Влияние раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных с панкреонекрозом

В.Ф. Соботович, И.М. Джаджанидзе, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов, А.А. Смирнов
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В.Шпрах, кафедра хирургии с эндоскопией, зав. — д.м.н., проф. Л.К. Куликов)

Резюме. Изучена моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 18 больных с панкреонекрозом в динамике заболевания и в течение первого года после заболевания методом периферической компьютерной электрогастроэнтерографии. Изучено влияние ранней энтеральной нутритивной поддержки на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ. Установлено, что энтеральное питание благоприятно отражается на восстановлении моторики ЖКТ у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Ключевые слова: панкреонекроз, энтеральное питание, моторно-эвакуаторная функция, периферическая компьютерная электрогастроэнтерография.

Influence of early enteric nutrition on gut motility in patients with destructive pancreatitis

V.F. Sobotovich, I.M. Dzhadzhanidze, L.K. Kulikov, U.A. Privalov, A.A. Smirnov
(Irkutsk State Postgraduate Institution of the doctor's)

Summary. Gut motility was research in 18 patients with destructive pancreatitis in dynamics of a disease and during first year after disease by the method of surface computer electrogastroenterography. The influence of early enteric nutrition on gut motility has been studied. It has been established, that early enteric nutrition exerts beneficial influence on gut motility in patients with destructive pancreatitis.

Key words: destructive pancreatitis, early enteric nutrition, gut motility, surface computer electrogastroenterography.

Доказано, что одним из универсальных патогенетических механизмов острых заболеваний органов брюшной полости является синдром энтеральной недостаточности (СЭН). При тяжелых гнойно-некротических процессах в брюшной полости кишечник, утрачивая свои функции, является «недренируемым внутрибрюшным абсцессом», что усугубляет общую интоксикацию, детерминирует развитие синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. При этом важную роль в развитии и прогрессировании СЭН играет нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). (3,5,7,8).

В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите (ОДП) сопровождается формированием грубых морфологических изменений в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур, что в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности (1,2,4).

Несмотря на определенные успехи в комплексной интенсивной терапии ОДП, основные принципы которой включают в себя: подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, антибактериальную терапию, нутритивную поддержку, своевременное хирургическое лечение инфицированных форм деструктивного панкреатита, целый ряд вопросов до сих пор остается дискутабельным. Одним из противоречивых и дискутабельных является проблема раннего энтерального питания.

Цель работы: изучение влияния раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ при ОДП.

Материалы и методы

У 18 больных в остром периоде деструктивного панкреатита изучена моторно-эвакуаторная функция ЖКТ. Мужчин было 10, женщин 8. Медиана возраста составила 47(38;57). Всем больным, поступившим в клинику при подозрении на ОДП, в течение 24-48 часов был проведен комплекс диагностических мероприятий позволивший определить основные клинико-морфологические формы ОДП, на основании Рекомендаций Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992). Степень тяжести физиологических нарушений при панкреонекрозе оценивали по шкале SAPS. Всем больным с ОДП проводили стартовую лекарственную терапию. В ряде случаев лечение ОДП сочетали с методами гравитационной хирургии крови и селективной катетеризацией чревного ствола. При угнетении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и при нарастании синдрома энтеральной недостаточности лечебную программу дополняли катетеризацией перидурального пространства, назогастральной или назоинтестинальной интубацией. Наряду с парентеральным питанием у больных с ОДП нутритивную поддержку выполняли энтеральным введением питательных смесей, которую осуществляли через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом. Показаниями к оперативному вмешательству служили инфицированные формы ОДП или продолжающийся панкреонекроз. При остром ферментативном перитоните выполняли лапароскопическое дренирование брюшной полости, которое при билиарной гипертензии дополняли холецистостомией. При инфицировании отграниченного жидкостного компонента применяли пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При инфицированном прогрессирующем панкреонекрозе, осложненном распространенным гнойным перитонитом выполняли широкую срединную лапаротомию и этапные некрсеквестрэктомии в режиме «по программе» или «по требованию».

Больные были распределены на три группы: первую группу составили больные, которым не проводилась энтеральное питание и длительная перидуральная блокада (n=5), вторую группу (n=7) — больные у которых был осуществлен один из перечисленных методов коррекции энтеральной недостаточности (энтеральное питание или длительная перидуральная блокада), третья группа — больные которым проводилось энтеральное питание и длительная перидуральная блокада (n=6).

Для оценки моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01» (НПО «Исток-Cистема»), который оснащен персональным компьютером для возможности математического расчета полученного сигнала относительно спектра частот, используя алгоритм быстрого преобразования Фурье.

В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент сравнения (Pi/P(i+1)). Полученные результаты представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Крускала-Уолиса (K-W), Манна-Уитни (M-W), Вилкоксона (W). Различия между показателями считали статистически значимыми при р< 0,05.

Результаты и обсуждение

Моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ оценивали при поступлении, а также в динамике лечения на 7-е, 14-е сутки и перед выпиской из стационара. При анализе электрогастроэнтерографических кривых у больных с ОДП при поступлении достоверных различий между группами не получено (табл. 1). Во всех группах выявлены высокие значения Pi/Ps на частотах желудка и подвздошной кишки, и низкие значения этого показателя на частотах ДПК. Pi/P(i+1) был выше физиологических показателей на частотах желудок/ДПК и подвздошная /ободочная кишка, а также низкие его значения на частотах ДПК/тощая кишка, что характеризует дискоординацию в работе этих отделов. Также отмечены низкие значения Kritm на частотах ДПК, тощей, подвздошной и ободочной кишок.

Таблица 1. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных с ОДП на 1-е и 7-е сутки

Примечание: * — значимость различий между группами (p_W<0,05). ** — значимость различий между 1 и 3 группами (р_M-W<0,05) *** — значимость различий между 2 и 3 группами (р_M-W<0,05) **** — значимость различий между 1 и 2 группами (р_M-W<0,05)

При анализе аналогичных показателей на 7-е сутки отмечено достоверное снижение Pi/Ps желудка в третьей группе с 35,2 (33,3;38) мв до 28,6 (22,4;29,9) мв, что свидетельствует о снижении явлений гастростаза, в то время как в первой и второй группах аналогичный показатель остался на прежнем уровне. Также было отмечено повышение показателя Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка в третьей группе с 0,25 (0,21;0,3) мв до 0,45 (0,44;0,47) мв, что характеризует восстановление координированности в работе этого отдела тонкой кишки за счет улучшения транзита по тощей кишке. В третьей группе также было достоверное повышение Kritm на частотах тощей кишки 1,14(0,68;2,38) мв до 4,01 (3,68;5) мв, что отражает восстановление ритмичности сокращений этого отдела ЖКТ. При анализе электрогастроэнтерографических кривых у больных с ОДП на 7-е сутки было также выявлено достоверное различие между группами. Между первой и третьей группами выявлены следующие достоверные различия: в третьей группе отмечено повышение Pi/Ps на частотах ДПК, снижение аналогичного показателя на частотах подвздошной кишки до физиологических значений, однако Pi/Ps на частотах ободочной кишки в третьей группе был достоверно ниже, что возможно объясняется более тяжелым поражением поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки у больных этой группы (КТ индекс тяжести по BALTHZAR в третьей группе 6,5 (6;7), в первой — 5 (4;6)). По показателю Pi/P(i+1) отмечено повышение на частотах ДПК/тощая кишка и снижение на частотах тощая/подвздошная кишка до физиологических значений у больных третьей группы. Также отмечены различия по показателю Kritm на частотах тощей и подвздошной кишки: в третьей группе эти показатели достоверно выше, что отражает восстановление ритмичности тощей и подвздошной кишки у этих больных. Также выявлены достоверные различия по некоторым показателям между второй и третьей группами. Так, в третьей группе Pi/P(i+1) на частотах ДПК/тощая кишка и тощая/подвздошная кишка, а также Kritm на частотах тощей и подвздошной кишки достоверно выше, чем во второй группе, что свидетельствует об улучшении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных третьей группы. Выявлены различия по некоторым показателям между первой и второй группами. В первой группе Pi/P(i+1) на частотах тощая/ подвздошная кишка был достоверно выше, что характеризует более выраженную дискоординацию в работе этих отделов. Однако Kritm на частотах ободочной кишки в этой группе был также достоверно выше, что возможно также объясняется менее обширным поражением поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки у больных этой группы (КТ индекс тяжести по BALTHZAR в первой группе 5 (4;6), во второй — 7 (7;9), pM-w=0,03.

Кроме того, были проанализированы аналогичные электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в этих группах больных перед выпиской из стационара (табл. 2).

Таблица 2. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных с ОДП на 1-е сутки и перед выпиской

Примечание: * — значимость различий между группами (p_W<0,05) ** — значимость различий между 1 и 3 группами (р_M-W<0,05) *** — значимость различий между 2 и 3 группами (р_M-W<0,05)

В первой и второй группах изменений этих показателей в динамики не выявлено, что свидетельствует о сохранении моторно-эвакуаторной дисфункции у этих больных. Напротив, у больных третьей группы отмечено повышение Pi/ P(i+1) на частотах ДПК/тощая кишка и тощая/подвздошная кишка, а также повышение Kritm на частотах желудка, подвздошной и ободочной кишок. При анализе электрогастроэнтерографических кривых между группами выявлено, что между первой и второй группами достоверных различий не выявлено. Между первой и третьей группами имеются достоверные различия, свидетельствующие о сохранении моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у больных первой группы, проявляющиеся низкими значениями Pi/P(i+1) на частотах ДПК/тощая кишка и Kritm на частотах подвздошной кишки, а также высокими значениями Pi/Ps на частотах желудка и подвздошной кишки и Pi/P(i+1) на частотах желудок/ ДПК и подвздошная /ободочная кишка. У больных второй группы в этот период были отмечены достоверно низкие значения Pi/Ps на частотах ДПК, Pi/P(i+1) ДПК/ тощая кишка и Kritm на частотах ДПК, а также высокие значения Pi/Ps на частотах желудка и подвздошной кишки чем у больных третьей группы, что также свидетельствует о более выраженных моторно-эвакуаторных нарушениях в этой группе.

В течении первого года после перенесенного ОДП у этих же больных была изучена моторно-эвакуаторная функция, которую исследовали как натощак, так и после пищевой стимуляции.(6) Было установлено, что моторно-эвакуаторная дисфункция сохраняется во всех трех группах, однако наиболее выраженные нарушения имеются в первой и второй группах. Наиболее выраженные нарушения выявлены по следующим показателям: Pi/Ps на частотах ДПК и ободочной кишки натощак, Pi/P(i+1) на частотах желудок/ДПК и ДПК/тощая кишка как натощак, так и после стимуляции, Pi/P(i+1) подвздошная /ободочная кишка натощак, а также по показателю Kritm на частотах тощей кишки натощак и подвздошной кишки в обе фазы исследования (табл. 3).

Таблица 3. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного ОДП

Примечание: * — значимость различий между группами (p_K-W<0,05) ** — значимость различий между 1 и 3 группами (p_M-W<0,05) *** — значимость различий между 2 и 3 группами (p_M-W<0,05)

Таким образом, выявлено, что ОДП сопровождается выраженным нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, которая в разной степени сохраняется и после «клинического» выздоровления. Установлено, что раннее энтеральное питание, в сочетании с длительной перидуральной блокадой, благоприятно отражается на восстановлении моторно-эвакуаторной функции у больных с острым деструктивным панкреатитом.

Литература

1. Аберясев Н.Н. Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 с.
2. Бойко В.В., Кроворушко И.А., Смачило Р.С, Песоцкий О.Н. Острый панкреатит: патофизиология и лечение. — Харьков: Торнадо, 2002. — 288 с.
3. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. — M.: Медицина, 1975. — 219 с.
4. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 2006. — 25 с.
5. Ермолов A.C., Попова Т.С, Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике) — М.: МедЭкспертПресс, 2005. — 460 с.
6. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — С. 60-62.
7. Deitch E.A. Bacterial translocation: influence of different modes of power supply // Gut (Engl.). — 1994. — V. 35 (Suppl. 1). — P. 23-27.
8. Van Leeuwen P.A., Boermeester M.A., Houdijk A.P. Clinic value of a translocation // Gut (Engl.). — 1994. — V. 35 (Suppl. 1). — P. S28-S34.

Информация об авторах:

664049, Иркутск, м-н Юбилейный, 16 «В» — 56, тел. (3952) 638-176, e-mail: dzhaigor@yandex.ru
Соботович Владимир Филиппович — доцент, к.м.н.
Джаджанидзе Игорь Мамиевич — аспирант,
Куликов Леонид Константинович — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор,
Привалов Юрий Анатольевич — доцент, к.м.н.
Смирнов Алексей Анатольевич — ассистент, к.м.н.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru