Критерии секреторной недостаточности желудка по данным топографической ацидопротеолизометрии

В.А. Горшков, Т.Н. Жигалова, Н.В. Насонова

Под секреторной недостаточностью понимают неспособность желудка продуцировать полноценный в количественном и качественном отношении секрет, необходимый для нормального желудочного пищеварения. Речь идет главным образом о секреции соляной кислоты и протеолитических ферментах - пепсинах. Соляная кислота содействует переходу неактивных форм проферментов пепсиногенов в пепсины и создает необходимый для проявления их протеолитического действия уровень рН. Оптимальный уровень рН для главного фермента желудочного сока пепсина лежит в диапазоне рН 1,5-1,8. Кроме того, создаваемая в присутствии соляной кислоты кислая среда в желудке играет важную роль в предупреждении инфицирования как самого желудка, так и тонкой кишки, обеспечивая в норме стерильность тонкокишечного пищеварения. Это один из главных инструментов осуществления бактерицидной функции желудка.

Секреторная недостаточность желудка - явление не редкое в клинической практике. Чаще всего она встречается у больных хроническим атрофическим гастритом. Как обратимое состояние может возникать и при обострении поверхностного гастрита [10]. Часто выявляется у больных с субкардиальными язвами и раком желудка. Резекция желудка по Бильрот-I и II, закономерно ведущая к атрофии главных желез, так же почти всегда сопровождается секреторной недостаточностью. В связи с широким применением в последние годы Н2-блокаторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (ИПП) секреторная недостаточность может развиваться у лиц, непрерывно и длительно принимающих названные препараты. Обратимая секреторная недостаточность желудка может быть следствием тяжелых электролитных нарушений, например, при гипокалигистии.

Нарушения желудочного пищеварения и выпадение его бактерицидной функции при развитии секреторной недостаточности не создают опасности для жизни больного, но могут явиться причиной возникновения комплекса диспепсических расстройств, обусловленных развитием дисбактериоза и синдрома недостаточности тонкокишечного пищеварения и всасывания.

Поскольку четкие количественные критерии адекватности желудочного пищеварения отсутствуют, о секреторной недостаточности говорят в тех случаях, когда при исследовании секреции обнаруживают ненормально низкие показатели выработки соляной кислоты. Лучшим методом диагностики секреторной недостаточности желудка считается определение максимальной кислотной продукции (МКП) по Кау с использованием в качестве стимуляторов гистамина или пентагастрина [10]. Многочисленными исследованиями доказано, что количество продуцируемой кислоты в условиях максимальной стимуляции фундальных желез хорошо коррелирует с массой париетальных клеток [2, 7, 10]. Благодаря этому открывается замечательная возможность по уровню кислотной продукции строить заключение о количестве функционирующих желез. Поэтому определение МКП в динамике позволяет контролировать скорость атрофических изменений в слизистой оболочке. Сегодня в связи с широко обсуждаемой ролью пилорического хеликобактера (HP) в развитии атрофического фундального гастрита тест Кея, казалось бы, должен занять заметное место в функциональной диагностике желудка, чего, однако, не наблюдается в действительности. На практике чаще применяется простой гистаминовый тест, специфичность которого ниже, да и он все более вытесняется интрагастральной рН-метрией. В данной связи нельзя не отметить, что вокруг и в связи с использованием последнего метода нередко встречаются сомнительные, а порой и просто ошибочные суждения и выводы, начиная с утверждения, что интрагастральная рН-метрия - "наиболее распространенный и достоверный способ оценки желудочной секреции" [11], т.е. является альтернативой традиционным способам изучения желудочной секреции. К сожалению, это не так.

Любой метод исследования желудка, включая и обсуждаемый, не может быть "способом оценки желудочной секреции", если он не дает ответа на вопрос о количестве продуцируемого секрета за единицу времени. Интрагастральная рН-метрия не дает ответа на поставленный вопрос. Поэтому единственное предназначение данного метода состоит в регистрации рН (т.е. кислотности содержимого) в желудке в разные (по возможности) фазы пищеварительного цикла. Несмотря на поставленное ограничение, достигаемый с помощью данного метода результат и значим и весом.

Во-первых, кислотность содержимого желудка является важной характеристикой его функционального состояния; во-вторых, - это главный показатель агрессивных свойств внутрижелудочного содержимого, играющий существенную роль в патогенезе так называемых кислотозависимых заболеваний.

В то же время знакомство с литературой показывает, что вопрос о соотношении интрагастральной кислотности и секреторной функции желудка на сегодняшний день не решен. Результаты интрагастральной рН-метрии не только не несут информации о количестве продуцируемого секрета, но и, как правило, не совпадают с результатами исследования кислотности желудочного сока у одних и тех же больных. Кислотность сока почти всегда оказывается ниже кислотности в желудке, если рН измеряется в теле желудка [1, 5]. В.Г. Мыш [8] у 47 пациентов аспирационно-потенциометрическим способом исследовал интрагастральный рН и концентрацию НСl в секрете желудка и выявил лишь весьма умеренную тесноту связи между этими показателями (r=0,57). Я.С. Циммерман и Ю.Б. Будник в уже цитированной работе на большом материале не смогли обнаружить корреляции интрагастрального рН ни с базальной, ни с максимальной продукцией НСl.

Все эти достаточно неожиданные несоответствия еще ждут своего разъяснения, побуждая с осторожностью относиться к интерпретации результатов интрагастральной рН-метрии. В данной связи хотелось бы обратить внимание на следующее: используемые у нас в стране рН-зонды оснащены открытыми рН-электродами, которые, находясь в желудке, свободно контактируют как с содержимым, так и с его стенками. В ходе перистальтики стенки желудка могут плотно охватывать рН-электрод, выдавливая находящийся в контакте с ним химус в дистальные отделы и далее в кишку. В результате прибор начинает регистрировать пристеночный рН слизистой оболочки вместо рН содержимого до тех пор, пока очередная порция химуса не вступит с ним в контакт. Иными словами, при использовании рН-зондов с открытыми электродами в желудке регистрируется кислотность не только его содержимого, но и пристеночная кислотность выстилающего стенку слоя слизи. Пристеночный рН в разных отделах желудка не одинаков. В теле желудка рН-электрод может показывать (хотя и не обязательно) максимальные или близкие к ним значения кислотности первичного париетального секрета. При контакте рН-электрода со слизистой оболочкой антрального отдела могут регистрироваться нейтральные или щелочные значения рН независимо от того, какова действительная кислотность сока. Очевидно поэтому интегральные значения внутрижелудочного рН часто существенно отличаются от рН аспирированных образцов желудочного содержимого. Картина еще более усложняется при наличии в желудке пищи.

Таким образом, интерпретация результатов интрагастральной рН-метрии не всегда проста и особенно в той ее части, которая касается соотношения между кислотностью содержимого желудка и его способностью к выработке НСl. Попытка выяснения данного вопроса - центрального в диагностике секреторной недостаточности - и явилась основанием для проведения настоящей работы.  

 У 289 больных в возрасте от 18 до 70 лет (180 мужчин и 109 женщин) с различными заболеваниями органов пищеварения, включая хронический атрофический гастрит и язвенную болезнь, проводилось параллельное исследование среднесуточной кислотности и протеолитической активности в желудке, а также субмаксимальной (СКП) и максимальной (МКП) кислотной продукции аспирационно-зондовым способом. В качестве стимуляторов солянокислой секреции использовались гистамин (8 мкг/кг) и пентагастрин (6 мкг/кг).

Кислотно-протеолитическая активность (КПА) в желудке in vivo изучалась методом топографической ацидопротеолизометрии (ТАП-метрии) [3]. При использовании ТАП-метрии кислотность в желудке определяется диффузионным способом, а именно по глубине проникновения в специально подготовленный субстрат ионов водорода. Таким способом выявляется только свободная НСl. Состояния, при которых свободная НСl в желудке отсутствует (т.е. при рН содержимого выше 3,5) квалифицируются как ахлоргидрия.
 

 Рис. 1. Соотношение между среднесуточной кислотностью в теле желудка и СКП

Вторая особенность метода состоит в том, что диффузионным способом определяется средняя кислотность за весь период исследования на всем протяжении желудка от кардии до пилоруса. В данной работе учитывался средний результат трех максимальных смежных значений кислотности в теле желудка в ммоль/л - [Н+]тж. В норме [Н+]тж варьирует от 13 до 30 ммоль/л.

Нахождение чувствительного к изменению реакции среды субстрата в поливинилхлоридной трубке исключает его непосредственный контакт с пристеночным слоем желудка. Поэтому диффузионным способом измеряется кислотность только его содержимого; пристеночный рН (о чем шла речь выше) данным способом не регистрируется и никакого влияния на получаемые результаты не оказывает. Это - третья особенность использованного метода.

Четвертая отличительная черта состоит в том, что наряду с кислотностью содержимого одновременно определяется и его протеолитическая активность по количеству переваренного белка (г), приходящегося на единицу (1 м2) открытой поверхности субстрата. В норме удельная (т.е. отнесенная к единице площади субстрата) скорость протеолиза (Wуд) в теле желудка колеблется от 14 до 30 г/м2 ч.

Наконец, пятая особенность состоит в том, что оба параметра - интрагастральная кислотность и протеолитическая активность - определяются в течение суток в условиях естественного пищеварения. Больные находились на обычном режиме питания, и все лекарственные препараты отменялись за трое суток до процедуры исследования.  

Анализ полученных данных проводился по следующей программе. Выделялись и располагались в возрастающем порядке интервалы кислотности и скорости протеолиза в теле желудка и соответственно каждому интервалу рассчитывались отвечающие им средние значения СКП (n=218) и МКП (n=71). Найденная таким образом взаимосвязь между [Н+]тж и скоростью секреции НСl в желудке показана на рис. 1 и 2.

Видно, что при невысоких значениях [Н+]тж (примерно до 30 ммоль/л, т.е. до оптимума действия пепсина — рН 1,6) между сравниваемыми показателями выявляется близкая к прямо пропорциональной связь. Дальнейшее увеличение кислотности в желудке не сопровождается существенным ростом СКП. Коэффициент корреляции г между [Н+]тж и СКП при значениях СКП меньше 12 ммоль/ч (среднее значение нормы для СКП) составил 0,627±0,06 (n=118; р<0,05). При более высоких показателях СКП (п = 85) г = 0,238 ± 0,11, что указывает фактически на отсутствие корреляции между обсуждаемыми показателями. Таким образом, прямая связь между среднесуточной кислотностью в желудке и субмаксимальной продукцией НСl выявляется лишь в диапазоне невысоких значений [Н+]тж, существенно не превышающих нормальных показателей (30-40 ммоль/л). При выраженной гиперхлоргидрии зависимость [Н+]тж от СКП исчезает. Высокие цифры [Н+]тж могут соотноситься как с нормальными, так и с очень высокими показателями секреции НСl при отсутствии определенной закономерности в этих отношениях. Эти данные говорят о том, что в формировании гиперхлоргидрии в желудке уровень СКП (если только он не снижен) не играет существенной роли, а основное значение принадлежит, по-видимому, нарушениям кислотной ауторегуляции.

Связь между [Н+]тж и максимальной кислотной продукцией выражена лучше очевидно потому, что в данной группе преобладали больные с разными формами хронического гастрита и соответственно сниженными у большинства больных показателями МКП. В целом по группе r=0,665±0,067. Характер соотношения между изучаемыми показателями отражен на рис. 2.
 

Рис. 2. Соотношение между среднесуточной кислотностью в теле желудка и МКП

Расположение точек на графике указывает на близкую к прямолинейной связь между исследуемыми величинами, которая описывается уравнением 1 (коэффициент апроксимации R2=0,993):
 

У большинства пациентов наблюдались низкие показатели [Н+]тж или полное отсутствие свободной НСl в желудке. Умеренная гиперхлоргидрия ([Н+]тж 40-49 ммоль/л) выявлялась только у 5 человек.

В табл. 1 приведены фактические и расчетные (согласно приведенному уравнению) значения МКП.

Табл. 1.  Фактические и расчетные значения МКП у пациентов с разным уровнем [Н+]тж

Видно, что расчетные показатели МКП удовлетворительно соответствуют фактическим. Отклонения для всех групп кроме первой не превышают величину средней ошибки (m) и только в первой группе соответствуют 2m.

Поэтому есть все основания полагать, что по уровню [Н+]тж расчетным путем можно составить пусть не вполне точное, но достаточно близкое к реальному представление о МКП, не прибегая к зондовому исследованию желудка. Нужно только помнить, что сказанное приложимо лишь к пациентам с невысокими показателями МКП, т.е. не выходящими существенно за пределы нормы. Диагностировать по уровню [Н+]тж гиперсекреторные состояния нельзя, ибо при высоких значениях стимулированной кислотной продукции связь между скоростью солянокислой секреции и кислотностью в желудке исчезает.

Таким образом, наличие достаточно тесной связи между [Н+]тж и МКП при низком уровне солянокислой секреции позволяет использовать ТАП-метрию в диагностике секреторной недостаточности желудка. Соляная кислота, создавая благоприятные условия для действия пепсинов, является все же косвенным показателем состояния желудочного пищеварения. ТАП-метрия предоставляет возможность наряду с кислотностью одновременно определять и скорость ферментативного расщепления белка, непосредственно отражающую пищеварительную активность желудка.  
 

Рис. 3. Соотношение между скоростью протеолиза в теле желудка и СКП

На рис. 3 и 4 показано соотношение скорости протеолиза в теле желудка с показателями стимулированной секреции НСl. Между Wуд и секрецией НСl выявляется, хотя и не слишком тесная, но отчетливая прямая корреляционная связь. Коэффициент корреляции для Wуд и СКП составил 0,505±0,055, а для Wуд и МКП - 0,692±0,063 (р<0,05). Расположение точек на графиках и конфигурация линий тренда указывают на опережающий рост секреторных параметров при увеличении скорости протеолиза. Это любопытное явление носит, по-видимому, не случайный характер, а отражает особенности действия пепсина на белки. Согласно И.П. Павлову [9] протеолитическое действие пепсина пропорционально не его концентрации, а квадратному корню из данной величины. При удвоении, например, скорости протеолиза концентрация пепсина должна возрасти не в 2, а в 4 раза. Если принять, согласно бытующему представлению, что секреция НСl и пепсина идут параллельно, то корневой характер зависимости продукции НСl от скорости протеолиза находит полное объяснение.

Рис. 4. Соотношение между скоростью протеолиза в теле желудка и МКП

Математически кривой на рис. 4 соответствует уравнение 2 (коэффициент апроксимации R2=0,987):
 

Соотношение фактических и расчетных по уровню Wуд значений МКП приведено в табл. 2.
 

Таблица 2 Фактические и расчетные значения МКП при разном уровне скорости протеолиза в желудке

 

Из приведенных данных видно, что отклонения расчетных значений МКП во всех группах не превышают средней ошибки фактических средних значений МКП, соответствующих тому или иному уровню протеолитической активности в желудке. Таким образом, опираясь на данные Таблица 2 ТАП-метрии, представление об уровне МКП расчетным путем можно получить не только по [Н+]тж, но и по скорости протеолиза в желудке.

По существующим представлениям в норме МКП варьирует от 18 до 26 ммоль/ч [10]. Близкие к ним нормативы МКП приводятся и другими авторами [7, 8]. Нормальные значения Wуд по нашим данным колеблются от 14 до 30 г/м2ч. Возвращаясь к табл. 2, видим, что отвечающие норме значения скорости протеолиза, свидетельствующие о сохранении желудочного пищеварения, могут наблюдаться при значительном, примерно двукратном, по отношению к нижней границе нормы снижении МКП (до 7,5±1,0 ммоль/ч). Кислотность в теле желудка при данном уровне МКП также соответствует нижней границе нормы (примерно 13 ммоль/л). Таким образом, значительное против нормы снижение МКП не обязательно указывает на нарушение протеолитической функции желудка.

Закономерное ее угнетение происходит в тех случаях, когда МКП падает ниже 8 ммоль/ч, т.е. того уровня, при котором согласно Ю.И. Фишзон-Рыссу [10], В.Н. Медведеву и соавт. [7], как правило, выявляется распространенный атрофический гастрит. При редукции желудочного кислотообразования кислотность в разных отделах желудка снижается примерно в одинаковой степени. Напротив, протеолитическая активность в аналогичных условиях подавляется главным образом в проксимальной половине желудка. В антропилорическом отделе ее снижение не велико, или вовсе отсутствует. В результате резко меняется протеолитический профиль желудка (рис. 5).  

Рис. 5. Протеолитический профиль желудка у больных с гипо- и ахлоргидрией в сравнении с контрольными данными у здоровых

Характерным для выраженной секреторной недостаточности является отсутствие или низкие показатели скорости протеолиза в субкардиальном отделе с постепенным нарастанием в каудальном направлении и смещением пика протеолитической активности из области тела желудка в антропилорический отдел. В специально проведенных исследованиях с субстратами, селективно реагирующими на пепсин и протеиназы поджелудочной железы, показано, что в основе данного явления лежит заброс в желудок дуоденального содержимого, протеолитические ферменты которого в отсутствие кислоты берут на себя задачу переваривания белка, осуществляемую преимущественно в дистальных отделах желудка [4].

Важно подчеркнуть, что протеолитическая активность в дистальных отделах желудка при его секреторной недостаточности (в отличие от проксимальных) не зависит от степени подавления кислотообразующей функции и не коррелирует с выраженностью и распространенностью атрофического процесса в слизистой оболочке фундального отдела.

Таким образом, на основе полученных данных удалось установить обобщенно-формализованные отношения между [Н+]тж и Wуд, с одной стороны, и МКП с другой, для невысоких показателей солянокислой секреции в желудке. Эти отношения описываются уравнениями 1 и 2. Наличие достаточно тесной связи между определяемыми с помощью ТАП-метрии параметрами и максимальной кислотной продукцией обосновывает правомочность использования ТАП-метрии в диагностике секреторной и пищеварительной недостаточности желудка. По данным [Н+]тж и Wуд расчетным путем у пациентов с невысокими показателями солянокислой секреции можно составить достаточно близкое к реальному представление о максимальной кислотной продукции, не прибегая к зондовому исследованию желудка. О секреторной (а по сути - о пищеварительной) недостаточности желудка можно говорить в тех случаях, когда среднесуточные значения [Н+]тж не достигают 13 ммоль/л, а Wуд - 14 г/м2 ч. В этих случаях значения МКП (в среднем) не превышают обычно 7-8 ммоль/ч. Дополнительным качественным показателем секреторной и пищеварительной несостоятельности желудка является изменение его протеолитического профиля с резким снижением скорости протеолиза в проксимальных отделах и смещением пика протеолитической активности в антропилорический отдел, где гидролиз белка осуществляется по кишечному типу.

Можно думать, что замена желудочного пищеварения на кишечный при секреторной недостаточности желудка носит компенсаторный характер. В пользу этого свидетельствуют и морфофункциональные изыскания Е.Ю. Линара и соавт. [6], которые показали, что частота и выраженность дуоденогастрального рефлюкса возрастают с увеличением глубины и распространенности атрофических изменений в фундальном отделе желудка.
 

1. Бабский Е.Б. Приборы эндорадиозондирования / Е.Б. Бабский, A.M. Сорин, С.Н. Давыдов. - М.: Наука, 1975. С. 175.

2. Геллер Л.И. Желудочная секреция и механизмы ее регуляции у здорового человека / Л.И. Геллер. — М.: Наука, 1975. - 130 с.

3. Горшков В.А. Диффузионный способ определения кислотности, сопряженный с исследованием протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта / В.А. Горшков, Е.Б. Колесова, Н.В. Насонова // Лаб. дело. 1988. № 9. С. 35-40.

4. Горшков В.А. О гетерогенности и особенностях регуляции протеолиза в разных отделах желудка / В.А. Горшков, Г.П. Кудряшова, Г.В. Петрова и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т. 5. № 1. С. 26-30.

5. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии / Е.Ю. Линар. - Рига, 1968. С. 437.

6. Линар Е.Ю. Закономерности кислотообразовательной и нейтрализующей функций желудка у человека на протяжении длительного периода его жизни / Е.Ю. Линар, Э.Л. Биргеле, В.В. Ранцан // Материалы 1 съезда гастроэнтерологов Эстонской ССР. - Таллин, 1989. С. 71-72.

7. Медведев В.Н. Критерии диагностики секреторной недостаточности желудка и ее классификация / В.Н. Медведев, Ф.Ф. Костюк, Э.Н. Коврова и др. // Сов. мед. 1976. № 2. С. 17.

8. Мыш В.Т. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь / В.Г. Мыш. - Новосибирск: Наука, 1987. - 175 с.

9. Павлов И.П. Полное собрание сочинений / И.П. Павлов. 1951. АН Т. 2. Книга 2. С. 19-195.

10. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции / Ю.И. Фишзон-Рысс. - Л.: Медицина, 1972. С. 245.

11. Циммерман Я.С. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность / Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Т. 8. №. 4. С. 18-23.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru