Использование Эспумизана для нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном парезе

А.В. Калинин, Л.И. Буторова.

Введение

Одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств в раннем послеоперационном периоде является парез кишечника, который клинически проявляется, метеоризмом, вздутием живота и задержкой отхождения газов. В разной степени выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника встречаются не только после экстренных, но и плановых, и даже небольших по объему абдоминальных вмешательствах, выполненных лапараскопическим доступом.

В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют "послеоперационным метеоризмом", "динамической кишечной непроходимостью", "функциональным стазом кишечника", "послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью". Однако в настоящее время все чаще используется термин "послеоперационный парез кишечника" (ППК), который отражает, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде. О послеоперационном парезе следует говорить, когда в результате угнетения двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникают нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, более или менее выраженным вздутием живота в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства.

Развитие ППК после оперативных вмешательств представляет сложный стадийный процесс. Считается, что в начальной фазе развития парез имеет функциональный генез и связан с возникающим стрессорным дисбалансом нейрогуморальной регуляции моторной деятельности кишечника, происходящего на экстра- и интрамуральном уровне. По классическим представлениям, нарушение моторной функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде вызвано стимуляцией тормозных нейроэндокринных влияний, обусловленных гипертонусом симпатической нервной системы. В дальнейшем при задержке продвижения кишечного содержимого происходит резкое увеличение микрофлоры, изменение ее характера, при этом часто утрачивается одна из основных ее функций - антагонистическая активность по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Последние интенсивно размножаются, начинают активно функционировать, в результате чего нарушается транспорт электролитов, усиливается секреция в просвет кишки. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсических веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции.

Основные причины угнетения моторики в результате выполнения малых по объему оперативных вмешательств лапараскопическим доступом связаны с раздражением париетальной брюшины и стенки кишки. Одна из частых причин ППК - патологическая боль в условиях неадекватного обезболивания или повышенной чувствительности висцерорецепторов у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ.

Вследствие полученной во время операции травмы серозного покрова и самой стенки кишки возникает рефлекторная нервная реакция. Влияние ЦНС на гладкую мускулатуру кишечной стенки передается по парасимпатическим и симпатическим волокнам. Как известно, возбуждение блуждающего нерва оказывает стимулирующее, а симпатических волокон - тормозящее влияние на моторику. Наступающий дисбаланс этих систем при стрессовой реакции организма на операционную травму, когда на фоне перераздражения симпатических нервов уменьшается поток импульсации по парасимпатическим волокнам, и является причиной энтеро-энтерального тормозящего эффекта. В раннем послеоперационном периоде отмечается повышение концентрации в крови уровня катехоламинов - адреналина, норадреналина, снижение концентрации медиатора холинергической системы - ацетилхолина, повышение активности холинэстеразы.
 

Табл. 1. Виды оперативных вмешательств основной группы и группы сравнения

Примечание. м. -мужчины, ж. - женщины.

Другим наиболее важным результатом операционного стресса и активации симпатико-адреналовой системы является сосудистый спазм, и чем сильнее оказываемое симпатическое воздействие, тем активнее наступает вазоконстрикция. Следует отметить, что продолжительность и выраженность ее в кишечнике сильнее, чем, например, в таких жизненно важных органах, как сердце и головной мозг, что связано с обилием a-адренорецепторов. Вследствие сосудистого спазма в кишечнике возможно появление эффекта централизации кровообращения, который приводит к изменению реологических свойств крови, что связано с вероятностью тромбообразования. Усугублению микроциркуляторных нарушений в стенке кишки способствует и прогрессирующее перенаполнение кишечника жидким и газообразным содержимым.

Угнетение пропульсивной перистальтики приводит к растяжению стенок кишечника скопившимися в его просвете жидкостью и газами, что в свою очередь усугубляет микроциркуляториые нарушения. Считается, что верхней границей микроциркуляторных нарушений является повышение давления в просвете кишки до 30 мм рт. ст.

Метеоризм является важным фактором патогенеза ППК. Послеоперационный метеоризм развивается вследствие дисбаланса между сообществами микроорганизмов, населяющих кишечник. Во-первых, блокада транзита кишечного содержимого приводит к неконтролируемому системой иммунитета организма бактериальному росту в просвете кишечника. Во-вторых, расстройства кишечной моторики приводят к миграции аутрхтонной для дистальных отделов кишечной флоры в просвет проксимальных отделов, для которых она является чужеродной. В-третьих, циркуляторная гипоксия кишечной стенки способствует быстрому размножению в кишечнике анаэробной флоры, которая начинает доминировать над другими сообществами микроорганизмов. Высвобождение газов, токсинов алло- и аутохтонными микроорганизмами усугубляет нарушения локальной нервной регуляции кишечной моторики. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсичных веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции.
 

Табл. 2. Сопутствующие заболевания, выявленные у обследуемых пациентов

 Снижение двигательной активности кишечника приводит к угнетению полостного и пристеночного пищеварения. В результате в просвете кишечника аккумулируются молекулы, которые представляют собой невсасываемые осмоли нутриентов. Это задерживает жидкость в просвете кишки, усугубляет дисбаланс экосистемы кишечной микрофлоры и также способствует повышенному образованию газов, увеличению внутрипросветного давления.

Кроме того, при длительном (или выраженном) течении "газового периода" (вздутии петель кишечника) значительно повышается внутрибрюшное давление, что ограничивает дыхательную экскурсию диафрагмы и может быть причиной развития застойных явлений в легких, особенно у лиц пожилого возраста.

Накапливающиеся в кишечнике газы представляют собой пену, т. е. дисперсную систему, образованную множеством ячеек - газовых пузырьков в жидкости. Самостоятельная резорбция газов из газовой пены затруднена.  
 

ППК - это самостоятельный патологический синдром, требующий профилактики и лечения, так как не только усугубляет состояние пациентов после операции, но имеет склонность к прогрессированию, является причиной нарушений гомеостаза вследствие скрытых потерь воды, электролитов, белков.

Своевременно не купированный парез кишечника даже легкой степени отягощает субъективное состояние пациента в послеоперационном периоде. Быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ после оперативного лечения позволяет улучшить общее состояние пациентов и является лучшей профилактикой развития структурных изменений в стенке кишки и нарушений в гомеостазе организма.

Однако выбор лекарственных средств, оказывающих стимулирующее действие на моторную функцию кишечника, достаточно ограничен. В основном используются адреноблокаторы и симпатолитики, снимающие "гипертонус" симпатической нервной системы и не блокирующие стимулирующие парасимпатические влияния. Для усиления стимулирующих парасимпатических влияний в послеоперационном периоде назначают препараты, связанные с потенцированием действия ацетилхолина - холиномиметики и антихолинэстеразные средства. В то же время при употреблении лекарственных средств этих групп могут наблюдаться разнообразные побочные эффекты, связанные с проявлением их холинергического действия: гиперемия лица, потливость, бронхоспазм, одышка, брадикардия, сердечная аритмия, снижение артериального давления, боли в сердце, гиперсаливация, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, головная боль, головокружение, тревожность, спутанность сознания, сонливость, миоз, слезотечение, нарушение аккомодации, судороги. Агонисты ацетилхолина нельзя назначать пациентам пожилого возраста, больным бронхиальной астмой, стенокардией, сердечной недостаточностью. По этим причинам закономерны поиск лекарственных препаратов и отработка новых схем ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Так как с самого начала патологический процесс, развивающийся в паретически измененных петлях кишечника, связан с повышенным образованием газов и нарушением их резорбции из газовой пены, закономерным является включение в схему профилактики и лечения ППК препаратов, проявляющих свойства пеногасителей.
 

Табл. 3. Распределение обследуемых пациентов (подгруппа 1 В) накануне операции по доминирующей жалобе

 Эта группа препаратов представлена Эспумизаном, который является смесью высокомолекулярного полимера диметисилоксана (a-триметилсилил-a-метил-полиоксидиметилсилилен) и 4-7% порошкообразного диоксида кремния (Si02). Его фармакологическое действие основано на высвобождении газов из слизистых пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает их естественную абсорбцию через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию. К важным достоинствам Эспумизана относится и его высокая безопасность, обусловленная как физико-химическими, так и фармакокинетическими свойствами. Препарат не растворяется в воде, этиловом спирте, масле и других жирах, не изменяет своей структуры и свойств под воздействием окислителей, высоких температур, а также резистентен к любым микроорганизмам. Эспумизан не всасывается в кишечнике, не подвергается метаболизму, не оказывает неблагоприятного влияния на работу печени и почек, не нарушает процессы пищеварения и не влияет на обмен белков, жиров или углеводов. Безопасность препарата позволяет использовать его в послеоперационном периоде у больных даже с нарушением функции печени и почек.

Нами проведено исследование с целью определения возможности использования Эспумизана эмульсии для профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у прооперированных пациентов. Задачами исследования являлись:

1) оценка эффективности применения Эспумизана для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника;

2) выявление возможности использования Эспумизана для предупреждения развития послеоперационного метеоризма у пациентов из группы риска (имеющих сопутствующие хронические заболевания органов ЖКТ, хронические воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующей антибиотикотерапией);

3) установление переносимости и возможности развития побочных эффектов при применении Эспумизана в раннем послеоперационном периоде.  
 

В исследование были включены пациенты (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет), которым были выполнены плановые оперативные вмешательства лапароскопическим доступом, диагностическая лапароскопия и лапаротомия, давшие согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения служили беременность и лактация, механическая кишечная непроходимость, наличие тяжелых сопутствующих психоневрологических и соматических заболеваний в фазе декомпенсации, а также отказ от участия в исследовании. 
 

Наблюдались 45 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 41±3,5; соотношение мужчин и женщин 1:2). Больные были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 30 человек, которым в послеоперационном периоде назначался "Эспумизан", во 2-ю (контрольную) группу - 15 человек, не получавших этот препарат.

Всем пациентам были выполнены операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 1).

У всех обследуемых из контрольной и основной групп имелся риск развития пареза кишечника в послеоперационном периоде, так как пациенты имели в анамнезе хронические заболевания ЖКТ и/или длительно существующие воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующим длительным и часто бесконтрольным приемом антибактериальных и противоспалительных препаратов. Ранее 10 пациентам проводились хирургические операции на органах ЖКТ или малого таза (табл. 2).

Больные основной группы (1-я группа) были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1А вошли 11 (36,7%) человек, которые активно не предъявляли жалобы на нарушения функции ЖКТ, в 1В - 19 (63,3%) пациентов, которые жаловались на умеренное вздутие (26,3%), боли в животе (10,5%), кратковременные ощущения распирания и/или перенаполнения в эпигастрии (31,6%), нарушение отхождения газов (26,3%) и опорожнения кишечника (5,3%). Распределение пациентов по выраженности основной жалобы, не связанной, по мнению пациента, с заболеванием, послужившим причиной операции, представлено в табл. 3.

Пациенты группы сравнения (2-я группа) не имели жалоб на нарушение двигательной функции ЖКТ.

На каждого больного оформляли индивидуальную карту и дневник наблюдения. Оценку и динамику клинических симптомов пациенты проводили самостоятельно в баллах (0 - нет, 1 - слабо выраженный, 2 - умеренно выраженный, 3 - значительно выраженный).

Для объективизации жалоб на вздутие живота проводилась аускультация и электрогастроэнтерография, обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
 

Пациентам основной группы (подгруппы 1А и 1В) назначали Эспумизан в виде эмульсии по 2 чайные ложки 3 раза в день в течение 2 дней до операции и с конца 1-х суток после оперативного вмешательства и в течение последующих 5 дней в той же дозировке.

В период приема Эспумизана пациенты не принимали лекарственных средств, влияющих на опорожнение кишечника.

Больным группы сравнения предоперационная подготовка проводилась по традиционной методике без использования Эспумизана.
 

Критерием эффективности служила динамика клинических симптомов в процессе лечения. Отличным считался эффект купирования всех клинических симптомов, хорошим - значительное уменьшение симптомов, удовлетворительным - уменьшение отдельных симптомов, неудовлетворительным - сохранение или нарастание симптоматики.

Кроме того, проводилась клиническая оценка состояния пациента (выраженность метеоризма). Оценивалось время восстановления нормальной перистальтики кишечника по данным аускультации и электрогастроэнтерографии. Определялись переносимость и побочные эффекты препарата.
 

В 1 -е сутки после операции в группе пациентов, не получавших Эспумизан (группа сравнения), клинические симптомы ППК отмечались у 60% пациентов. В то же время у пациентов (подгруппа 1А), получавших Эспумизан, клинические симптомы имели место только в 36,4% случаев.
 

Табл.  4. Клинические симптомы, характерные для ППК у обследуемых групп пациентов

 Заслуживает внимание тот факт, что у пациентов, предъявлявших жалобы до операции в 100% случаев (подгруппа 1В), в первый послеоперационный день нарастания симптоматики не отмечено. У 26,3% пациентов подгруппы 1В жалобы, характерные для ППК, исчезли.
 

Табл.  5. Симптоматика ППК в группе сравнения (n=15)

 В течение всего времени наблюдения в группе сравнения существенной динамики сокращения жалоб, характерных для ППК, не отмечено, и на 5-е сутки они сохранялась у 40% пациентов. В то время как у пациентов, получавших Эспумизан, в подгруппе 1А жалобы, характерные для ППК, сохранились только у 1 пациента (9,1%). У 57,9% пациентов подгруппы 1В к 5-м суткам наблюдения жалобы исчезли. У 8 (42,1%) пациентов подгруппы 1В, несмотря на сохранение жалоб, они оценивались как слабо выраженные.
 

Табл.  6. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы 1А (n=11)

 Нарушение перистальтики в 1-е сутки после операции наблюдалось в группе сравнения у 73,3% пациентов, а в группе получавших Эспумизан в 2,7 и 1,5 раза реже: 1А - в 27,3% случаев и 1В - в 47,4%. Полное восстановление перистальтики у 100% пациентов, получавших Эспумизан, из подгруппы 1А отмечалось к 3-м суткам.
 

Табл. 7. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы 1В (n=19)

 В подгруппе 1В к 3-м суткам нормальная перистальтика восстановилась у 89,5% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 40%.

К 5-м суткам у пациентов из группы сравнения нарушения перистальтики сохранялись в 20% случаев.

 

Важно отметить, что у 100% пациентов подгруппы 1В на фоне приема Эспумизана, несмотря на жалобы до операции и высокий риск развития ППК, на 5-е сутки перистальтика полностью восстановилась.

Результаты субъективной оценки самочувствия пациентов и данные физикальных обследований коррелировали с результатами электрогастроэнтерографии (рис. 1,2).
 

Как отличный и хороший оценили эффект от лечения 80% пациентов, получавших Эспумизан. Пациенты также отметили хорошие органолептические свойства и удобство применения препарата. Побочных эффектов в ходе применения Эспумизана у обследованных пациентов отмечено не было.

1.  Эспумизан можно рекомендовать как эффективное средство для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника.

2. Установлено, что применение Эспумизана в предоперационном и послеоперационном периоде снижает вероятность развития послеоперационного метеоризма у пациентов из группы риска (имеющих сопутствующие хронические заболевания органов ЖКТ, хронические воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующей антибиотикотерапией).

3.  Эспумизан хорошо переносился пациентами и не вызывал побочных эффектов.

4. Эспумизан можно рекомендовать в качестве эффективного средства для профилактики и лечения ППК.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru