Хронический гастрит и функциональная диспепсия: существует ли выход из тупика?

Профессор А.А. Шептулин

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. А.А. Шептулин (Москва) посвятил свой доклад проблеме диагностики и лечения хронического гастрита и функциональной диспепсии. Термин «диспепсия» использовался давно, однако четкое определение впервые было дано только в 1988 г. (Римские критерии I). Согласно этому определению, диспепсия - симптомокомплекс, включающий боли и дискомфорт (чувство тяжести в подложечной области), раннее насыщение, тошноту, отрыжку, изжогу.

Была разработана классификация диспепсии, в соответствии с которой различают органическую и функциональную диспепсии. Органическая диспепсия (33-40% всех случаев) обусловлена такими причинами, как язвенная болезнь, эрозия желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ГЭРБ, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоли желудка и сахарный диабет. Функциональная, или неязвенная, диспепсия (60-66% всех случаев) не связана с перечисленными выше заболеваниями и разделяется на два варианта: язвенноподобный (преобладают боли, связанные преимущественно с приемом пищи) и дискинетический (преобладают чувство тяжести и раннее насыщение).

В 1998 г. в определение и классификацию диспепсии были внесены дополнения и уточнения (Римские критерии II), согласно которым боли при диспепсии локализуются в эпигастрии, не связаны с нарушениями функций кишечника, симптомы наблюдаются не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев. Изжога изъята из определения функциональной диспепсии (ФД) и включена в определение ГЭРБ. Термин «функциональная диспепсия» (ФД) признан предпочтительным по сравнению с термином «неязвенная диспепсия». Следующие изменения в данные критерии были внесены в 2006 г. (Римские критерии III). Из определения диспепсии изъят симптом дискомфорта как недостаточно точный, также удалены такие симптомы, как тошнота и отрыжка, которые выделены в самостоятельный вид расстройств. Изменены временные интервалы: теперь симптомы диспепсии должны продолжаться не менее 3 месяцев на протяжении последних 6 месяцев. Кроме того, в классификации ФД изменили названия вариантов: вместо язвенноподобного - синдром боли в эпигастрии, вместо дискинетического - постпрандиальный дистресс-синдром. В настоящее время синдром функциональной диспепсии в соответствии с Римскими критериями III включает три симптома: чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, боли или чувство жжения в подложечной области.

Как отметил профессор А.А. Шептулин, синдром функциональной диспепсии широко распространен. 25-30% населения предъявляют характерные жалобы, с синдромом диспепсии связано 5% всех обращений к врачам общей практики и 25% всех обращений к гастроэнтерологам. Однако, по словам Аркадия Александровича, российские специалисты очень часто игнорируют эту проблему. В разговорах с врачами можно услышать: «Мы знаем о функциональной диспепсии, но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом». В то же время в зарубежных странах (кроме Японии) врачи общей практики и гастроэнтерологи при постановке диагноза не используют формулировку «хронический гастрит». Вместо этого ставится диагноз «функциональная диспепсия» даже при наличии эндоскопических и гистологических признаков хронического гастрита (ХГ).

По мнению зарубежных врачей, диагноз ХГ часто устанавливается необоснованно при любых неясных симптомах со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Корреляция между выраженностью ХГ и наличием диспепсических жалоб не выявлена. Большинство больных с гистологическими признаками ХГ не предъявляют никаких жалоб. Именно по этой причине в современных классификациях в оценку ХГ не включены клинические симптомы. По словам ведущего американского специалиста в данной области Д.Э. Дроссмана, «диагноз "функциональная диспепсия" был введен в клиническую практику именно для того, чтобы убедить практических врачей, что симптомы диспепсии не вызываются хроническим гастритом». Насколько правомерна замена диагноза ХГ диагнозом ФД? Профессор А.А. Шептулин назвал такой подход неправильным. В то же время он считает возможным объединение диагнозов ХГ и ФД. Докладчик также напомнил присутствующим, что при хроническом гастрите происходит трансформация поверхностного гастрита в атрофию (у 100% больных), затем в дисплазию (у 10%) и, наконец, в рак желудка кишечного типа (у 1-2% больных). Таким образом, ХГ следует рассматривать как предраковое заболевание, а больных с диагнозом ХГ - как пациентов из группы риска развития рака, в связи с чем важно морфологически и эндоскопически диагностировать хронический гастрит. Докладчик отметил, что эрадикация Н. pylori при атрофическом гастрите снижает вероятность рака желудка в течение 7,7 лет с 3,6% до 1,3%6.

Этиология и патогенез симптомов диспепсии

Если хронический гастрит не является причиной развития клинических симптомов диспепсии, что же вызывает такие симптомы у пациентов? Среди причин, вызывающих ФД, профессор А.А. Шептулин назвал наследственную предрасположенность (полиморфизм гена GN-(3 ), непереносимость некоторых продуктов с высоким содержанием жира, а также красного перца. Курение вдвое повышает вероятность заболевания ФД, а прекращение курения способствует нормализации двигательной функции желудка. Постинфекционная ФД составляет 17% всех случаев ФД и возникает у 20% больных, перенесших пищевую токсикоинфекцию7'8. При развитии ФД велика роль нервно-психических (психосоциальных) факторов, которые влияют на моторику желудка и висцеральную чувствительность, ухудшают общее самочувствие больных, снижают физическую активность и качество жизни. «Нервно-психические и социальные факторы играют большую роль, чем мы думаем», - отметил А.А. Шептулин. При этом далеко не все больные рассказывают о своих психоэмоциональных проблемах. В патогенезе ФД важную роль играет кислотно-пептический фактор. Показатели интрагастрального и интрадуоденального рН (особенно в ночное время) снижены у части больных с ФД, что характерно для пациентов с язвенноподобной формой7. У больных ФД наблюдается повышенная чувствительность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к соляной кислоте9. При дискинетическом варианте ФД большое значение имеет расстройство аккомодации желудка.

У 34-65% больных ФД отмечены нарушения висцеральной чувствительности. Боли при ФД возникают при меньшем растяжении стенки желудка, чем у здоровых людей.

Диагностика функциональной диспепсии

По оценке профессора А.А. Шептулина, «переход от стратегии test and treat к стратегии endoscope, test and treat - важнейший шаг вперед в диагностике ФД». Докладчик также привел слова американского врача Н. Талли: «Диагноз ФД - это диагноз исключения. Его постановка предполагает обязательное проведение гастродуоденоскопии». Докладчик перечислил основные методы диагностики ФД:

• клинический и биохимический анализы крови;
• анализ кала (в том числе на скрытую кровь);
• УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия;
• тестирование на наличие инфекции Н. pylori.

Применяются и дополнительные методы, к которым относятся рентгенологическое исследование желудка, внутрижелудочная и внутрипищеводная рН-метрия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, исследование двигательной функции желудка и др. В 40% случаев у больных ФД обнаруживается сопутствующая ГЭРБ, и у 36,4% больных ГЭРБ обнаруживается сопутствующая ФД10. Общие черты, объединяющие ФД, ГЭРБ и синдром раздраженного кишечника (СРК), - висцеральная гиперчувствительность, нарушения защитного барьера, важная роль психологических факторов в развитии этих заболеваний.

Методы лечения заболевания

Лечение ФД включает общие мероприятия, фармакотерапию и в некоторых случаях психотерапию. Общие мероприятия включают выявление и устранение различных факторов развития ФД -медицинских, психосоциальных, алиментарных. Необходимо обсуждение болезни с пациентом, причем в беседе с ним следует характеризовать ФД как реально существующее заболевание. Если есть алиментарные нарушения, целесообразно ведение «пищевого дневника». Следует учитывать хронический характер и волнообразное проявление симптомов, а также возможность их психогенной природы.

Основные средства фармакотерапии при лечении ФД - ингибиторы протонной помпы (ИПП) и прокинетики. Кроме того, применяются препараты для эрадикации Н. pylori, а в случае психогенной природы заболевания - психотропные средства. Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата показаны больным, не отвечающим на стандартную терапию". При наличии хронической стрессовой ситуации рекомендуется психотерапия, поскольку без устранения длительно действующего стрессового фактора излечение от ФД невозможно. Однако, как подчеркнул профессор А.А. Шептулин, серьезной проблемой является низкая приверженность больных психотерапии. Во многом это объясняется ее большой продолжительностью (курс лечения - 3-6 месяцев). ИПП хорошо помогают при болевом варианте ФД и при сочетании ФД и ГЭРБ, но недостаточно эффективны в лечении больных с постпрандиальным дистресс-синдромом12.

Прокинетики эффективны как при болевом варианте ФД, так и при дискинетическом. Из прокинетиков обычно используют препараты - блокаторы допаминергических рецепторов: метоклопрамид, домперидон, итоприд. Эффективность эрадикационной терапии при диспепсических симптомах ненамного превосходит эффективность плацебо. Значение эрадикации Н. pylori заключается в снижении риска развития язвенной болезни и рака желудка.

Комбинация ИПП и прокинетиков - новейшие лекарства

Профессор А.А. Шептулин считает целесообразным использование в лечении ФД комбинации ИПП и прокинетиков. Такая комбинация представлена препаратом Омез Д, в одной капсуле которого содержится 10 мг омепразола и 10 мг домперидона. Препарат назначают по 1 капсуле дважды в день утром и вечером за полчаса до еды. Как показало исследование, проведенное на базе Центральной клинической больницы РАН и филиала Научного центра биомедицинских технологий РАМН, комбинированная терапия омепразолом и домперидоном по сравнению с монотерапией омепразолом приводит к более выраженной положительной динамике клинических симптомов ГЭРБ, улучшению эндоскопической картины пищевода и более значительному улучшению качества жизни.

На фоне лечения Омезом Д отмечалось уменьшение выраженности болей в подложечной области с 5,39 до 2,33 балла и проявлений постпрандиального дистресс-синдрома (тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение) с 9,43 до 3,43 балла. Аркадий Александрович также осветил результаты исследования, проведенного профессором М.Ф. Ливзан (ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»), в ходе которого было выявлено, что применение препарата Омез Д в большинстве случаев способствовало редукции клинических проявлений функциональной диспепсии.

Заключение

В конце своего выступления профессор А.А. Шептулин еще раз уточнил понятия «хронический гастрит» и «функциональная диспепсия». ХГ - это морфологический диагноз, который важен в связи с тем, что ХГ является предраковым заболеванием. ФД - клинический симптомокомплекс, в патогенезе которого основную роль играют гиперсекреция соляной кислоты и нарушения гастродуоденальной моторики. Перспективным способом лечения ФД следует считать применение препарата Омез Д. Это единственный в России комбинированный препарат, сочетающий в себе ингибитор протонной помпы и прокинетик. Благодаря комплексному составу Омез Д не только быстро купирует симптомы диспепсии, но и предупреждает их повторное возникновение, что позволяет рекомендовать его пациентам в качестве препарата выбора для курсового лечения, а также терапии «по требованию».

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru