Актуальные подходы к диетотерапии при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Маев И.В., первый проректор, проректор по учебной работе Московского государственного медико-стоматологического университета, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор
Самсонов А.А., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, д.м.н.
Дичева Д.Т., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, к.м.н.
Андреев Д.Н., ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ
Андреев Н.Г., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, зав. терапевтическим отделением МСЧ № 33 Департамента здравоохранения г. Москвы, к.м.н.
Бурагина Т.А., ст. лейтенант вн. сл., зам. начальника приемного отделения Главного клинического госпиталя МВД России

История медицины содержит множество свидетельств о заболеваниях желудочно-кишечного тракта и попыток лечения их с помощью изменения характера и режима питания. В историческом документе, известном как «Салернский кодекс здоровья», был впервые обобщен опыт средневековых врачей по вопросам питания. Данный кодекс содержал целый комплекс диетических советов по вопросам питания в целом, а также рекомендаций для лечения и профилактики известных на то время заболеваний, в том числе и пищеварительной системы. Пациентам рекомендовались слизи, отвары трав; особое внимание уделялось способам приготовления мясных продуктов и овощей. В дальнейшем принципы диетотерапии непрерывно совершенствовались многими поколениями врачей.

Ключевые слова: диетотерапия, желудочно-кишечный тракт.


ACTUAL APPROACHES TO DIETOTHERAPY FOR DISEASES OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT

Mayev I., Samsonov A., Dicheva D., Andreyev D., Andreyev N., Buragina T.
The article deals with the description and analysis of modern approaches to the dieto-therapy for diseases of an upper gastrointestinal tract. Dietotherapy is the most important component of the complex treatment of gastrointestinal disorders. Choosing the optimal diet can ensure the recovery or long-term stable remission in many pathological states of an upper gastrointestinal tract.
Key words: dietotherapy, gastrointestinal tract.

В течение XX века диетотерапия заболеваний пищеварительной системы стала основываться на новых данных в области физиологии, а также открытии этиологических и патогенетических факторов заболеваний верхних отделов ЖКТ: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), функциональной диспепсии, хронического гастрита, язвенной болезни, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденита, НПВП-гастропатий [1]. Эти заболевания были объединены в XX веке термином «кислотозависимые», определяющим ведущую патогенетическую роль гиперацидности в их формировании. На сегодняшний момент диетотерапия является важным элементом комплексной терапии всех КЗЗ, и современный клиницист должен это учитывать [1, 2].

Основой медикаментозной терапии кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) являются препараты, блокирующие ключевую молекулу кислотопродукции – H+/K+-АТФазу (протонную помпу) [1, 3, 4]. При этом важным звеном не только в лечении рецидивов, но и в профилактике возможных обострений является диетотерапия [2, 5].

Министерством здравоохранения Российской Федерации выпущен приказ № 330 от 5 августа 2003 года «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ». Этим документом регламентируется лечебное питание в ЛПУ и введена новая номенклатура диет – система стандартных диет, пришедшая на смену использовавшейся ранее системе диетических столов по Певзнеру [2]. Краткая характеристика диет (в соответствии с системой стандартных диет), применяемых в ЛПУ для лечения заболеваний верхних отделов ЖКТ, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Краткая характеристика диет (в соответствии с системой стандартных диет), применяемых в ЛПУ для лечения заболеваний верхних отделов ЖКТ [2]

Несмотря на общепринятые диетические ограничения, такие как исключение пищи, способствующей стимуляции соковыделения (острые, маринованные, приправленные, жареные и др. продукты), рекомендации при каждом конкретном заболевании имеют некоторые отличия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/ или характерных клинических симптомов, осложнений, ассоциированных с повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1, 6]. В силу широкого распространения данной патологии в 1997 году Европейское сообщество гастроэнтерологов на VI Европейской гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме провозгласила ГЭРБ «болезнью XXI века».

На сегодняшний момент известно, что ГЭРБ базируется на следующих патогенетических звеньях [7]:

1. Недостаточность запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), его периодические патологические расслабления, часто ассоциированные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Снижение пищеводного клиренса (очищение от рефлюктата желудочного содержимого) за счет сниженной перистальтики пищевода.
3. Цитотоксическое действие рефлюктата по отношению к слизистой оболочке пищевода.
4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Именно эти патогенетические звенья являются актуальными мишенями, как для фармакотерапии, так и для диетотерапии данного заболевания.

Недостаточность и/или нарушенная деятельность нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлена генетически-детерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожирением, курением, системной склеродермией, приемом лекарственных веществ, пищевых добавок, снижающих тонус гладких миоцитов (нитраты, блокаторы Са2+ каналов), а также некоторых продуктов питания или их компонентов (таблица 2) [1, 3, 5, 6, 8].

Таблица 2. Влияние различных пищевых продуктов и напитков на тонус нижнего пищеводного сфинктера (адаптировано из [8])

Лечение ГЭРБ заключается в решении следующих задач: купировании симптоматики заболевания (изжоги, отрыжки и др.), улучшения качества жизни пациента, заживлении патологически измененных участков слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы) и предотвращении и/или устранении осложнений (пептические стриктуры, развитие пищевода Барретта, аденокарциномы) [1, 6, 7]. Большая роль в терапии ГЭРБ отводиться немедикаментозному лечению, так называемому «антирефлюксному режиму», которое сводится к модификации образа жизни, привычек и диеты пациента [6].

Рекомендации по режиму питания и рациону имеют большое значение для терапии этого заболевания, хотя стандартизированной специальной диеты для пациентов с ГЭРБ не существует. Пациенту рекомендуются:

• 3–4-разовое питание небольшими порциями с высокобелковым рационом.
• Исключать горизонтальное положение тела (лежание) сразу после приема пищи.
• Избегать питания в поздние вечерние часы: последний прием пищи – не позже чем за 2 часа до сна.
• Воздерживаться от употребления алкоголя.
• Исключать из рациона пищу, оказывающую повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода (горячая и очень холодная пища, острая, маринованная, приправленная, жареная пища, плохо прожеванная пища, еда всухомятку).
• Исключать продукты, повышающие внутрижелудочное давление (газированные напитки).
• Исключать продукты, угнетающие моторную (эвакуаторную) активность желудка (продукты, богатые жиром: цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные).
• Ограничивать или исключать продукты, способствующие снижению тонуса НПС (кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок; продукты, содержащие перечную мяту и перец).

Ряд авторов рекомендует исключить из рациона цельное молоко и сливки, однако в теплом виде эти продукты не только могут адекватно переноситься, но и способствовать уменьшению изжоги [3].

Фармакотерапия ГЭРБ позволяет несколько нивелировать возможные неблагоприятные эффекты некоторых продуктов, что делает более гибким процесс индивидуализации питания и позволяет в определенной мере учитывать пищевые привычки конкретного пациента.

Хронический гастрит (ХГ) – это группа заболеваний, морфологически характеризующихся воспалительными и атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка [1, 9]. ХГ, ассоциированный с H. pylori, является самым распространенным заболеванием пищеварительной системы [9]. Приблизительная оценка распространенности ХГ среди всей взрослой популяции – более 80% [1]. При неадекватном лечении ХГ приводит к выраженной метапластической атрофии желудочных желез, с возможным исходом в рак желудка.

Согласно современным представлениям ХГ в стадии ремиссии требует соблюдения принципов рационального питания включенных в основной вариант стандартной диеты. Важными элементами в этой ситуации являются постоянство режима приема пищи (рекомендуется дробный прием пищи, по 5–6 раз в сутки), достаточное потребление белков, витаминов и других незаменимых нутриентов [3, 9].

Диетотерапия обострения гастрита (явления диспепсии) имеет существенные отличия в зависимости от сохранности секреторной способности желез желудка. При атрофическом ХГ (с секреторной недостаточностью) целями лечебного питания должны быть: уменьшение воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка, стимуляция железистого аппарата и повышение компенсаторных механизмов и компонентов других органов пищеварительной системы [2, 4]. Рекомендуется вариант диеты с механическим и термическим щажением (ранее назначался лечебный стол № 2, обеспечивающий щадящий принцип механического и термического воздействия с сохранением химических стимуляторов) сроком на 5–7 дней, с 4–5-разовым приемом пищи. При данной диете исключаются пряности, острые приправы, копчености, консервированные продукты, грубые сорта овощей и фруктов и цельное молоко. В целях уменьшить интенсивность воспалительного процесса рекомендуется ограничение поваренной соли. В фазе ремиссии диету больных следует расширять постепенно, дополнительно включать витамины В1, В6, В12, РР и железо [2, 3]. Важной особенностью является применение химических стимуляторов секреции у пациентов со снижением кислотопродуцирующей активности (фруктовые и овощные соки, морсы из клюквы, брусники, антоновских яблок) во время или сразу после приема пищи.

При обострении ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией рекомендуется назначить щадящий лечебный стол (ранее назначался стол № 1б с последующим переводом на № 1). Показан дробный прием пищи до 4–5 раз в сутки, вводится ограничение поваренной соли и исключение продуктов, обладающих «сокогонным» и ирритативным действием. Одним из значимых компонентов лечебного питания в этот период является ограничение содержания углеводов (25–30%), которые повышают рефлекторную возбудимость секреторного аппарата желудка, это достигается путем отказа от сахара, варенья и изделий из сдобного теста.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется формированием дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего в подслизистый слой в фазе обострения и наличием рубцово-язвенной деформации в фазе ремиссии [1, 9]. Язвенная болезнь по распространенности в мире (около 5–10% взрослого населения) занимает второе место после ишемической болезни сердца (ИБС), при этом распространенность ЯБ ДПК в 4 раза выше по сравнению с ЯБ желудка [1, 9, 10]. На сегодняшний день основная роль в развитии ЯБ, как и ХГ, безоговорочно отводится микроорганизму H. pylori, который выявляется у 90–95% пациентов с ЯБ ДПК и у 70–85% пациентов с ЯБ желудка [1, 10]. Именно H. pylori может послужить триггером и непосредственным патогенетическим компонентом, приводящим к нарушению динамического равновесия между факторами агрессии желудочной среды и протективными факторами слизистой оболочки желудка и ДПК.

Целями терапии ЯБ являются: быстрое купирование болевого абдоминального синдрома и диспепсических проявлений заболевания, заживление язвенного дефекта, элиминация H. pylori и борьба с осложнениями (в случае их наличия) [1].

Лечебное питание является значительной и обязательной составляющей противоязвенного лечения [1, 3, 5, 9]. Диетотерапия должна учитывать фазу течения заболевания (острая, подострая, неполной ремиссии), локализацию язвенного дефекта и наличие осложнений и сопутствующей патологии [2, 3, 5].

В острой фазе ЯБ с болевым синдромом назначают строгую щадящую диету (ранее № 1а) на первые 3–5 суток. Данная диета предусматривает исключения слишком горячих и холодных блюд и прием пищи в жидком, желеобразном и кашицеобразном виде [2, 3].

В подострой фазе ЯБ на следующие 4–7 суток переходят на стандартный вариант диеты с механическим и химическим щажением (ранее № 1б). Отличие от диеты 1а заключается в постепенном увеличении содержания основных пищевых веществ и калорийности рациона. Пища готовится в пюреобразном виде, мясо и рыбу готовят в виде фрикаделек, котлет и кнеделей [2]. При наличии положительной клинической динамики возможен быстрый переход на основной вариант стандартной диеты (ранее № 1).

Всем пациентам с ЯБ рекомендуется дробное питание для достижения функционального щажения желудка. Оптимальный ритм приема пищи – каждые 3–4 часа, небольшими порциями. Восстановление защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК можно стимулировать путем повышения белкового рациона (до 100–120 г), приема минеральных вод и витаминов. Белки высокой биологической ценности могут не только ускорить процессы репарации, эпителизации и рубцевания язвенного дефекта, но и частично инактивировать агрессивные компоненты желудочного сока, путем связывания с соляной кислотой и пепсином [2, 5]. Как и в случае ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией рекомендуется ограничение содержания углеводов в рационе на 25–30%, для избегания стимуляции вегетативной нервной системы.

Содержание пищевых жиров в рационе должно быть повышено, преимущественно за счет растительных жиров. Растительные жиры богаты ненасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, которые способствуют нормализации метаболических процессов в слизистой оболочке, стимулируют элементы гастропротекции, главным образом слизеобразование [2].

С учетом значимой роли H. pylori в развитии данного заболевания на сегодняшний день активно изучаются перспективные диетические подходы, направленные на подавление или полную ликвидацию данного микроорганизма без помощи антибиотикотерапии. В некоторых исследованиях была показана эффективность органического соединения растительного происхождения – сульфорафана, которым богаты побеги брокколи [12]. Также внимания заслуживают данные о бактериостатическом действие по отношению к H. pylori катехинов, содержащихся в зеленом чае [13, 14]. Однако достоверно значимой клинической базы данные исследования пока не получили. Интересны исследования эффективности включения меда и медопродуктов в диету больных ЯБ и ХГ, а также прополиса в состав эрадикационной терапии, повышающего ее эффективность до 87,5% [15].

Диетотерапия является важнейшим компонентом комплексного лечения патологий верхних отделов ЖКТ, позволяющим обеспечить излечение или длительную и стойкую ремиссию вышеперечисленных патологических состояний. Профилактика болезней органов пищеварения должна начинаться с детского возраста. Основные положения этих рекомендаций сводятся, с одной стороны, к ограничению потребления жиров, насыщенных животных жиров, холестерина, сахара и соли, а с другой – к увеличению потребления пищевых волокон (овощей, фруктов и продуктов из зерна) с обязательным адекватным введением жидкости. Неблагоприятное влияние на здоровье оказывает как избыточное, так и недостаточное потребление пищевых веществ – витаминов и минеральных веществ. Болезни неполноценного питания возникают при неправильном однообразном питании.

Основополагающими принципами здорового рационального питания являются разнообразие, сбалансированность и умеренность потребления всех групп пищевых продуктов с определенной частотой.

Литература

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Диетология: Руководство. 3-е изд./ Под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2008.
3. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Диетология. Новейший справочник для врачей. – СПб.: Сова; Изд-во Эксмо, 2003.
4. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека. – М., 2002.
5. Payne A., Barker M.H. (eds). Advancing Dietetics and Clinical Nutrition. – Elsevier, Oxford, UK, 2010.
6. Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Пособие для врачей. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009.
7. Джулай Г.С., Секарёва Е.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы. Методические рекомендации для врачей // Под ред. проф. В.В. Чернина. – Тверь: М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.
8. Donald O. Castell. Diet and the lower esophageal sphincter // American Journal of Clinical Nutrition. 1975 Nov; 28: 1296–1298.
9. Рапопорт С.И. Гастриты / Пособие для врачей. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. – 20 с.
10. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Планида, 2011.
11. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. – 2010. – № 4.
12. Colonization and Attenuate Gastritis in Helicobacter Рylori-Infected Mice and Humans // Cancer Prevention Research. 2009; 2 (4): 353–360.
13. Stoicov C., Saffari R., Houghton J. Green tea inhibits Helicobacter growth in vivo and in vitro // International journal of antimicrobial agents. 2009; 33 (5): 473–478.
14. Vitale G., Barbaro F., Ianiro G., Cesario V., Gasbarrini G., Franceschi F., Gasbarrini A. Nutritional aspects of Helicobacter pylori infection // Minerva Gastroenterol Dietol. 2011 Dec; 57 (4): 369–77.
15. Белоусова Н.Л. Прополис в комплексной эрадикационной терапии хеликобактериоза. Автореф. дис. … канд. мед. н. – М., 2012.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru