Новокузнецкий институт усовершенствования врачей,
Кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии
(Новокузнецк, Россия)

С помощью электромиографических исследований обосновано выделение неспецифического синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. Дана его клиническая характеристика, включающая описание типичных жалоб, визуальный осмотр и пальпацию. Определён характер связи выделенного синдрома руки с неспецифическими рефлекторно-мышечными синдромами туловища.

Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine

Department of physical therapy

Novokuznetsk, Russia

With the help of electromyographic studies justified the selection nonspecific syndrome pathological stabilization of extension-adduction-pronation synergy hands. given its clinical characteristics, including a description of typical complaints, visual inspection and palpation. certain character communication isolated syndrome hand with nonspecific reflex muscle syndromes torso.

Тонические расстройства в мышцах шеи, плечевого пояса и руки наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, имеющих отношение к верхнему квадранту тела, а также внутренним органам грудной клетки и проксимальных отделов брюшной полости (шейный остеохондроз, артроз плечевого сустава, переломы плеча и предплечья, холецистит, инфаркт миокарда, туберкулез легких, последствия резекции молочной железы и т.д.) [6, 13, 2, 3].

Обычно они являются составным компонентом таких миодистонических и нейродистрофических синдромов, как плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть, эпикондиллит, стилоидит, цервикобрахиальгия, синдромы передней и боковой грудной стенки или же выделяются в виде синдромов отдельных мышц (передней лестничной, малой грудной, леватора лопатки и т.д.). Неспецифичность, мультифакториальность и частая сочетаемость этой патологии давно обсуждается в литературе [13, 8, 3].

Изучение поражения тех или иных мышц плечевого пояса при патологии верхне-квадрантной зоны по литературным источникам [15, 6, 8, 9, 13, 4, 3] показывает, что первое место среди них занимает подлопаточная мышца, затем в порядке убывания следуют трапециевидная и большая круглая, подостная и дельтовидная, надостная и малая круглая, большая грудная, передняя лестничная, широчайшая мышца спины, леватор лопатки, плечелучевая мышца и длинный разгибатель пальцев. Таким образом чаще всего в процесс вовлекаются верхние фиксаторы лопатки, внутренние ротаторы и приводящие мышцы плеча.

При обосновании физиологических предпосылок к неспецифическим рефлекторно-мышечным синдромам (НРМС) плечевого пояса и руки нами было выделено шесть основных двигательных синергий (ДС), описывающих практически все наиболее важные действия верхней конечности [10]. Четыре из них происходят от локомоторной функции и имеют среднемозговое происхождение. Две других ДС возникли как собственно-мануальные в связи с обеспечением захвата предмета и поднесения его ко рту, их верховное представительство находится в премоторных зонах лобного мозга (рис. 1).

В отличии от локомоторных, в собственно-мануальных синергиях появляются не свойственные четвероногим животным элементы: отведение плеча и полноценная супинация предплечья.

Рис. 1. Основные двигательные синергии верхней конечности человека

А. Сгибательная локомоторная синергия является аналогом сгибательной фазы переносного периода шага (А-1).
Б. Первая разгибательная локомоторная синергия является аналогом- переднего толчка (Б-1).
В. Вторая разгибательная локомоторная синергия является аналогом середины опорного периода шага (В-1).
Г. Третья разгибательная локомоторная синергия является аналогом заднего толчка (Г-1).
Д. Разгибательная собственно-мануальная синергия.
Е. Сгибательная собственно-мануальная синергия.
 

Очевидно, что при нарушении проводимости по пирамидному тракту, например, при полушарных инсультах, корковый центр собственно-мануальных синергий руки утрачивает связь с мотонейронами спинного мозга и в распоряжении больного остаётся лишь ограниченный набор статико-локомотрных синергий руки, управляемых из расположенного ниже уровня поражения среднемозгового двигательного центра (рис. 2).

Вот почему у больных с постинсультной гемиплегией наиболее грубо страдает отведение плеча, разгибание и супинация предплечья, а также разгибание пальцев парализованной руки. При этом противоположные движения (приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание пальцев) более или менее сохранены.

С другой стороны, по принципу доминанты А.А. Ухтомского [14] и детерминанты Г. Н. Крыжановского [7] под влиянием периферической импульсации из поражённых структур позвоночника и мышечно-скелетной системы в подкорково-стволовых отделах центральной нервной системы могут формироваться стойкие очаги возбуждения, приводящие к подтормаживанию корковых центров.

Рис. 2. Механизмы формирования позы Вернике-Мана при постинсультной гемиплегии
Обозначения: 1 – очаг поражения

Таким образом, можно предположить, что в основе формирования мышечно-тонических и контрактурных изменений в руке при постинсультной гемиплегии и при патологии верхне-квадрантной зоны у больных с интактной центральной нервной системой лежат сходные патофизиологические процессы. Различия состоят лишь в том, что в первом случае имеется структурно-органический дефект, а во втором – рефлекторно-функциональные изменения.

Исходя из этих рассуждений, неспецифические мышечно-тонические расстройства в области плечевого пояса и верхней конечности должны напоминать сгибательно-приводяще-пронаторную контрактуру Вернике-Мана, то есть приближаться к выделенной нами сгибательной локомоторной синергии руки (рис. 1А), являющейся аналогом сгибательной фазы переносного периода шага [10].

Рис. 3. Амплитуда ЭМГ-покоя мышц плечевого пояса и верхней конечности у больных с рефлекторными миодистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения. Обозначения на оси абсцисс (x): 1 - поверхностный сгибатель пальцев, 2 - длинный лучевой разгибатель кисти, 3 - круглый пронатор, 4 - короткая головка бицепса, 5 - длинная головка трицепса, 6 - передние пучки дельтовидной мышцы, 7 - ключичная часть большой грудной мышцы, 8 - верхняя часть трапециевидной мышцы

Кроме того, хорошо известно, что среднефизиологическому положению покоящегося предплечья в норме соответствует полу-пронация и сгибание под прямым углом в локтевом суставе. Этот факт был проверен при помощи механографических исследований на горизонтальной платформе, вращающейся с минимальным трением [1]. Именно такое положение рекомендуется придавать верхней конечности при наложении иммобилизирующих лангет.

Для проверки данного положения у 14 больных с рефлекторными мышечно-дистоническими синдромами шейного остеохондроза в стадии обострения нами была исследована биоэлектрическая активность мышц в покое и при механическом раздражении триггерных точек (ТТ) в области плечевого пояса и руки [12].

Рис. 4. Сравнение стереотипа биоэлектрической активности мышц плечевого пояса и верхней конечности при раздражении триггерных точек у больных с миодистоническими синдромами шейного остеохондроза до лечения и у здоровых испытуемых, выполняющих синергические движения. Обозначения на оси абсцисс (x): 1 - поверхностный сгибатель пальцев, 2 - длинный лучевой разгибатель кисти, 3 - круглый пронатор, 4 - короткая головка бицепса, 5 - длинная головка трицепса, 6 - передние пучки дельтовидной мышцы, 7 - ключичная часть большой грудной мышцы, 8 - верхняя часть трапециевидной мышцы

Корреляционный анализ выявил у больных в условиях покоя признаки положительного взаимодействия между мышцами, имеющими отношение к разгибательным локомоторным синергиям: верхняя часть трапециевидной мышцы, длинная головкой трицепса, длинный лучевой разгибатель кисти и поверхностный сгибатель пальцев (R = 0,62 – 0,7); передние пучки дельтовидной мышцы, длинный лучевой разгибатель кисти и круглый пронатор (R = 0,55 – 0,83).

Амплитуда электромиограммы (ЭМГ) покоя Этих пациентов до лечения оказалась для большинства отведений значительно ниже нормы, за которую был принят тонус покоя мышц верхней конечности 6 добровольцев без признаков патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата [11] (рис. 3).

После однократного сеанса инактивации ТТ верхне-квадрантной зоны ЭМГ-покоя в большинстве исследований несколько возрастала. В конце курса лечения она приближалась к нормальным показателям, хотя и оставалась сниженной, что было особенно характерно для мышц плеча (длинная головка трицепса, передние пучки дельтовидной мышцы, ключичная часть большой грудной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы).

Рис. 5. Топография неспецифического рефлекторно-мышечного синдрома разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (основные мышцы). Обозначения: 1 – верхняя часть трапециевидной мышцы; 2 – большая и малая круглые мышцы; 3 – трёхглавая мышца плеча; 4 – большая грудная мышца; 5 – передняя зубчатая мышца; 6 – лестничные мышцы; 7 – круглый пронатор; 8 – плечелучевая мышца; 9 – локтевой разгибатель кисти, 10 – малая грудная мышца, 11 – сосудисто-нервный пучок

На снижение амплитуды потенциалов действия приводящих мышц плеча (большой грудной, большой круглой) при плечелопаточном периартрозе и у больных с постинсультными гемипарезами указывали Ф. А. Яхин [15], Л. С. Лернер и Я. Ю. Попелянский с соавт. [13]. Причина этих явлений усматривается в быстро развивающемся фиброзно-жировом перерождении мышц. По данным В.С. Гурфинкеля с соавт. [1], в условиях покоя напряжение мышц часто обусловлено не активностью двигательных единиц, а их собственными упругими свойствами.

Сопоставление графиков биоэлектрической активности исследованных мышц плечевого пояса и руки при пальцевой стимуляции ТТ до лечения и при произвольном воспроизведении здоровыми испытуемыми (без усилия) каждой из выделенных синергий руки (рис. 4) показало, что вызванная патологическая активность имеет значительно большее сходство с разгибательными синергиями чем со сгибательными, а по описательным характеристикам и соотношению пиков на графике она ближе всего соответствует третьей разгибательной локомоторной синергии руки (рис. 4Г).

Рис. 6. Признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки при осмотре сзади. Обозначения: А – приподнимание одноимённого надплечья, Б – ипсилатеральный наклон головы с образованием гетеролатерального сколиоза, В – поворот головы в противоположную сторону

Для выяснения влияния локализации раздражаемых ТТ на топографию изучаемых мышечно-тонических реакций было проведено сравнение в двух группах. В первом случае осуществлялась стимуляция ТТ, лежащих в вентромедиальных отделах верхне-квадрантной зоны (внутренний надмыщелок, передняя поверхность плечевого сустава, передняя поверхность грудной клетки, лицо); во втором - воздействие оказывалось на ТТ, расположенные дорсолатерально (наружный надмыщелок, наружная поверхность плеча, тыльная поверхность предплечья, межлопаточная область, надплечье и задняя поверхность шеи). Найденные различия оказались статистически недостоверными.

Таким образом, в отличии от постинсультной гемиплегии, больным с патологией верхне-квадрантной зоны характерна стабилизация не сгибательной, а третьей разгибательной локомоторной синергии руки. Данный факт по-видимому обусловлен тем, что очаг патологической доминанты в первом случае расположен выше уровня красных ядер, а во втором – ниже [10].

Рис. 7. Визуальные признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. Обозначения: А – шейный гиперлордоз, Б - симптом крыловидной лопатки, В – вентральное смещение плечевого сустава, Г – внутренняя ротация плеча

Всё вышесказанное позволяет выделить синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (РППС). Он выявляется в 98,9 % случаев у больных с патологией верхне-квадрантной зоны (рис. 5А).

При наличии синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии РППС сопутствует ему в 60,5 % случаев. Как правило, эта связь носит гомолатеральный характер и чаще наблюдается при его полном варианте. Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии сочетается с РППС в 58.04 % случаев, наблюдаясь более чем в 6 раз чаще при её парциальном варианте. При этом синергия руки и туловища связаны контралатерально.

Нередко рассматриваемый НРМС проявляется одновременно с обоих сторон, однако даже в этих случаях имеется его отчетливое преобладание на одной из верхних конечностей.

Рис. 8. Визуальные признаки синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки при осмотре спереди. Обозначения: А – сглаженность надключичной ямки, напряжение передней лестничной мышцы

Все клинические симптомы РППС приурочены к региону плечевого пояса и руки. Наиболее распространённой жалобой являются боли в области надплечья и плечевого сустава, по задне-наружной поверхности плеча, в наружном и внутреннем надмыщелках. Сопутствующие головные боли затылочно-лобного характера могут быть как гомолатеральными, так и двухсторонними. Часто вследствие реализации синдромов передней лестничной или малой грудной мышц [5] больные жалуются на онемение пальцев или слабость в кисти (рис. 5Б).

В типичных примерах во время осмотра сзади обнаруживается приподнимание ипсилатерального надплечья (рис. 6А), наклон головы в свою сторону (рис. 6Б) и ротация - в противоположную (рис. 6В), а также гомолатеральная выпуклость шейного сколиоза. Одноименная половина спины становится более округлой, появляется симптом крыловидной лопатки (рис. 7Б).

Рис. 9. Распределение типичных триггерных точек при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки

При осмотре сбоку отмечается шейный гиперлордоз (рис. 7А), плечевой сустав смещается вентрально (рис. 7В), а плечо ротируется внутрь (рис. 7Г).

При осмотре спереди ключица на заинтересованной стороне занимает приподнятое положение, выявляется сглаженность надключичной ямки и визуально заметный спазм лестничных мышц (рис. 8).

С помощью пальпации определяется напряжение практически всей мускулатуры плечевого пояса, особенно это характерно для верхней части трапециевидной, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой и трехглавой мышц, а на предплечье - для плечелучевой мышцы и круглого пронатора. Двуглавая мышцы плеча в данной синергической реакции участия не принимает (рис. 5А).

Типичные триггерные точки (рис. 9) локализуются на тыльной поверхности запястья (TR₆), в наружном (GI₁₂) и внутреннем (С₃) надмыщелках, задне-наружных отделах плеча (GI₁₃, GI₁₄, Tr_11, Tr₁₂), в районе надплечья и межлопаточной области (Vb₂₁, V₄₂, V₁₅), в подостной ямке (IG₁₁), в области большого бугорка плечевой кости (GI₁₅), в под- и надключичных ямках (E₅, E₁₂) и на задней поверхности шеи (TR₁₆, Vb₂₀).

Экспресс-диагностика проводится путем сравнения пальпаторной болезненности вышепоименованных точек справа и слева.

Специфические патобиомеханические расстройства проявляются положительным тестом на ограничение пассивной наружной и внутренней ротации плеча [8]. При фронтальном отведении руки, с помощью ладони, положенной на область дельтовидной мышцы, можно ощутить суставной хруст даже при отсутствии плечелопаточного периартроза, в этом случае лопатка и ключица нередко перемещались вместе с плечом.

Функциональные блоки позвоночно-двигательных сегментов цервико-торакального перехода проявляются ограничением их пружинящего сопротивления в направлении противоположной стороны. Характерен функциональный блок первого ребра и ключично-акромиального сочленения.

1. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М., Наука, 1965. - 256 с.
2. Дементьева Л.А. Об отраженном синдроме после операции на грудной железе у больных шейным остеохондрозом.// Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.).- Новокузнецк, 1966. - С.186 - 189.
3. Заславский Е.С. Синдром плечо-кисть у больных туберкулезом легких.// Проблемы туберкулеза. - 1970. - № 9 . - C. 84 - 85.
4. Кадырова Л.А. Попелянский Я.Ю, Сак Н.Н. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации. // Мануальная медицина. - № 1. - Новокузнецк. - 1991. - C. 5 - 7.
5. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы.- М., Медицина, 1985. - 176 с.
6. Котенко В. В., Лоншаков В. А. Посттравматическая дистрофия руки. - М., 1987. - 127 с.
7. Крыжановский Г. Н.　Детерминантные структуры в патологии нервной системы: Генераторные механизмы нейропатологических синдромов. -　М.: Медицина, 1980.　— 358　с.
8. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.- 510 с.
9. Петров Б. Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным остеохондрозом.// Остеохондрозы позвоночника. - Новокузнецк, 1962. - С. 119 - 122.
10. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Часть 3: Двигательные синергии верхней конечности. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015 - № 3. – с. 45-51.
11. Петров К.Б., Иванчин Д.М. Количественные и пространственно-топографические характеристики двигательных синергий верхней конечности человека в норме. // Мануальная терапия. - 2004. - № 1. - С. 50 - 57.
12. Петров К.Б., Иванчин Д.М. Неспецифический рефлекторно-мышечный синдром торможения сгибательной локомоторной синергии руки. // Мануальная терапия. - 2004. - № 3. - С. 20 - 27.
13. Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., Иваничев Г. А. Плечелопаточный периартроз у больных с постинсультной гемиплегией. // Ж. Невропатол. и психиатр. - 1983. - № 2. - С. 62 - 68.
14. Ухтомский А.А. Доминанта. – СПБ: Питер., 2002. – 448 с.
15. Яхин Ф.А. Материалы к вопросу о проявлениях вертеброгенной патологии при постинсультной гемиплегии. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы.- Казань, 1981.- С. 80 - 83.

Константин Борисович Петров - зав. кафедрой лечебной физкультуры и физиотерапии, д-р мед. наук, проф., адрес: 654　005 Новокузнецк, пр. Строителей, 5, тел.:+79059109919, e-mail: 79059109919@yandex.ru.