Суточная рН-метрия  у больных язвенной болезнью

С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко,
МУЗ "Центральная городская клиническая больница г. Липецка"

Изучено состояние желудочной секреции у больных язвенной болезнью. Кислотность оценивали посредством компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП "Гастроскан-24". Обследовано 804 больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки: 204 (25,4%) — с обострением, 306 (38,1 %) — с кровотечением, 185 (23%) — после ушивания перфорации, 59 (7,3%) — со стенозом и 50 здоровых. У здоровых пациентов гиперацидность (рН 0,8—1,29) диагностировали у 40%, при обострении язвенной болезни — у 78,6%, при кровотечении — у 85,7%, после ушивания перфорации — у 92%, при стенозе — у 66,7% пациентов. Установлена связь между эффективностью действия антисекреторных лекарств и агрессивностью течения язвенной болезни.

Ключевые слова: суточная рН-метрия, язвенная болезнь.
 

Введение

Последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных с осложненными формами язвенной болезни (ЯБ) [1, 2, 7]. Вместе с тем нельзя не отметить и очевидные успехи терапевтов-гастроэнтерологов в лечении ЯБ, позволяющие достигнуть рубцевания язв практически в 100% наблюдений [3, 5, 14, 15]. Но проблема ЯБ заключается в рецидивировании заболевания и развитии у ряда больных осложнений, требующих хирургической коррекции, а в этом контексте отечественная статистика, как и 15—20 лет назад, оставляет желать лучшего [6, 8, 10]. Количество перфоративных пилородуоденальных язв, кровотечений, стенозов, остается на стабильно высоком уровне и мало изменились даже в сравнении с советским периодом, несмотря на провозглашенную социально-экономическую стабилизацию и повышение уровня жизни населения [1, 6, 10]. Количество плановых операций в России, странах Европы и США снизилось практически вдвое, в то время как показатель экстренных вмешательств остается на прежнем уровне, а по некоторым  данным, их стало больше [2, 8, 12, 14]. Причинами это в первую очередь являются отсутствие индивидуализации подходов к лечению ЯБ, преимущественное применение "универсальных" схем противоязвенной терапии, отсутствие преемственности между терапевтами и хирургами, традиционно низкий комплаенс пациентов [3,9].
Высокая желудочная кислотность по-прежнему считается одним из важных звеньев в развитии и рецидивирующем течении ЯБ [4], но почему у одних больных на протяжении многих лет болезнь редко рецидивирует и протекает благоприятно, а у других в течение нескольких месяцев приводит к грозным осложнениям?

Цель работы — изучить желудочную секрецию у различной категории больных ЯБ и определить связь повышенной кислотности с агрессивным течением заболевания.
 

Материал и методы

Для исследования состояния желудочной кислотности использовали компьютерный анализ 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом АГМ-24 МП " Гастроскан-24". Одновременно изучали чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам.

Круглосуточная рН-метрия произведена у 804 пациентов, в том числе у 139 (17,3%) больных с неосложненной ЯБ и редкими (1 раз в 3—5 лет) обострением ЯБ, у 65 (8,1 %) больных с неосложненным течением ЯБ, но частым (2—3 раза в год) обострением заболевания, у 185 (23%) больных спустя 1 мес — 1 год после лапароскопического ушивания перфоративной язвы, у 306 (38,1%) пациентов с ЯБ, осложненной кровотечением и стойким гемостазом, и у 59 (7,3%) — пилородуоденальным стенозом. Также были обследованы 50 (6,2%) условно здоровых — добровольцев, не предъявляющих никаких "желудочных" жалоб и при ЭГДС у которых отсутствовали патологические изменения.

Рис. 1. Базальная кислотность больного П. с состоявшимся кровотечением из язвы ДПК

Результаты и их обсуждение

Данные желудочной кислотности представлены в табл. 1. Следует отметить, что гиперацидность наблюдалась как у больных ЯБ ДПК, так и у здоровых обследованных. При этом умеренно выраженная гиперацидность у одного и того же больного П. в разные промежутки времени сочетается и с умеренно выраженной гиперацидностью, нормоцидностью и даже гипоацидностью (рис. 1). В связи с этим экспресс-рН-метрию на сегодняшний день нельзя рассматривать в качестве объективного критерия состояния рН у обследуемого пациента в силу изменения показателей кислотности в течение суток и зависимости от множества ее факторов.

У здоровых лиц выраженную гиперацидность диагностировали в 40% наблюдений. У больных неосложненной язвенной болезнью выраженную гиперацидность (рН 0,80—1,19) определяли у 78,6% обследованных, у пациентов с неосложненной язвой и частыми рецидивами у 86,6%, с кровоточащей язвой — у 85,7%, с перфоративной пилородуоденальной язвой — у 92%, со стенозами — у 66,7% пациентов. Таким образом, кислотно-пептический фактор оказывает значительное влияние на деструктивно-некротические процессы в язве и способствует частому рецидивированию ЯБ и развитию кровотечений или перфорации. В то же время на фоне менее выраженной кислотности, наряду с другими факторами, преобладают процессы пролиферации, приводящие к рубцовой деформации и стенозированию.
 

Таблица 1. Данные желудочной секреции у больных с различными формами ЯБ

Полученные данные по рН-метрии позволяют констатировать, что кислотно-пептический фактор сам по себе играет далеко не ведущую роль в генезе развития ЯБ и его надо рассматривать в совокупности факторов, в котором, наряду с Helicobacter pylori, восприимчивость больного к антисекреторным препаратам занимает не последнее место.

Следует отметить, что при проведении суточной рН-метрии были получены интересные данные о действии наиболее часто применяемых Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и блокаторов K+Na+ АТФазы у различной категории больных язвой ДПК (табл. 2.) В табл. 2 представлены обобщенные данные по группе (п/ж), а ниже, в скобках — соотношение действия (%) ранитидина (в группе Н2-блокаторов) и омеза (в группе ИПП) как препаратов, наиболее часто применяемых в повседневной практике. Разделение больных по действию препарата до 4 и свыше 8 ч наглядно отражает его эффективность, промежуточные временные интервалы (в табл. 2 не отражено).

Удалось установить отчетливую связь между эффективностью действия антисекреторных лекарств и агрессивностью течения ЯБ. В группе условно здоровых лиц мы не наблюдали, что ранитидин оказывал положительное действие у всех больных с повышенной кислотностью, причем у подавляющего большинства более 8 ч. В следующих представленных группах у больных К. и Л. мы видим прогрессивное ухудшение продолжительности действия препарата, вплоть до его полного отсутствия (рис. 2). У больных с перфоративной язвой показатели невосприимчивости к Н2-блокаторам были наихудшими - 25,2%, почти у 40% обследованных препарат действовал менее 4 ч.

Показатели кислотности у больных с пилоро-дуоденальными стенозами были лучше и приближались к таковым у больных с неосложненным течением заболевания — более чем у 14% обследованных препарат действовал дольше 8 ч. Тем не менее невосприимчивость к препаратам этой группы к ранитидину составила 25,7%, в то время как и у больных с перфорацией — 23,8%. Худшие результаты достигнуты в этой группе с блокаторами протонной помпы. У более 35% обследованных выявлена невосприимчивость к омезу, и только в 7,1 % наблюдений он действовал более 8 ч.

Как и с пробами на Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, у больных с неосложненной язвой и условно здоровых пациентов были достигнуты лучшие результаты с ингибиторами протонной помпы. Почти у 90% здоровых добровольцев омез действовал более 8 ч, невосприимчивость к этому препарату зафиксирована у 11,4% обследованных. При неосложненной язве неэффективным препарат оказался в 14,5% наблюдений. У пациентов с частыми рецидивами ЯБ показатели восприимчивости и продолжительности действия антисекреторных препаратов коррелируют с показателями пациентов с осложненными формами ЯБ, а в конечном итоге при изучении отдаленных результатов у более 60% пациентов этой группы развились осложненные формы заболевания.
 

Таблица 2. Действие Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и ИПП

 

2

Рис. 2. Круглосуточная рН-метрия больных К. (а) и Л. (б), после ушивания прободной язвы ДПК

Полученные данные позволили нам разработать оригинальную методику определения агрессивности течения ЯБ, основанную на суточной рН-метрии с медикаментозными тестами и пробами, и морфологического исследования язвы. При выраженной базальной гиперацидности, резистентности к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов или значительном снижении их терапевтического эффекта, отрицательном атропиновом тесте и снижении щелочного времени Хеллера консервативное лечение признавали бесперспективным (агрессивный тип течения ЯБ), выставлялись показания для проведения плановой операции, реализуя на практике тезис "Операция впереди осложнения". При этом из 139 больных с неосложненной язвой и редкими рецидивами операция была показана 13 (9,3%) пациентам, из 65 больных с частыми рецидивами ЯБ — 19 (29,2%), из 306 больных с кровоточащей язвой — 98 (32%) и из 185 больных у которых в анамнезе было ушивание прободной язвы -54 (29,2%).

Таким образом, агрессивное течение ЯБ у более 90% больных является показанием к превентивному плановому оперативному лечению, выбор которого — тема отдельного сообщения, и может варьировать от органосохраняющего вмешательства до различных резекционных операций. У остальных пациентов с высоким комплаенсом, можно выработать комплаенс-стратегию, которая позволяет, с учетом качественной реабилитации и индивидуальным подбором антисекреторных препаратов, надеяться на относительно благоприятное течение ЯБ в будущем.
 

Заключение

Желудочная секреция у пациентов с язвенной болезнью хирургического профиля достоверно выше в сравнении с больными, у которых наблюдается благоприятное течение заболевания и находящимися на лечении в гастроэнтерологическом отделении или амбулаторно. Восприимчивость пациента к антисекреторным препаратам и продолжительность их действия у больных с осложненным течением заболевания достоверно снижены и находятся в зависимости с частым рецидивом язвенной болезни.

При проведении круглосуточной рН-метрии с медикаментозными пробами можно прогнозировать возникновение у больного в будущем осложненных форм язвенной болезни. Кроме того, необходимо провести индивидуальный подбор лекарственных препаратов, уменьшишь время пребывания в стационаре, достигнуть стойкой ремиссии, а также избежать у одних больных оперативного лечения, у других — выставить объективные показатели для превентивного оперативного лечения.
 

Список литературы

1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: Руководство для врачей. М: Гэотар, 2008.
3. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997. Т. 7. №1. С. 21-23.
4. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Сильвестрова С.Ю. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. №3 С. 78-83.
5. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний (Первое Московское соглашение, 5.02.2003. 2003. №4. // Экспер. и клин.
6. Лобанков В.М. Язвенная болезнь желудка и рак (мифы и реальность) // Вест. хир. гастроэнтер. 2009. №1. С. 19-25.
7. Панцырев Ю.М., Чернчкевич С.А., Михалев A.M. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. 2003. №2. С. 18-21.
8. Пархисенко Ю.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом особенностей постгеморрагического состояния: Дисс. докт. мед. наук. Воронеж, 1997.
9. Страчунский Л.С, Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты многоцентрового российского фармакоэпидемиологического исследования// Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. 2005. №6. С. 16-21.
10. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Семенов А.Ю. Результаты хирургического лечения декомпенсированных пилородуоденальных стенозов // Сб. тез. "Актуальные вопросы современной хирургии" М., 2000. С. 378-379.
11. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни // Русск. мед. журн. 1998. №7. С. 412-417.
12. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease // Wld. J. Surg. 2000. V. 24. N 3. P. 256-258.
13. Martin R.F. Surgical management of ulcer disease // Surg. Clin. N. Am. 2005. V. 85. P. 907-929.
14. Ozmen V., Muslumanoglu M., Igci A., Bugra D. Laparoscopic treatment of duodenal ulcer by bilateral truncal vagotomy and endoscopic balloon dilatation // J. Laparoendosc. Surg. 1995. N 2. P. 6.
15. Soil A.H. Peptic ulcer and its complications // Gastrointestinal and liver disease / Slesinger and Fordtran's. Philadelphia -London - Toronto - Monreal - Sydney - Tokyo, 1998. V. 1. P. 620-678.
16. Welage L.S., Berardi R.R. Evaluation of omeprazole, lanzopra-zole, pantoprazole, and rabeprazole in the treatment of acid-related diseases // J. Am. Pharm. Assoc. (Wash). 2000. V. 40(1). P. 52-62.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru