Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое
рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением
слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или
желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся пищеводными и внепищеводными
симптомами.
В последние годы возрастает и частота проявлений, и частота
выявления этой патологии. Еще в 1999 г. отечественными учеными приводилась
статистика распространенности ГЭРБ среди детей в пределах 2–4% [3]. В
настоящее время истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна, колебания составляют
от 8,7 до 49% [5]. Также следует отметить тенденцию к «омоложению» этой
патологии.
Эволюция ГЭРБ может приводить к развитию метапластических
изменений в пищеводе. Точных данных о распространенности данного состояния у
детей нет, однако сам факт роста частоты пищевода Барретта у детей также не
вызывает сомнений. Особое значение проблеме ГЭРБ придает высокий риск
малигнизации метаплазий [6].
Непосредственной причиной, приводящей к развитию ГЭРБ,
является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное затекание или
заброс желудочного/желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
Для предотвращения заброса существует «антирефлюксный» барьер,
регулирующий так называемые «закрывающие» и «открывающие» механизмы [2].
Первые препятствуют рефлюксу, преобладание вторых, наоборот, создает
предпосылки для его возникновения.
В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему
пищеводному сфинктеру (НПС) — это кардиальное мышечное утолщение, имеющее
особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторику.
Физиологическое функционирование НПС поддерживается:
-
Сжимающим действием диафрагмы. Это происходит за счет сокращения правой
ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводной фасции во время вдоха
увеличивается давление НПС.
-
Длиной брюшного отдела пищевода. Этот показатель прямо пропорционален
состоятельности антирефлюксного барьера. В норме длина этого сегмента
составляет более 2 см. Следует отметить, что у новорожденных детей длина
НПС менее 1 см, приближаясь к норме к 3-м месяцам жизни.
-
Острым углом Гиса и состоятельностью складки Губарева.
-
Протяженностью зоны высокого давления. Эта зона располагается в области
пищеводно-желудочного перехода, ее длина составляет 1 см у новорожденных и
2–4 см у взрослых.
-
Уровнем внутрибрюшного давления. Показатели внутрибрюшного давления в
пределах 6–8 см водного столба обеспечивают смыкание брюшного отдела
пищевода.
С другой стороны, механизмы открытия кардии связывают с
повышением внутрибрюшного давления (при кашле, запорах и др.); с
дискоординацией моторики желудка и пищевода, в том числе перистальтическими и
эвакуаторными функциями. Следует отметить, что нарушения эвакуаторной функции
желудка у новорожденных могут быть напрямую связаны с неврологическими
расстройствами, а также с созреванием этой функции спустя несколько недель
после рождения.
Таким образом, в патогенезе возникновения ГЭР ведущим является
дисбаланс между «закрывающими» и «открывающими» механизмами, возникающий
вследствие следующих причин:
-
абсолютная недостаточность кардии (пороки развития пищевода, оперативные
вмешательства на пищеводе и кардии, дисплазия соединительной ткани,
поражение ЦНС и др.);
-
относительная недостаточность кардии (морфофункциональная незрелость НПС у
детей до 12–18 мес, диспропорции увеличения длины тела и пищевода,
вегетативная дисфункция, преходящее расслабление НПС и др.).
ГЭР может существовать как физиологический процесс, при этом
физиология этого явления поддерживается факторами защиты: резистентностью
слизистой оболочки пищевода, эффективным клиренсом (т. е. способностью к
самоочищению посредством перистальтики), буферным действием слюны,
своевременной эвакуацией желудочного содержимого.
Физиологический процесс может становиться
патологическим под действием провоцирующих факторов:
-
нарушение режима, качества, объема питания;
-
повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая
нагрузка, длительное наклонное положение тела и др.);
-
прием лекарственных препаратов, снижающих давление НПС (холинолитики,
седативные, снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.);
-
вредные привычки (курение, алкоголь).
Патологический ГЭР реализуется при нарушении равновесия между
факторами защиты и факторами агрессии. В итоге увеличивается длительность
экспозиции рефлюксата на слизистую пищевода. По данным отечественных
исследователей, у новорожденных преобладает щелочной рефлюксат [2]. При этом
повреждение слизистой пищевода происходит под воздействием лизолецитина и
желчных кислот при участии трипсина. Итогом такой агрессии является чаще всего
выраженный фибринозно-эрозивный эзофагит.
Соляная кислота и активированный пепсин как факторы агрессии
приобретают значение в более старшем возрасте и нередко приводят к
стенозированию пищевода.
Показано, что присутствие обоих рефлюксантов в полости
пищевода не только способствует формированию эзофагита, но и кишечной
метаплазии эпителия, т. е. пищевода Барретта [6]. Метаплазированный таким
образом эпителий при определенных условиях может подвергаться дисплазии,
являющейся основой для формирования аденокарциномы. Важную роль в развитии
метаплазии и дисплазии эпителия играют желчные кислоты, обладающие не только
повреждающим эффектом на эпителий, но также способствующие малигнизации. В
частности, желчные кислоты повышают активность циклооксигеназы-2 в
эпителиальных клетках слизистой оболочки пищевода, усиливая тем самым
пролиферативные процессы.
Группами риска по развитию патологического ГЭР являются дети с
отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ, преимущественно мужского
пола, с органической патологией гастродуоденальной зоны, вегетативной
дисфункцией, очагами хронической инфекции, в т.ч. глистно-паразитарной
инвазией, ожирением, мезенхимальной недостаточностью и др.
По некоторым данным, возникновению ГЭРБ может способствовать
эрадикационная терапия, снижающая перистальтическую активность желудка при
сохранной кислотопродуцирующей функции [4].
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. Выделяют пищеводные и
внепищеводные симптомы.
Пищеводные симптомы: изжога (ощущение жжения за грудиной);
регургитация (пассивное истечение содержимого желудка); отрыжка (попадание в
полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого); боли за
грудиной; одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по
пищеводу); дисфагия (нарушение глотания); тошнота; рвота; симптом «мокрой
подушки» (как проявление регургитации).
Внепищеводные симптомы подразделяются на
оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические, стоматологические.
Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как
с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные
пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой
пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному
бронхо- или ларингоспазму.
Наиболее часто ГЭР-ассоциированными респираторными
проявлениями являются бронхиальная астма (по различным данным, частота этой
патологии достигает 80%), хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический
бронхит, отиты и синуситы, апноэ, синдром внезапной смерти.
Кардиологические проявления ГЭР характеризуются болями,
маскирующимися как стенокардические. Такие боли возникают, как правило, в
горизонтальном положении тела. Также возможно развитие аритмий.
Кардиоваскулярные проявления возникают вследствие эзофагокардиального
рефлекса.
Среди стоматологических проявлений описываются эрозии эмали
зубов и развитие кариеса.
Следует отметить, что клинические проявления ГЭРБ зависят от
возраста ребенка. У детей младшего возраста преобладают респираторные
расстройства, синдромы срыгиваний и рвоты. У детей старшего возраста
отмечаются выраженные «пищеводные» жалобы.
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности
диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических,
рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых и др.
Для оценки воспалительных изменений пищевода используется
классификация G. Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского с соавторами, по
которой выделяется четыре степени эзофагита, а также три степени нарушения
моторной функции.
I степень. Умеренно выраженная очаговая
эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно
выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см),
кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок)
пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.
II степень. То же + тотальная гиперемия
абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным
появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы,
располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения:
отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардиального жома (НКЖ),
тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с
возможной частичной фиксацией в пищеводе.
III степень. То же + распространение
воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся)
эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость
слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или
провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной
фиксацией.
IV степень. Язва пищевода. Синдром Барретта.
Стеноз пищевода.
Следует подчеркнуть, что нередко в педиатрической практике
повреждение пищевода при ГЭРБ может быть эндоскопически неразличимым. В этой
связи в последнее время широко стали использоваться термины «эндоскопически
негативная» или «эндоскопически позитивная» ГЭРБ.
Так, по данным отечественных исследователей [6], из 473 детей
с диагностированной ГЭРБ клинико-эндоскопические признаки присутствовали у
89%, только эндоскопические признаки — у 7%, а у 4% детей имелись только
клинические проявления.
Гистологическое исследование у детей проводится по
следующим показаниям [5]:
-
расхождение эндоскопических и рентгенологических данных в неясных случаях;
-
атипичное течение эрозивно-язвенного эзофагита;
-
подозрение на метапластический процесс в пищеводе;
-
папилломатоз пищевода;
-
подозрение на малигнизацию опухоли пищевода.
Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется
гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения
сосочков, а также лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и полнокровием сосудов
подслизистого слоя.
Выявить ГЭР позволяет суточная внутрижелудочная рН-метрия, в
ходе которой определяются общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их
продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным
критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР
считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная
продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода
наблюдения. В оценке результатов рН-метрии используются нормативные
показатели, разработанные T. R. DeMeester (1993).
Контрастная рентгенография с барием в настоящее время стала
реже применяться в диагностике собственно ГЭР. В то же время она остается
весьма информативным исследованием для выявления аномалий ЖКТ, нарушающих его
моторику. В связи с этим на сегодняшний день контрастная рентгенография
рассматривается как метод выявления органической причины ГЭР и решения вопроса
о возможности и целесообразности ее устранения, в т.ч. хирургическим путем.
Манометрия пищевода — наиболее точный метод исследования
функции НПС. Он позволяет регистрировать давление в различных отделах
пищевода, во время дыхания и глотания, а также оценивать характер
перистальтических волн. Давление в пределах 15–30 мм рт. ст. соответствует
норме, снижение менее 10 мм рт. ст. свидетельствует о грубой патологии НПС, от
10 до 15 мм рт. ст. — о недостаточности НПС, а выше 30 мм рт. ст. — об
ахалазии пищевода [2].
Билиметрия — метод, основанный на спектрофотометрии рефлюксата;
позволяет проводить 24-часовое мониторирование дуодено-гастроэзофагеальных
рефлюксов.
Интраэзофагеальная импедансометрия позволяет выявить рефлюкс,
его высоту, продолжительность и агрессивность (AR), а также скорость и
эффективность пищеводного клиренса (CL). Патологический рефлюкс регистрируется
при AR > 10%. Значение CL < 10% свидетельствует о нарушении клиренса.
Радионуклидное исследование — задержка изотопа в пищеводе
более чем на 10 мин позволяет определить замедленный пищеводный клиренс. Этот
метод также позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию.
Чувствительность колеблется в широком диапазоне — от 10 до 80%.
Консервативное лечение ГЭРБ основано на трех
принципах:
-
Диетотерапия.
-
Постуральная терапия.
-
Медикаментозная терапия.
У детей раннего возраста в качестве диетической коррекции
рекомендуется использовать так называемые антирефлюксные смеси. Лечебный
эффект таких продуктов основан на загущении желудочного содержимого, благодаря
чему снижается моторная активность желудка и предотвращается заброс в пищевод.
В качестве загустителей используется рисовый крахмал или камедь (клейковина
рожкового дерева). При выборе лечебной смеси предпочтение отдается также
смесям, содержащим казеин. Казеин легко створаживается в желудке, образуя
плотный комок, что способствует более медленному перевариванию и снижению
моторной активности желудка. Антирефлюксные смеси могут использоваться в
полном объеме кормлений или частично заменять обычную адаптированную смесь,
что определяется интенсивностью срыгиваний и терапевтическим эффектом. На
рынке представлен довольно широкий выбор антирефлюксных смесей: «Энфамил АР»,
«Фрисовом», «Нутрилон АР», «Сэмпер-Лемолак».
У детей старшего возраста принципом рациональной диеты
является частое, дробное, механически и химически щадящее питание. Снижается
общее количество животных жиров, снижающих тонус НПС (сливки, сливочное масло,
жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, кондитерские изделия, кремы и т.
п.). В то же время повышается удельный вес белкового компонента, повышающего
тонус НПС. Исключаются другие раздражающие продукты, снижающие тонус НПС, —
цитрусовые, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь. Последний
прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна и включает
легкоусвояемые продукты (кисломолочные, овощные, каши, омлеты). Напитки
следует употреблять во время еды, но не после еды.
Постуральная терапия способствует очищению пищевода и
уменьшению степени рефлюкса. Кормление грудного ребенка (как днем, так и в
ночное время!) осуществляется под углом 45–60 градусов. Головной конец кровати
приподнимается с помощью брусков на 10–15 см.
Помимо этого, необходимо рекомендовать больным:
-
снизить вес при ожирении;
-
не лежать после еды;
-
избегать тесной одежды, тугих поясов;
-
избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении,
поднятия руками тяжестей более 8–10 кг и т. п.;
-
избегать приема ряда лекарств (седативных, снотворных, транквилизаторов,
антагонистов кальция, теофиллинов, холинолитиков);
-
прекратить курение.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление
моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, на нормализацию
кислотосекретирующей функции желудка, а также на протективное воздействие на
слизистую пищевода.
Антацидные препараты (Фосфалюгель, Алмагель, Маалокс)
используют с кислотонейтрализующей целью. Они эффективны при лечении ГЭР без
эзофагита, а также при рефлюкс-эзофагите I–II степени.
Среди прокинетиков успешно используется антагонист дофаминовых
рецепторов домперидон (Мотилиум). Назначается препарат за 30–40 мин до еды и
на ночь.
Антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы
протонной помпы (ИПП)) рекомендовано использовать при лечении
рефлюкс-эзофагита II–III–IV степени.
Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов.
Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой
пищевода происходит в 65–75% случаев при проведении 8-недельного курса
терапии. Ранитидин (150 мг) и Фамотидин (20 мг) назначаются однократно вечером
после ужина (не позднее 20 ч). Длительно препараты используют в половинной
суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному
эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы Омепразол превосходит другие препараты.
Ингибируя протонную помпу, Омепразол обеспечивает выраженное и продолжительное
подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так
как в активной форме существует только в париетальной клетке. Омепразол обычно
назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 нед. В ряде случаев возникает
необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего
возраста: Ранитидин (Зантак) и/или Фамотидин в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые
6 ч, причем последняя доза на ночь.
ИПП, хотя и обладают выраженным антисекреторным эффектом,
практически не действуют на тонус НПС. Их клинический эффект обусловлен
снижением кислой продукции в желудке, уменьшением агрессивности рефлюксата и
благоприятным воздействием на желудок и двенадцатиперстную кишку.
Возможный механизм действия антисекреторных препаратов на НПС
имеет опосредованный характер. Любая терапия, подавляющая желудочную секрецию,
приводит к повышению секреции гастрина за счет снижения тормозящего влияния
кислого желудочного содержимого на гастрин-продуцирующие G-клетки, а гастрин,
предположительно, повышает тонус НПС. Этот эффект в большей степени
приписывался Н2-блокаторам, однако было показано, что их влияние на тонус НПС
имеет и другие, пока неустановленные, составляющие. ИПП также повышают уровень
гастрина в крови в 2–4 раза по крайней мере у одной трети пациентов, но
существенного влияния на моторику пищевода не оказывают.
В комплекс терапии рекомендуется включать препараты,
ускоряющие репарационные процессы дефектов слизистой оболочки пищевода. С этой
целью используется сукральфат, назначается по 0,5–1 г/сут в 3 приема и на
ночь.
Учитывая важную роль вегетативных дисфункций в развитии ГЭРБ,
желательна консультация специалиста-психоневролога с последующей коррекцией
вегетативного статуса и неврологических расстройств.
В качестве физиотерапевтических процедур больным ГЭРБ показано
проведение СМТ-фореза (СМТ — синусоидальные модулированные токи) с Церукалом
на область эпигастрия, ДМВ (терапия с использованием дециметрового диапазона
электромагнитного поля) на воротниковую зону, электросон.
Показаниями к хирургическому лечению являются:
-
неэффективность консервативной терапии, проявляющаяся в виде выраженной,
снижающей качество жизни, клинической симптоматике или в виде длительно
сохраняющихся эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита III–IV степени
на фоне неоднократных курсов медикаментозной терапии;
-
осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
В настоящее время применяется два вида оперативного
вмешательства: фундопликация по Ниссону и операция Thal-Ashcraft и Boix-Ochoa.
Таким образом, ГЭРБ — многофакторное заболевание с
многообразной клинической картиной, с возможным развитием серьезных,
угрожающих жизни, осложнений, требующее своевременной диагностики и
адекватного лечения.