Уровень интрагастральной кислотности у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки

А.М. Постникова, Л.Г Чибыева, Л.В. Дайбанырова, Н.Н. Васильев

Выявлено, что суточный уровень интрагастральной кислотности у больных ишемической болезнью сердца некоренных национальностей выше по сравнению с больными коренных национальностей. Установлено преимущество четырехкомпонентной эрадикационной терапии в лечении НР-инфекции.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, интрагастральная кислотность, эрозивно-язвенные поражения, желудок и двенадцатиперстная кишка, Helicobacter pylori, эрадикация.

It is revealed, that intragastral acidity level is prominently higher in non-native patients with ischemic heart disease in comparison with native patients. Scheme of first choice treatment must be 4-component eradicational therapy.

Keywords: ischemic heart disease, intragastral acidity, erozive-ulcerous lesions, stomach and duodenum, Helicobacter pylori, eradication.

 

Постникова Анна Михайловна – врач гастроэнтеролог ГБУ ЯГКБ, аспирант МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, posanna@mail. ru; 

Чибыева Людмила Григорьевна – д.м.н., проф. МИ СВФУ, chibyeva_l@mail. ru; 

Дайбанырова Лилия Владимировна – к.м.н., доцент МИ СВФУ, lilday@mail.ru; 

Васильев Николай Николаевич – к.м.н., гл. врач ГБУ ЯГКБ.

Введение. Согласно данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания во всем мире занимают 1-е места среди причин инвалидизации и смертности населения [11]. Среди сочетанных заболеваний внутренних органов у взрослого населения около 52% приходится на сочетание ИБС и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки [4].

Диагностика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) базируется на клинической картине и результатах эндоскопического исследования и рН-метрии. В связи с возможностью бессимптомного или малосимптомного течения гастродуоденальных эрозий и язв решающее значение в их своевременной диагностике принадлежит эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). ЭГДС позволяет обнаружить эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, определить его характер на основании гистологического исследования биоптатов.

В клиническую практику широко внедрен новый метод изучения кислотообразующей функции желудка (компьютерная внутрижелудочная рН-метрия). Этот метод основан на определении концентрации свободных ионов водорода по величине электродвижущей силы, регистрируемой специальными электродами, помещенными в раствор на уровне тела желудка (кислотообразующей зоны) и антрального отдела (кислото-нейтрализирующей зоны) в межпищеварительный период (базальная секреция) и после воздействия стимулятора или ингибитора кислотообразования [6,7,9,10].

В процессе изучения данной проблемы проведены анализы суточного уровня интрагастральной кислотности у больных с эрозивно-язвенными поражениями (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у различных этнических групп при ишемической болезни сердца, а также медикаментозная коррекция выявленных нарушений.

Цель исследования: изучить суточную кислотность у больных ишемической болезнью сердца с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 133 больных, находившихся на стационарном обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Якутской городской клинической больницы в период с 2003 по 2011 г., из них 105 – c ИБС и эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК (1 группа) и 28 – с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны без патологии сердечно-сосудистой системы (2 группа). больных коренных национальностей (БКн) было 65 чел., некоренных (БНКН) – 68. Возраст обследованных – от 31года до 70 лет. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 97 %), некоренными – всех лиц другой национальности, прибывших из других регионов России и проживающих в Якутии не более 10 лет (в исследовании количество русских составило 94 %).

Суточное мониторирование рН желудка проводилось в течение 24 ч для регистрации кислотности в желудке и для оценки кислотодепрессивного эффекта антисекреторных препаратов. Исследование проводилось с помощью автономного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", г. Фрязино, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 ч. Частота регистрации рН в данном приборе составляет 1 раз в 20 сек, что вполне достаточно для оценки эффективности антисекреторных препаратов [3,7,8]. Прием антисекреторных препаратов отменялся за 3 дня до проведения исследования

При включении в исследование все больные были Helicobacter pylori (НР) -положительные, что подтвердилось гистологически (минимум по 2 биопсии прицельно брали из антрума и из тела желудка) и иммуноферментным анализом.

Для подтверждения эрадикации НР использовали гистологический метод. Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 мин. При отрицательном результате повторная оценка проводилась через 1, 3 и 24 ч. При отсутствии окрашивания через 24 ч тест считался отрицательным.

Результаты исследования. Суточное мониторирование проводилось в течение 24 ч для определения уровня и суточного биоритма внутрижелудочного кислотообразования. Результаты интрагастральной кислотности у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки при ишемической болезни сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Внутрижелудочный уровень рН у больных 1-й и 2-й групп*

* Первая группа - больные с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с ИБС. Вторая группа - больные с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК без патологии ССС.

Из табл. 1 видно, что среднесуточный уровень рН у БКН 1 группы составил 2,5±0,8, в то время как у БНКН – 1,0±0,4; у больных 2 группы – 3,2±1,7 и 2,8±0,9 соответственно. Дневной уровень рН в 1 группе 3,2±0,3 и 1,8±0,3, во 2 группе – 4,1±2,4 и 2,0±1,2. ночной уровень рН в 1 группе составил 1,6±0,7 и 1,0±0,3, во 2 группе – 2,0±0,9 и 1,1±0,5 соответственно. У БНКН в обеих группах максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00.

Интрагастральная кислотность у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с ишемической болезнью сердца, принимающих только нитраты пролонгированного действия (НПД) и аспирин, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Внутрижелудочный уровень рН у больных ИБС 1-й группы, принимающих аспирин

У больных, принимающих только НПД, суточный уровень интрагастральной кислотности составил 3,2±1,5, у БНКН – 2,5±1,3. дневной уровень рН – 4,2±1,5 и 3,5±1,2 соответственно. ночной уровень рн у принимающих только НПД – в среднем 2,5±1,2, аспирин – 2,0±0,7. Максимальная внутижелудочная кислотность у больных обеих этнических групп отмечена в первую половину ночи, т. е. в период с 00.00 до 04.00.

Наши данные при определении интрагастральной кислотности у больных совпадают с результатами исследований других авторов [7,9,10], которые также отмечали высокую секрецию в ночные часы, и не подтверждают работ Ю. Я. Лея [3], который при проведении желудочной рH-метрии у больных язвенной болезнью, особенно у больных с дуоденальной локализацией язв, отмечал повышение рн до 3,0 – 4,0 в ночное время вплоть до нейтральных значений.

Таким образом, проведенные исследования уровня интрагастральной кислотности у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с ишемической болезнью сердца выявили различные колебания уровня интрагастральной кислотности в течение суток. Суточный уровень интрагастральной кислотности несколько выше у БНКН с ИБС (1,0±0,4), чем у БКН (2,5±0,8). Внутрижелудочная кислотность у больных с ЭЯП, принимающих НПД, существенно не отличался от аналогичных показателей больных, принимающих АСК при ИБС.

Одной из главных проблем ЭЯП желудка и ДПК являются рецидивы, которые без адекватного профилактического лечения приводят к хронизации заболевания, ими страдают от 44 до 98% больных. на основе анализа причин возникновения рецидивов некоторые авторы пришли к выводу [1,2,12], что ведущую роль в хронизации заболевания играет присутствие Helicobacter pylori, наличие гиперсекреции и обострение основного заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца).

Персистенция Helicobacter pylori сопровождается нарушением секреции соляной кислоты, состава слизи, уменьшением секреции бикарбонатов, простагландинов, снижением эпидермального фактора роста.

Включение в эрадикационные схемы ингибиторов протонной помпы приводит к существенной депрессии кислотной продукции, что имеет ряд положительных эффектов: быстро купируются клинические симптомы, рубцуются язвенные дефекты ингибиторами протонной помпы, повышая интрагастральный уровень рН, в результате снижается активность протеолитических ферментов, удлиняется период полужизни антител к рН, повышается функциональная активность нейтрофилов, угнетается активность уреазы и АТФ-азы НР, что в конечном итоге создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности НР.

Поиск новых эффективных схем эрадикационной терапии активно продолжается в течение последнего десятилетия и далек от завершения. Мировое научное сообщество осознало бесперспективность пассивного отношения к этой проблеме. Поэтому в настоящее время речь идет не столько о пропаганде и быстрейшем внедрении в практику новых антибактериальных препаратов, сколько о раннем выявлении неблагоприятных прогностических факторов, снижающих эффективность эрадикационной терапии НР и, в частности, влияние иммунного и гормонального статуса, а также о разработке мер, направленных на повышение эффективности уже известных схем лечения [1,2]. Одной из таких проблем является изучение особенностей течения НР-инфекции у больных с ИБС и выбор эффективных методов эрадикации НР у этой категории пациентов.

Было предложено большое количество медикаментозных комбинаций для успешной эрадикации НР-инфекции, некоторые из них далее стали классическими, в частности тройные и четырехкомпонентные схемы, при использовании которых частота эрадикации НР достигает 85-90%. Однако эффективность схем различается в разных этнических группах [1,2].

В ходе исследования провели сравнение эффективности антигеликобактерной тройной и квадротерапии у НР-положительных больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с ИБС, а также без патологии ССС. был проанализирован исход антигеликобактерной терапии в зависимости от используемой схемы.

Нами использованы 14-дневные стандартные схемы эрадикационной терапии, предусмотренные Маастрихтским соглашением-3 [5]. Тройная терапия включала омепразол 20 мг, клацид 500 мг, амоксициллин 1000 мг по 2 раза в день, квадротерапия – омепразол 20 мг 2 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза, метронидазол 250 мг 3 раза, де-нол 120 мг 4 раза в день. После окончания эрадикационной терапии все больные в течение 3 недель получали омепразол 20 мг 2 раза в сутки.

В проведенном исследовании была изучена эффективность тройной и четырехкомпонентной антигеликобактерной терапии у больных различных этнических групп.

В данном исследовании изучена эффективность эрадикационных схем у больных с эрозиями, язвенной болезнью с ИБС, которые впервые получали антигеликобактерную терапию: из них 53 БКН и 49 БНКН. Трехкомпонентная терапия назначалась 63 (37 КН, 26 НКН), а четырёхкомпонентная – 39 больным (16 КН, 23 НКН). Эффективность эрадикационной терапии контролировалась не ранее чем через месяц после окончания терапии НР-инфекции: гистологическим методом определения НР.

Сравнительная эффективность тройной и квадротерапии у больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с ИБС у больных различной этнической принадлежности приведена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика клинических показателей у больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с ИБС при использовании тройной и квадротерапии

Таким образом, при использовании тройной и квадротерапии динамика клинических проявлений существенно не различалась. Так, продолжительность болевого синдрома составила 3,1 и 2,7 дня у БКН и 3,6 и 3,5 – у БНКН при трехкомпонентной и четырехкомпонентной терапии соответственно; диспепсического синдрома – 5,2 и 4,4 у БКН, 5,0 и 4,8 у БКНК. Как видно из табл. 3, при лечении предложенными схемами болевой и диспепсический синдромы купировались в короткие сроки, а язвозаживляющий эффект превышал 90%, что соответствует результатам ряда исследований [1,2,7].

Из двух систем эрадикационной терапии наиболее эффективной оказалась четырехкомпонентная. Частота эрадикации Helicobacter pylori у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с ИБС при использовании тройной и квадротерапии приведены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная частота эрадикации НР у больных первой и второй групп различной этнической принадлежности, получавших тройную и квадротерапию

При изучении эффективности тройной и квадротерапии у различных этнических групп были обнаружены различия. Так, при проведении трехкомпонентной терапии частота эрадикации НР у БНКН оказалась выше, чем у БКН, и составила соответственно 65,4 и 43,2%. Эффективность четырехкомпонентной терапии изучаемых этнических групп существенно не различалась и составила 81,2 и 78,3% соответственно. Таким образом, из двух схем наиболее эффективной оказалась четырёхкомпонентная.

Заключение. В результате исследования было отмечено, что динамика клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК в сочетании с ИБС при использовании тройной и квадротерапии существенно не различалась у больных всех групп, независимо от этнической принадлежности. Так, продолжительность болевого синдрома при применении тройной терапии в среднем составила 3,1 у БКН и 3,6 дня у БНКН в обеих группах больных, и при использовании квадротерапии 2,7 у БКН и 3,5 у БНКН; продолжительность диспепсического синдрома составила 5,2 и 4,4 дня у БКН, 5,0 и 4,8 у БНКН соответственно. Эрозивно-язвенные изменения СОЖ у больных ЯБ с ИБС и больных ИБС с симптоматическими ЭЯП ГДЗ возникли: у БКН на фоне базальной гипоацидности (2,5±0,8 и 3,4±0,7), у БНКН на фоне гиперацидности (1,0±0,4 и 1,5±0,6 соответственно). При оценке результатов эрадикации Helicobacter pylori замечено явное преимущество квадротерапии перед тройной терапией, процент эрадикации составил у БКН 81,2% и БНКН – 78,3%.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе четырехкомпонентной терапии в лечении НР-инфекции у больных ИБС, проживающих в Якутии.

Литература

1. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев // М.: Медицина, 2007. – 515 с. / Grigor’ev P.Ya. Diagnostics and treatment of illnesses of digestive organs / P.Ya. Grigoriev // М: Medicine, 2007. – 515 p.

2. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, Ф.А. Мегро, Т.Л. Лапина // М.: Триада-х, 2008. – 255 с. / Ivashkin V.T Helicobacter pylori: revolution in gastroenterology / V.T. Ivashkin, F.A. Megro, T.L. Lapina // М: the Triad, 2008. – 255 p.

3. Лея Ю. Я. Современная оценка кислотообразования желудка / Ю.Я. Лея // Клиническая медицина. – 1996. – № 3. – С. 13-16. / Leya U. Ya. A modern estimation of stomach acidity / U.Ya. Leya // Clinical medicine. – 1996. – № 3. – P. 13-16.

4. Логинов А.С. Язвенная болезнь / А.С. Логинов, Л.А. Звенигородская, В.Б. Потапов // Тер. архив. – 1998. – №2. – С. 9-13.

Loginov A.S. Stomach ulcer / A.S. Loginov, L.A. Zvenigorodsky, V.B. Potapov// Ther. Arch. – 1998. – №2. – P. 9-13.

5. Маев И. В. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Материалы консенсуса «Маастрихт-3». / И. В. Маев, А. А. Самсонов // Consilium medicum. Прил. «Гастроэнтерология». – 2006.-№3. – C. 78-83. / Maev I.V. Modern standards of treatment кис-лотозависимых the diseases associated with Helicobacter pylori. Materials of a consensus “Maastricht-3”. / I.V. Maev, A.A.Samsonov // Consilium medicum. Enc. “Gastroenterology”. – 2006.-№3. – P. 78-83.

6. Охлобыстин А. В. Лабораторные и инструментальные методы исследования рН-метрии / Охлобыстин А. В. // Гастроэнтерология, национальное руководство. – М.: 2008. – С. 32 – 36. / Okhlobystin A.V. Laboratory and tool methods of research pH-metry / Okhlobystin A. В. // Gastroenterology, national a management. – М.: 2008. – P. 32 – 36.

7. Яковенко А. В. Суточные колебания интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.В. Яковенко // российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1995. – № 1. – С. 20-24.  Yakovenko A.V. Daily fuctuations of intra gastral acidity in patients with duodenum ulcer / A.V. Yakovenko// Russian J. of gastroenterology, hepatology and coloproctology. – 1995. – № 1. – P. 20-24.

8. Яковенко А. В. pH-метрия в клинической практике / А.В. Яковенко // Методическое пособие. – М., 2005. – 35c. Yakovenko A. V pH-metria in clinical practice / A.V. Yakovenko // The methodical grant. – М., 2005. – 35 p.

9. Яковенко Э. П. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности у больных с язвенной болезнью желудка / Э.П. Яковенко // М.: рГМУ. – 2007. – 179 с. Yakovenko E.P. Daily monitoring of intra gastral acidity in patients with stomach ulcer / E.P. Yakovenko //М.: RGMU. – 2007. – 179 p.

10. Duro P. Early dinner reduces natural gastric acidity / P. Duro, A.G.E. Pearse, C.C. Booth // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1063-1067.

11. Murray C.J.L. The global burden of disease / C.J.L. Murray, A.D. Lopez // Cambridge, Mass: Harvard University Press. – 1996. – P. 239-243.

12. Orr W.C. The teming of evening meal and administration effects on patients of 24-hour intragastric acidity / W.C. Orr // Pharmacologya. Therapia. – 1988. – № 2. – р. 541 – 549.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru