Клинико-функциональные и структурные нарушения гастродуоденальной зоны после холецистэктомии

И.В. Козлова, профессор, доктор медицинских наук,
Е.В. Граушкина, кандидат медицинских наук,
С. Волков, кандидат медицинских наук,
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
E-mail: kozlova@inbox.ru 

С увеличением срока, прошедшего после холецистэктомии, достоверно чаще встречаются различные изменения в гастродуоденальной зоне. Курсовое применение гиосцина бутилбромида (Бускопана) способствует улучшению моторики указанной зоны и снижению активности воспалительного процесса.

Ключевые слова: гастродуоденальная зона, суточная рН-метрия, холецистэктомия, гиосцина бутилбромид.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, неуклонным ростом численности больных, в том числе пациентов трудоспособного возраста [4].

Несмотря на то что существуют консервативные методы лечения ЖКБ, основным методом остается холецистэктомия (ХЭ) [5]. Однако удаление желчного пузыря (ЖП) не всегда приводит к полному выздоровлению и восстановлению качества жизни. От 5 до 40% пациентов в различные сроки после операции испытывают абдоминальные боли и диспепсические расстройства, возникновение которых связывают с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [3, 5].

Согласно Римским критериям III, термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [14].

Единого мнения о состоянии сфинктера Одди после ХЭ нет. Одни авторы указывают на повышение его тонуса и этим объясняют расширение общего желчного протока после операции [5]. Другие считают, что для большинства больных, перенесших ХЭ, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки [5]. При этом создаются условия для рефлюкса дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки с последующим развитием воспалительных изменений в желчевыводящих путях и поджелудочной железе.
В развитии диспепсических нарушений до и после ХЭ значимое место занимает патология гастродуоденальной зоны (ГДЗ). По некоторым данным, после ХЭ заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки возникают и прогрессируют у 30-86% больных [10, 11]. Однако сведений о частоте встречаемости, морфофункциональных особенностях ГДЗ при отсутствии ЖП в различные сроки после ХЭ недостаточно.

Основными препаратами для купирования абдоминальных болей у пациентов с ПХЭС являются спазмолитики, которые устраняют спастический компонент при дисфункции Одди [13]. Для эффективного лечения функциональной боли целесообразно применять быстродействующие спазмолитики, обладающие минимальным количеством побочных эффектов. К этой группе относится гиосцина бутилбромид (Бускопан), который по скорости снятия спазма различного происхождения и по эффективности купирования боли, безусловно, лидирует.

Гиосцина бутилбромид (Бускопан) - антихолинергический препарат, избирательно влияющий на мускариновые рецепторы 2-го и преимущественно 3-го типов. Гиосцина бутилбромид одновременно связывается с никотиновыми рецепторами, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях. Биодоступность препарата, определяемая по почечному выведению, в целом <1%; препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен выраженного системного атропиноподобного действия [16]. В то же время в связи с высоким сродством к мускариновым рецепторам Бускопан оказывает мощное местное спазмолитическое действие в желудочно-кишечном тракте.

Препарат является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам мета-анализа многочисленных мультицентровых контролируемых исследований [1, 6, 15, 16]. Для Бускопана характерен быстрый (через 15-20 мин после приема внутрь) и длительно сохраняющийся (на протяжении 2-6 ч) терапевтический эффект.

В литературе опубликованы сведения о способности гиосцина бутилбромида (Бускопана) оптимизировать дуоденальную моторику (по данным миографии) в ранние сроки после ХЭ в условиях хирургического стационара [8].

Исследований, посвященных отдаленным последствиям ХЭ, а также возможности применения Бускопана лицами, длительно живущими без ЖП после его удаления и имеющими патологию гастродуоденальной зоны, не проводилось.

Целью настоящей работы было выявление структурно-функциональных особенностей гастродуоденальной зоны и оценки эффективности гиосцина бутилбромида (Бускопана) в коррекции моторных и структурных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов при отсутствии ЖП в разные сроки после ХЭ. Нами проведено исследование, включавшее ряд этапов.

На 1-м этапе для определения частоты встречаемости клинических признаков патологии ГДЗ у обследованных, у которых отсутствовал ЖП, нами проведено анкетирование 625 пациентов с ХЭ в анамнезе: 335 (53,6%) находились на амбулаторном или стационарном лечении, 290 (46,4%) не обращались к гастроэнтерологу, но согласились принять участие в анкетировании.

На 2-м этапе проспективно обследованы 94 пациента, у которых отсутствовал ЖП (основная группа). С учетом срока, прошедшего после ХЭ, были выделены 2 подгруппы: 43 пациента, перенесшие ХЭ в сроки от 1 года до 3 лет назад, и 51 пациент - в сроки более 3 лет назад. Соотношение женщин и мужчин в основной группе составило 3,3:1. Для более полного представления о частоте патологии ГДЗ на фоне отсутствия ЖП в исследование были включены как лица с гастроэнтерологическими жалобами (64 пациента), так и без них (30 пациентов). Группу сравнения составили 62 пациента с умеренно выраженным обострением хронического калькулезного холецистита (соотношение женщин и мужчин - 3,1:1). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых обследованных.

Средний возраст пациентов в ранние сроки после ХЭ (1-3 года) составил 60,6+2,55 года, в поздние (>3 лет) - 60,7+1,97 года; в группе сравнения - 59,9+1,59 года.

Критериями исключения из исследования служили: проведение ХЭ в сроки менее 1 года; «органические» причины постхолецистэктомических расстройств (стриктура холедоха, удлиненная культя пузырного протока, рецидив холедохолитиаза и др.); возраст старше 70 лет; острая хирургическая патология (острый холангит, механическая желтуха, перитонит); декомпенсация хронических соматических заболеваний; опухоли различной локализации; отказ от участия в исследовании. Клинико-инструментальное обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки как при наличии видимых изменений слизистой оболочки, так и при визуально неизмененной слизистой. Для гистологического исследования биоптатов была использована общепринятая методика с окраской гематоксилином и эозином. Н. pylori выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (тест-система «Хелпил», «Ассоциация медицины и аналитики», Санкт-Петербург).

75 пациентам была проведена суточная рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ» («Исток-Система», Фрязино). Зонды для рН-метрии устанавливали в теле желудка и антральном отделе, результаты обрабатывали с помощью компьютера. Во время проведения суточной рН-метрии пациенты находились в привычных для них условиях: не ограничивали физические нагрузки, продолжали обычный режим приема пищи; вели дневник, где отмечали различные клинические события (изжогу, боли в животе и т.д.). За нормальные принимали значения кислотности в антральном отделе желудка в пределах 1,3-7,4, в теле желудка - 1,5-2,0. К дуоденогастральным рефлюксам (ДГР) относили эпизоды повышения в антральном отделе желудка рН >7,4. Уровень базальной секреции тела желудка в пределах рН 1,5-2,0 расценивали как нормацидность, рН <1,5 - гиперацидность, рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность, >6,0 - анацидность.
 

Рис. 1. Морфологические измененя СОЖ у пациентов в различные сроки после ХЭ

 

Таблица 1. Результаты суточной рН-метрии у пациентов в разные сроки после ХЭ

Результаты исследования обрабатывали статистически с применением критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни.

На 1-м этапе обследования 335 (53,6%) пациентов, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении, при анкетировании отмечали абдоминальные боли в эпигастрии различной степени выраженности и симптомы желудочной диспепсии, характерные для заболеваний пищеварительного тракта, в том числе для патологии ГДЗ. Среди 290 (46,4%) пациентов, не наблюдавшихся у гастроэнтеролога, диспепсические симптомы при целенаправленном анкетировании были выявлены у 65 (10,4%) и отсутствовали у 225 (36)%. Общее число пациентов с клиническими признаками патологии ГДЗ составило 400 (64%).

Анализ клинической картины показал, что значение имеет не только удаление ЖП, но и срок, прошедший после операции. По результатам анкетирования, у обследованных в ранние сроки после операции достоверно чаще, чем у пациентов, страдающих ЖКБ, выявлялись абдоминальные боли постоянного характера (соответственно у 48,8 и 33,9%) в эпигастрии (25,6 и 22,6%) или опоясывающие боли в верхних отделах живота (44,1 и 30,6%). Из диспепсических расстройств в ранние сроки после ХЭ горечь во рту (65,1%), изжога (58,1%), отсутствие аппетита (11,6%) отмечались чаще, чем при ЖКБ (соответственно 54,8; 27,4 и 8,1%). С увеличением срока жизни без ЖП >3 лет отмечались постоянные боли (60,8%) в эпигастрии (31,4%) и боли опоясывающего характера (49%), тошнота (43,1%), горечь во рту (66,7%), отрыжка (39,2%), отсутствие аппетита (17,7%). Полученные результаты свидетельствуют о том, что ХЭ, избавляя пациентов от приступов желчной колики и от самого ЖП, не приводит к полному выздоровлению и не всегда улучшает состояние органов ГДЗ. Некоторые диспепсические симптомы и постоянные боли в эпигастрии встречаются у обследованных без ЖП чаще, чем до операции, особенно в поздние после ХЭ сроки.

На 2-м этапе в исследование были включены пациенты с гастроэнтерологическими жалобами и без них. При эндоскопическом обследовании поражение ГДЗ выявлено у 95,3% пациентов с болевым и диспепсическим синдромами и у 81,4% - при отсутствии клинических проявлений заболевания. Очевидно, что отсутствие клинической симптоматики не всегда означает отсутствие морфофункциональных изменений в ГДЗ.

Бессимптомное течение гастродуоденальной патологии у части больных создает иллюзию благополучия, затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Наибольшей частотой и многообразием отличались изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), преимущественно антрального отдела, которые были диагностированы у 90,7% обследованных в ранние и у 96% -в отдаленные сроки после ХЭ. В сроки от 1 года до 3 лет после ХЭ достоверно чаще, чем при ЖКБ, обнаруживались поверхностный гастрит (20,9%), рефлюкс-гастрит (13,9%), острые эрозии СОЖ (6,9%), дуоденогастральный рефлюкс - ДГР (34%), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6%). С увеличением срока жизни без ЖП (3 года и более) возрастала частота рефлюкс-гастрита (21,6%), очагового и мультифокального атрофического гастрита (соответственно 13,7 и 5,9%), ДГР (35,3%), хронического дуоденита и папиллита (21,6 и 17,6%). Частота встречаемости эрозивно-язвенных дефектов и рубцовой деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки была сходной в основной группе и группе сравнения.

Морфологические изменения СОЖ у пациентов в различные сроки после ХЭ представлены на рисунке. В ранние сроки после ХЭ чаще, чем у пациентов, страдающих ЖКБ, выявлялись гастрит с поражением желез без атрофии (30,5%), регенераторная гиперплазия покровного эпителия (47,3%), дисплазия I-II степени (4,65%) и кишечная метаплазия СОЖ (11,6%). С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, достоверно чаще встречались атрофия желез (9,8%), кишечная метаплазия (17,6%) и дисплазия желудочного эпителия I-II степени (7,8%).

Гистологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки через 1-3 года после ХЭ соответствовали умеренной атрофии в 25,3% случаев, лимфоцитарной инфильтрации - в 9,1%. В сроки более 3 лет после операции субатрофический дуоденит обнаружен в 25,5% случаев, чаще встречалась лимфоцитарная инфильтрация (15,7%), были выявлены признаки желудочной метаплазии (3,9%).

Обсемененность Н. pylori СОЖ при отсутствии ЖП была достоверно ниже, чем при ЖКБ (в ранние сроки после ХЭ - 20,2%, в сроки >3 лет - 18,9%, при ЖКБ -35,3%). Полученные  данные  соответствуют  опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот дуоденального рефлюктата на Н. pylori [7]. Кроме того, в связи с частичной или  полной   атрофией  желез   снижается  слизеобразование, что может ограничивать «среду обитания» микроорганизма.

 

Таблица 2. Основные жалобы пациентов через 14 дней терапии Бускопаном

Признак	До приема Бускопана	После приема Бускопана
Гастрит:
- смешанный	4 (28,6)	4 (28,6)
- поверхностный	4 (28,6)	1 (7,1)*
- очаговый атрофический	3 (21,4)	3 (21,4)
- диффузный атрофический	1 (7,1)	1 (7,1)
- рефлюкс-гастрит	2 (14,3)	1 (7,1)*
Дуоденит	3 (21,4)	1 (7,1)*
ДГР	3 (21,4)	1 (7,1)*
Эрозии и язвы ДПК	4 928,6)	3 (21,4)
Рубцовая деформация привратника и ДПК	2 (14,3)	2 (14,3)

Таблица 3 . Эндоскопические признаки патологии ГДЗ через 4 нед терапии Бускопаном

Таблица 4 . Морфологические признаки патологии ГДЗ через 4 нед терапии Бускопаном

По результатам суточной рН-метрии установлено, что с увеличением срока, прошедшего после ХЭ, возрастает встречаемость ДГР. В отдаленные сроки после ХЭ достоверно реже регистрировалась гиперацидность, чаще - гипо- и анацидность (табл. 1). Появление острых и хронических эрозий СОЖ у 65% пациентов без ЖП происходило при нормальной или пониженной продукции соляной кислоты, а обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 71,4% случаев протекало на фоне нормальной кислотопродукции. Очевидно, при отсутствии ЖП соляная кислота как фактор агрессии не имеет доминирующего значения в развитии деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ.

Таким образом, на фоне отсутствия ЖП с увеличением срока, прошедшего после операции, отмечается прогрессирование моторной и секреторной дисфункции, усугубляются атрофические и дизрегенераторные изменения слизистой оболочки ГДЗ.

На 3-м этапе исследования нами изучена эффективность лечения постхолецистэктомических расстройств Бускопаном в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. В исследование были включены 14 больных (5 мужчин и 9 женщин; средний возраст пациентов - 42,1±2,7 года).

Результаты динамического наблюдения доказали клиническую эффективность Бускопана у пациентов при отсутствии ЖП. Критериями эффективности терапии явилась положительная динамика изученных параметров (табл. 2). Через 10-14 дней лечения у преобладающего числа пациентов был купирован болевой синдром, реже отмечались диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, горечь во рту).

Через 4 нед после лечения пациентам была проведена ЭГДС с прицельной биопсией СОЖ и слизистой двенадцатиперстной кишки. Динамика эндоскопической и морфологической картины патологии ГДЗ представлена в табл. 3 и 4. На фоне приема Бускопана уменьшались частота поверхностного гастрита, дуоденита и степень лейкоцитарной инфильтрации СОЖ, что, возможно, связано с нормализацией моторно-тонической функции гастродуоденального комплекса. Атрофические изменения, явления метаплазии и дисплазии обратному развитию не подвергались, однако и не прогрессировали.

При повторном проведении суточной рН-метрии через 4 нед отмечено некоторое уменьшение частоты ДГР, что можно объяснить стимулирующим влиянием гиосцина бутилбромида на моторику двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, пациенты, перенесшие ХЭ, должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия. В план обследования пациентов без ЖП необходимо включать ЭГДС с прицельной биопсией, а также суточную рН-метрию. Использование суточной рН-метрии у данной группы больных позволяет эффективно диагностировать рефлюксную патологию ГДЗ и секреторную активность желудка, а также контролировать эффективность проводимой терапии. Патогенетическая направленность действия и доказанная эффективность гиосцина бутилбромида (Бускопана) обосновывают необходимость его применения при патологии ГДЗ при отсутствии ЖП.
 

Литература

1. Бурков С.Г., Баранская Е.К. Клинико-эхографические параллели действия бускопана при болезнях желчевыделительной системы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997; 8 (4): 89-92.
2. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач. - 2004; 4: 27-32.
3. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы // Consilium medicum (Приложение Гастроэнтерология).-2006; 2: 49-53.
4. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Сильвестрова С. Ю. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. - 2003; 3: 78-83.
5. Лопатина Е.Ю. Роль Helicobacter pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической холецистэктомии : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - С. 2-24.
6. Мюллер-Лисснер С, Титгат Г. и др. Плацебо- и парацетамолконтролируемое исследование эффективности и переносимости гиосцина бутилбромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе// РМЖ.-2006; 16:1249-1254.
7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение // Лечащий врач.-2004; 4: 34-38.
8. Савельев B.C., Петухов В.А. Диагностические и терапевтические возможности гиосцина бутилбромида (Бускопан) при желчнокаменной болезни и бескаменном холестерозе желчного пузыря // РМЖ. - 2009. -17 (22): 1-10.
9. Ул Абидин 3., Ивашкин ВТ., Шептулин А.А. Значение суточного мони-торирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин, медицина. -1999; 7: 39-42.
10. Юпатов С.И., Божко Г.Г., Лазарчук В.В. Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезным холециститом // Здравоохр. Беларуси. - 1990; 1: 7-9.
11. Ягмур В., Мельниченко Л., Ягмур С. и др. Состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии // Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004 г. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -2004; 5 (14): 101.
12. Яковлев Г.А. Современная оценка точности определения кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии // Мед. техника. - 2004; 6: 20-23.
13. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии //Лечащий врач. - 2001; 5:
14. Drossman D. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. - 2006; 130 (5): 1377-1390.
15. Jailwala J., Imperiale Т., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials// Ann Intern Med. - 2000; 133:136-147.
16. TytgatG. Hyoscine Butylbromide: A Review of its Use in the Treatment of Abdominal Cramping and Pain // Drugs. - 2007; 67 (9); 1343-1357.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru