Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений при постваготомической диарее у больных язвенной болезнью

Чистохин С.Ю., Белоцкая Л.В., Гончар В.Я., Блюменкранц А.Э.
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России, Чита, Россия
НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2", Чита, Россия

В современной желудочной хирургии продолжается изучение функциональных и морфологических последствий различных вариантов экономных операций на желудке с ваготомией при осложненной язвенной болезни. Весьма характерным и частым (5-20%) осложнением считается диарея, кроме того, у части больных (10-15%) сохраняются дооперационные органические и функциональные поражения ободочной и прямой кишки, нередко сопровождающие язвенную болезнь. Единых взглядов на патогенез и морфологию постваготомических толстокишечных расстройств пока нет, недостаточно представлена клиническая, рентгеновская и эндоскопическая семиотика этих нарушений, что затрудняет их прогнозирование, профилактику и лечение.

В целях уточнения взаимосвязи морфофункциональных изменений органов пищеварения и их роли в патогенезе постваготомической диареи нами проанализированы результаты повторных обследований 106 больных с осложненными дуоденальными (61 больной) и желудочными (45) язвами - до, через 1-2 месяца, через 1-2 года и через 5-10 лет после антрум-резекции по Габереру-Финнею (64) или пилоросохраняющей антрум-резекции (42) с ваготомией, выполненных в 2003-2012 годах в клинике общей хирургии ЧГМА на базе ДКБ ст.Чита-II. Для пред- и послеоперационных обследований применялись: фиброгастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с биопсией слизистых для микроморфометрических исследований, ирригоскопия, изучение кислотопродуцирующей функции желудка оригинальным способом по а.с. № 1387989 с помощью двухпросветного зонда или рН-метрией с помощью системы "Гастроскан-24", рентгенологически оценивали моторно-эвакуаторную функцию желудка и скорость пассажа бария по тонкой кишке, изучение количественного и качественного состава толстокишечной микрофлоры. Обработка параметрических данных и корреляционный анализ проведены с помощью статистического пакета MS Excel.

Результаты клинических патофизиологических исследований во многом совпали с результатами экспериментальных исследований: у 72 больных с бессиндромным течением после ваготомии с антрум-резекцией констатирована стабильная ахлоргидрия: базальная и стимулированная инсулином и гистамином кислотопродукция снизилась на 91-97% в первые недели и на 96-100% в отдаленные сроки. Клинико-рентгенологические показатели моторики желудка и пассажа контраста по тонкой кишке у этих пациентов существенно не ухудшались, самопроизвольно и довольно быстро, за 6-12 недель, нормализовались. При колоноскопии лишь в первые недели и месяцы обнаруживались поверхностные колитные изменения; при ирригоскопии после операций заметно улучшились равномерность как заполнения контрастной взвесью всех отделов ободочной кишки, так и опорожнения. Микроморфометрическими исследованиями обнаружено равномерное, во всех отделах пищеварительного тракта непродолжительное снижение плотности микрососудистого рисунка на 20-32%, с последующим спонтанным восстановлением его почти до исходного уровня, сопровождающееся стойкой фундальной атрофией и неглубокими транзиторными гипотрофическими изменениями антральной, дуоденальной и толстокишечной слизистых. Бактериологическими исследованиями установлено, что качественный и количественный состав толстокишечной микрофлоры существенно не менялся у большинства пациентов этой группы, лишь у 6 (12%) выявлен легкий дизбактериоз в виде уменьшения бифидо- и лактобактерий, увеличения грибов рода Candida до 10⁵ -10⁶.

У 34 больных II группы с наблюдавшейся в первые недели после ваготомии диареей I-II степени и продолжавшейся диареей более года-двух у 8 из них, секреторные результаты операции оказались неоднозначными: желаемый уровень анацидности (БПК 0-0,4 мэкв/ч и г-МПК 0-2 мэкв/ч) достигнут почти у всех пациентов. С первых же послеоперационных недель наблюдалось прогрессирующее усиление рентгеновских параметров желудочной и тонко-кишечной моторики - до двукратного и более увеличения в отдаленные сроки.

При колоноскопии и в первые месяцы, и в последующие годы обнаруживались умеренные воспалительные, иногда эрозивные, изменения. При ирригоскопии: заметно усугубились отмечавшиеся и до операции неравномерность заполнения контрастной взвесью, сглаженность гаустр, нередко отмечались признаки синдрома раздраженной кишки.

Микроморфометрически во II группе обнаружены значительные и довольно специфические изменения микроциркуляции: нарастающее обеднение на 38-45% микрососудистого рисунка в фундальной и антральной слизистых при обогащении его на 15-20% в дуоденальной и на 22-30% в толстокишечной слизистых, сопровождающееся запустеванием субэпителиальных, но расширением и переполнением в подслизистых и мышечных микрососудах, появлением большого числа артериоло-веннулярных анастомозов.Дисциркуляторным процесссам вполне соответствуют стойкая атрофия фундальной и антральной слизистых с их истончением на 15-20%, тенденция к гипертрофии дуоденальной слизистой и гиперсекреторная колопатия с гипертрофией на 18-25% и значительной инфильтрацией, иногда с микрополипозом. Бактериологически обнаружены значительные нарушения толстокишечного микробного гомеостаза у большинства пациентов этой группы в первые месяцы, и у 7 (21%) в отдаленные сроки выявлялся дизбактериоз II-III степени [2, 3] в виде резкого уменьшения бифидо- и лактобактерий, активного заселения грибами рода Candida (10⁸ и более), St. aureus (10⁶ и более), гемолитическими штаммами E.coli (10⁴ - 10⁶).

Заключение: клиническими исследованиями показано, что стволовая ваготомия и антрум-резекция с разрушением привратникового механизма приводит к временным, а иногда и к стойким микоциркуляторным нарушениям и нейродеструктивным процессам в слизистых оболочках пищеварительного тракта, к нарастающей гипермоторике желудка, тонкой и толстой кишки, а при возникновении дизбактериоза - к упорной диарее и другим патологическим синдромам. Следовательно, пред- и послеоперационная медикаментозная коррекция состава микрофлоры пищеварительного тракта в сочетании с лекарственным и физиотерапевтическим воздействием на моторику, нервный аппарат и микроциркуляцию ободочной кишки, поможет значительно уменьшить частоту и тяжесть постваготомической диареи и других колопроктологических расстройств.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru