотиков вызывать иммуносупрессию организма;
- снижением комплаентности в связи с длительными курсами приема препарата.
Как известно, до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года, 50% — в
течение 5 лет. У мальчиков до 1 года рецидивы встречаются в 15–20%, старше 1
года — рецидивов меньше.
Перечислим показания к антибиотикопрофилактике.
Длительность антибиотикопрофилактики чаще всего определяется индивидуально.
Отмена препарата осуществляется при отсутствии обострений за время
профилактики, но при возникновении обострения после отмены требуется назначение
нового курса.
В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для
профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный
белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата
некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Проведенные
испытания подтвердили его высокую эффективность с отсутствием выраженных
побочных явлений, что возлагает надежду на его широкое использование.
Важное место в лечении больных с ИМП занимает диспансерное наблюдение,
которое заключается в следующем.
- Контроль анализов мочи ежемесячно.
- Функциональные пробы при пиелонефрите ежегодно (проба Зимницкого), уровень
креатинина.
- Посев мочи — по показаниям.
- Измерение артериального давления регулярно.
- При пузырно-мочеточниковом рефлюксе — цистография и нефросцинтиграфия 1
раз в 1–2 года.
- Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция дисбактериоза
кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря.
Литература
- Страчунский Л. С. Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных //
Материалы международного симпозиума. М., 1999. С. 29–32.
- Коровина Н. А., Захарова И. Н., Страчунский Л. С. и др. Практические
рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы
внебольничного происхождения у детей // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия, 2002. Т. 4. № 4. С. 337–346.
- Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Программа антибактериальной терапии
острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Инфекции и антимикробная терапия.
1999. Т. 1. № 2. С. 57–58.
- Набер К. Г., Бергман Б., Бишоп М. К. и др. Рекомендации Европейской
ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций
репродуктивной системы у мужчин // Клиническая микробиология и антимикробная
химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 347–63.
- Переверзев А. С., Россихин В. В., Адаменко А. Н. Клиническая эффективность
нитрофуранов в урологической практике // Здоровье мужчины. 2002. №3. С. 1–3.
- Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C.
Hardman, L. E. Limbird., 10th ed, New York, London, Madrid, 2001.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач