Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Преемственность в лечении
кислотозависимых заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки в системе обязательного
медицинского страхования
А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк
Значительный прогресс в гастроэнтерологии за
последние годы связывают прежде всего с разработкой
хеликобактерной теории патогенеза язвенной болезни,
авторы которой – J.Warren и B.Marshall – были
удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине
в 2005 г.
В свете хеликобактерной теории и согласно
рекомендациям Американской (1994 г.), Европейской (Маастрихт
II, 2000 г.) и Российской (1997 г.)
гастроэнтерологических ассоциаций основой лечения
язвенной болезни является антихеликобактерная терапия,
проводимая на фоне эффективного подавления желудочной
кислотной продукции антисекреторными препаратами.
Доказано, что комплексная эрадикационная терапия
приводит к деконтаминации Helicobacter pylori (НР) и
быстрому заживлению язвенного дефекта более чем у 80%
больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,
значительно снижает частоту рецидивирования
пептической язвы и риск повторного кровотечения,
позволяя избежать длительного противорецидивного
лечения антисекреторными препаратами. В то же время
при острых токсических, ишемических, "стрессовых",
связанных с приемом нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС), эрозивно-язвенных поражениях
гастродуоденальной зоны этиологическая роль НР не
является ведущей и антихеликобактерная терапия не
приводит к радикальному улучшению общего течения
болезни.
По данным ведущих отечественных гастроэнтерологов,
пациенты с эрозивно-язвенными поражениями желудка и
двенадцатиперстной кишки составляют значительную часть
больных на приеме гастроэнтеролога поликлиники или в
гастроэнтерологическом отделении стационара [1]. При
проведении гастродуоденоскопии по поводу диспепсии
язву желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживают
у 25% больных, а эрозии слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки – у 10–25% больных. Язвы
являются причиной 37–53% случаев, а эрозии желудка и
двенадцатиперстной кишки – 7–22% случаев
гастродуоденальных кровотечений [1]. Удельный вес
язвенной болезни среди причин кровотечения из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не превышает
45% и летальность составляет около 10% [2]. Почти
четверть случаев гастродуоденальных кровотечений
развивается на фоне острых эрозивно-язвенных поражений
желудка и двенадцатиперстной кишки, и еще около
четверти случаев приходится на долю терминальных
заболеваний печени и осложнений острой интоксикации
этанолом (рис. 1).
Рис. 1. Причины
кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Поражение слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки развивается приблизительно у
половины больных, длительно принимающих НПВС, – язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки возникают в
20–25% случаев, а эрозивный гастродуоденит – более чем
у половины пациентов [3, 4]. Считается, что
НПВС-гастропатия является причиной 10–15% острых
кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а по данным
проведенного в Британии исследования, около половины
больных, поступивших в стационар с острым
желудочно-кишечным кровотечением, принимали НПВС [5].
Согласно зарубежным данным НПВС по тем или иным
причинам регулярно принимают 10–20% лиц в возрасте
старше 65 лет [3, 4, 6].
Острые "стрессовые" поражения слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у
40–100% пациентов отделений хирургической и общей
реанимации [7, 8] и вызывают около 15% всех острых
гастродуоденальных кровотечений. По данным литературы,
клинически значимые кровотечения у критически больных
развиваются нечасто – в 1–5% случаев, однако они
сопровождаются высочайшей летальностью [1, 9–11].
Показано, что профилактическое применение ранитидина
или омепразола может вдвое уменьшить частоту
возникновения таких кровотечений, однако широкое
плановое назначение антисекреторных средств пациентам
отделений интенсивной терапии считается
нецелесообразным, поскольку сопряжено с увеличением
риска аспирационной нозокомиальной пневмонии,
вызванной грамотрицательной флорой [12–16]. Считается,
что профилактическая антисекреторная терапия показана
пациентам старше 60 лет, больным с коагулопатией или
артериальной гипотензией, находящимся на аппаратном
дыхании более 48 ч, перенесшим операции на сердце [8,
12, 17–19].
Рис. 2.
Демографические и клинические характеристики пациентов
(M±SD)
У пациентов отделений кардиореанимации
острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки также является не
менее частым осложнением. По данным отечественного
ретроспективного клинико-морфологического
исследования, острые язвы или эрозии желудка и
двенадцатиперстной кишки были выявлены у 10% больных,
умерших от инфаркта миокарда [20]. У каждого пятого
больного с острым инфарктом миокарда и каждого второго
с повторным инфарктом миокарда и сахарным диабетом
эрозивно-язвенное поражение стало причиной
желудочно-кишечного кровотечения, которое в 30%
случаев привело к развитию острой постгеморрагической
анемии (см. таблицу).
Эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечным
кровотечением чаще развивалось у больных с повторным
инфарктом миокарда и артериальной гипертензией. При
иммуноморфологическом исследовании авторы обнаружили,
что у пациентов с инфарктом миокарда, несмотря на
тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение
пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, продукция соляной кислоты
оставалась не только сохранной, но и стабильно
высокой. При этом назначение больным омепразола уже в
течение первых суток приводило к значительному
повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и
активной репаративной регенерации слизистой оболочки,
темпы которой практически не зависели от тяжести
текущего инфаркта миокарда [20]. Согласно нашим
собственным данным острые формы ишемической болезни
сердца (ИБС) являются самой частой причиной летальных
исходов в нехирургических отделениях многопрофильного
стационара. При этом наиболее высокая летальность
характерна для острого повторного инфаркта миокарда у
больных старше 60 лет, страдающих также артериальной
гипертонией и сахарным диабетом. Кроме того, в
подавляющем числе случаев больные с повторным и
рецидивирущим инфарктом миокарда эмпирически или по
назначению врача принимают ацетилсалициловую кислоту.
Парадоксально, но обусловленный этим фактором риск
желудочно-кишечного кровотечения нередко вынуждает
врачей отказываться от активного лечения острейшей
фазы инфаркта миокарда – системного тромболизиса и
гепаринотерапии, однако, как правило, не приводит к
назначению антисекреторных средств. Высокий риск
желудочно-кишечного кровотечения у больных с повторным
инфарктом миокарда базируется также и на том
наблюдении, что на догоспитальном этапе эти больные в
большинстве случаев не получают не только
кардиохирургического лечения, но даже адекватной
гипотензивной терапии и часто не знают об имеющемся
сахарном диабете.
Таблица 1. Локализация
и характер повреждений слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки у больных с инфарктом
миокарда (С.В.Колобов, О.В.Зайратьянц, Е.А.Попутчикова,
2003)
Локализация
повреждения |
Характер повреждения
слизистой оболочки (n=152) |
острые
эрозии |
острые
язвы |
эрозивно-геморрагический гастрит |
петехии,
геморрагии |
Малая кривизна |
31 |
19 |
4 |
8 |
Дно желудка |
22 |
12 |
1 |
7 |
Антрум |
16 |
2 |
6 |
6 |
Привратник |
2 |
0 |
0 |
4 |
Двенадцатиперстная кишка |
3 |
3 |
0 |
6 |
Всего... |
74 |
36 |
11 |
31 |
Таким образом, в свете изложенных
клинико-морфологических особенностей поражения
гастродуоденальной слизистой оболочки
желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий или
язв гастродуоденальной слизистой оболочки является
практически неизбежным у каждого пятого из пациентов с
повторным инфарктом и сахарным диабетом. С другой
стороны, в практике российского здравоохранения
лечение острых эрозивно-язвенных поражений у больных с
инфарктом миокарда в целом не является вопросом
экстренной хирургической помощи или хирургической
реанимации, как, например, кровотечение из пептической
язвы или варикозных вен пищевода. С этой проблемой
приходится сталкиваться врачам самых разных
специальностей, и связь поражения желудка с приемом
НПВС или обострением ИБС часто упускают. Между тем
дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и
эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии –
важнейшая задача и терапевта, и хирурга, первый шаг к
назначению адекватного лечения основного заболевания и
назначению профилактической антисекреторной терапии.
Таким образом, в России и в "послехеликобактерную"
эпоху проблема эрозивно-язвенных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки не утратила своего
медицинского значения. Более того, в последние годы
эта проблема приобрела большой социальный резонанс,
поскольку в медицинских учреждениях системы
обязательного медицинского страхования – ОМС
[муниципальные территориальные поликлиники, служба
скорой медицинской помощи (СМП), многопрофильные
стационары] основную массу больных образуют именно
пациенты пожилого и старческого возраста с
артериальной гипертензией, ишемической болезнью
сердца, мозга и, нередко, сахарным диабетом. Очевидно,
что широкое профилактическое назначение
антисекреторных препаратов больным с высоким риском
желудочно-кишечного кровотечения на фоне обострения
ИБС в системе ОМС сопряжено с дополнительными
материальными затратами, и принятию такого решения
должна предшествовать тщательная экономическая
экспертиза. По нашему мнению, наиболее приемлемым
решением вопроса антисекреторной терапии у этих
больных может стать применение препаратов
отечественного производства.
Рис. 3. Динамика pН в
теле желудка на фоне лечения, по данным 24-часовой
рН-метрии на 3-и сутки терапии (M±SD)
Эффективность и безопасность применения
подобного препарата "Гастрозол" (омепразол) в
комбинации с отечественными антибактериальными
средствами были изучены в рамках исследования
"Рациональная фармакотерапия кислотозависимых
заболеваний желудочно-кишечного тракта в системе
обязательного медицинского страхования". Отрытое
рандомизированное исследование было проведено под
эгидой Национального научно-практического общества
врачей скорой медицинской помощи в клиниках
Московского государственного медико-стоматологического
университета. Единственным критерием включения
пациентов в исследование было выявление язвы или
эрозивного поражения гастродуоденальной зоны (рис. 2).
На этапе включения в исследование больному проводили
эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), эндоскопическую
рН-метрию. Хеликобактериоз оценивали
бактериоскопически. После включения больного в
исследование назначали один из антисекреторных
препаратов (гастрозол или омез) в дозе 40 мг в сутки,
длительность лечения составляла 21 день. Через 3 сут к
антисекреторной терапии присоединяли
антихеликобактерную программу: азитромицин (азитрокс)
1000 мг/сут, фуразолидон 600 мг/сут. Длительность
антибактериального лечения не превышала 5 дней,
начиная с 4-го дня приема препаратов омепразола.
Эффективность антисекреторной терапии оценивали через
3 дня от начала лечения на основании анализа данных
24-часового мониторирования рН тела желудка по
суммарному времени pН>4, эффективность эрадикационного
лечения – при ЭГДС, проводившейся на 14 и 28-е сутки
терапии. Степень эрадикации НР также
бактериоскопически определяли через 28 дней лечения.
Рис. 4. Эффективность
комбинированного лечения гастрозолом или омезом в
сочетании с антибактериальными средствами в течение 28
сут.
На 3-и сутки терапии гастрозолом
суммарное время с pН>4, в среднем по группе достигло
13 ч и достоверно превышало соответствующий показатель
в группе омеза (рис. 3). Общая эффективность
эрадикационного лечения отечественными
антибактериальными препаратами оказалась достаточно
высокой, однако терапия гастрозолом была более
успешной и позволила достичь эпителизации язв и эрозий
у 87% больных при уровне эрадикации НР
(непосредственно по окончании терапии) у 89% больных
(рис. 4).
Таким образом, омепразол отечественного
производства (гастрозол) в составе комбинированной
эрадикационной терапии продемонстрировал высокую
эффективность при лечении эрозивно-язвенных поражений
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
у больных с кислотозависимыми заболеваниями,
госпитализированных в больницу СМП, в том числе у
пациентов с инфарктом миокарда и НПВС-гастропатией.
Применение гастрозола может стать приемлемым решением
проблемы лечения больных с острыми эрозивно-язвенными
поражениями гастродуоденальной слизистой оболочки в
системе ОМС. Однако медицинская и социальная
значимость проблемы желудочно-кишечных кровотечений у
больных с острыми формами ИБС диктует необходимость
организации и проведения более масштабных исследований
с целью создания стандартов преемственного лечения и
профилактического назначения антисекреторных средств
(в частности, гастрозола) больным группы высокого
риска.
Литература
1. Лапина Т.Л. РМЖ. БОП. 2003; 5 (2):
2. Вовк Е.И. РМЖ. БОП. 2003; 5 (1):
3. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А.
Морфологические ведомости. 2002; 3–4: 800–82.
4. Silverstein FE. Dig Dis Sci 1998; 43: 447–58.
6. Griffin MR. Ibid 2000; р. 3–29.
5. Hadnadjiev L et al. Digestion 1998; 59 (3): 215.
7. Raynard B, Nitenberg G. Schweiz Med Wochenschr
1999; 129 (43): 1605–12.
8. Yang YX, Lewis JD. Semin Gastrointest Dis 2003; 14
(1): 11–9.
9. Halm U, Halm F, Thein D et al. Crit Care Med 2000;
1: 110–3.
10. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD et al. Canadian
Critical Care Trials Group. Crit Care 2001; 6: 368–75.
11. Van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF et
al. J Crit Care 2001; 4: 182–7.
12. Raynard B, Nitenberg G. Schweiz Med Wochenschr
1999; 129 (43): 1605–12.
13. Saint S, Matthay MA. Am J Med 1998; 6: 515–23.
14. Kantorova I, Svoboda P, Scheer P et al.
Hepatogastroenterology 2004; 51 (57): 757–61.
15. Kawakubo K, Fujishima M. Nippon Rinsho 2002; 60
(8): 1573–9.
16. Loginov AS, Zvenigorodskaia LA, Potapova VB et al.
Ter Arkh 1998; 2: 9–13.
17. Spirt MJ. Clin Ther 2004; 2: 197–213.
18. Pimentel M, Roberts DE, Bernstein CN et al. Am J
Gastroenterol 2000; 10: 2801–6.
19. Geus WP, Lamers CB. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;
143 (50): 2514–8.
20. Brooks P. Am J Med 1998; 104 (3A): 9–13.
Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки в системе
обязательного медицинского страхования.
Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И.
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, кафедра
патологической анатомии МГМСУ, ННПОСМП.
Consilium Medicum. - 2005. - Том 7, - № 2.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru