Клинический полиморфизм неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов

К. Б. Петров
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей,
кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии
(Новокузнецк, Россия)

Описаны варианты клинического полиморфизма неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов в зависимости от сопутствующих заболеваний внутренних органов, особенностей неврологических проявлений остеохондроза позвоночника (дорсопатия), исходной реактивности пациента, а также в процессе лечения. Выделен триггерный и бестриггерный варианты вертеброгенных корешковых радикулопатий. Также при них описаны симптомы «дыры», «заплатки» и «дыры в заплатке».

K.B. Petrov
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine
Department of physical therapy
Novokuznetsk, Russia

Variants of clinical polymorphism of nonspecific reflex muscle syndromes, depending on comorbidities internal organs, especially neurological manifestations of osteochondrosis (dorsopathies), the initial reactivity of the patient, as well as in the treatment process. Isolated trigger bestriggerny options vertebral and radicular radiculopathy. Also, when they describe the symptoms of the "hole", the "patch" and "patch holes in."

Рис. 1. Наложение отражённых висцеро-моторных реакций при патологии печени и желчного пузыря на неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы. Обозначения: А – при полной ортостатической синергии, Б - при разгибательной диагонали локомоторной синергии

Типичная клиника описанных нами [5] неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) может видоизменяться на фоне сопутствующих заболеваний, в зависимости от особенностей неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, исходной реактивности пациента, а также в процессе лечения.

Иногда это связано с наложением рефлекторных мышечно-тонических реакций, обусловленных висцеро-моторными влияниями при сопутствующей патологии внутренних органов [4]. Данные проявления могут носить сегментарно-метамерный характер (рис. 1), проецируясь в соответствующие им зоны Захарьина-Геда [1, 2] или же распространялись по законам спинальных миотатических синкинезий [8].

Другим источником полиморфизма НРМС служат корешковые компрессионные синдромы. Все клинически актуальные вертеброгенные радикулопатии располагаются ипсилатерально по отношению к стабилизированным синергиям туловища и руки, однако признаки старых компрессий, сохранившихся со времени предыдущих обострений, могут быть обнаружены и на противоположной конечности.

Рис. 2. Клинический полиморфизм неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов при вертеброгенной компрессии корешка S1. Обозначения: А – полная ортостатическая синергия в сочетании с симптомом «заплатки» и триггерным вариантом корешковой компрессии, Б – полная локомоторная синергия в сочетании с симптомом «дыры» и бестриггерным вариантом корешковой

Известно, что в общефизиологическом плане невральные двигательные расстройства обусловлены поражением «единого конечного пути», в результате соответствующий миотом лишается управляющих влияний со стороны сегментарных и надсегментарных отделов центральной нервной системы [3], следовательно, при прочих равных условиях, входящие в него мышечные группы будут выпадать из синергических реакций, в которых они ранее участвовали. Таким образом, применительно к рассматриваемым НРМС, типичный случай корешковой компрессии может быть представлен как своего рода «дыра» в синергии.

Рис. 3. Клинический полиморфизм неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов при вертеброгенной компрессии корешка L5. Обозначения: А – полная локомоторная синергия в сочетании с симптомом «заплатки» и триггерным вариантом корешковой компрессии, Б – полная ортостатическая синергия в сочетании с симптомом «дыры» и бестриггерным вариантом корешковой компрессии

С другой стороны, на начальных этапах поражения корешка, когда, подчас, еще нет выпадения рефлексов, сегментарной гипотонии и расстройств чувствительности, тонус мышц заинтересованного миотома напротив повышается, извращая классическую топографию заинтересованного НРМС.

Первый из описанных случаев можно обозначить как симптомом «дыры в синергии», а второй - как симптомом «заплатки в синергии».

При грубой компрессии корешка как правило имеет место не только миелино-, но и аксонопатия, что клинически проявляется отсутствием триггерных точек (ТТ) в зоне поражённого миотома [7]. При стихании корешкового синдрома аксонопатия регрессирует и в заинтересованных мышцах возникает большое количество ТТ [6]. Таким образом, в зависимости от стадии и степени поражения полезно выделять бестриггерный и триггерный варианты вертеброгенного поражения корешков. Симптом заплатки как правило сочетался с триггерным вариантом, а симптом дыры - с бестриггерным (рис. 2, 3). Возможно и промежуточное состояние - симптом «дыры в заплатке».

Так, например, при компрессии корешка S₁ с симптомом дыры из синергических реакций выпадает икроножная и ишиокруральная мускулатура. В этом случае полная ортостатическая синергия (ПОС) представлена на нижней конечности лишь тыльными сгибателями стопы, четырехглавой мышцей и приводящей мускулатурой бедра, а в экстензорной постуральной синергии (ЭПС) и экстензорной диагонали локомоторной синрегии (ЭДЛС) сохраняется только четырехглавая мышца (рис. 2Б).

При наличии симптома заплатки и в несколько меньшей степени - симптома дыры в заплатке знак «-» сменяется на знак «+». В рамках ПОС (рис. 2А) начинают преобладать признаки повышенной активности средней ягодичной мышцы, а также мышц задней поверхности голени и бедра; в структуру ЭПС и ЭДЛС встраивается ишиокруральная мускулатура.

При компрессии корешка L₅ с симптомом дыры наблюдается выпадение тыльных сгибателей стопы и наружной головки четырехглавой мышцы бедра. В этом случае топография ПОС (рис. 3Б) на нижней конечности представлена икроножной мышцей, приводящей мускулатурой бедра и средней ягодичной мышцей, а ЭПС и ЭДЛС слабо прослеживаются на наружной поверхности бедра.

При симптомах "заплатки" и "дыры в заплатке" в структуре ПОС превалирует тонус или пальпаторная болезненность передних мышц голени и четырехглавой мышцы бедра, топография ЭПС и ЭДЛС извращается в области голени, дополняясь тыльными сгибателями стопы (рис. 3А).

При наличии клиники нескольких корешковых компрессий (чаще L₅ и S₁) типичная топография НРМС в области нижней конечности и таза еще больше видоизменяется. На туловище же порядок мышечно-тонических реакций всегда оставался неизменным.

Рис. 4. Данные осмотра больной П-ч. Обозначения: А – осмотр спереди, Б – осмотр сзади; 1 – S-образный сколиоз выпуклостью в поясничном отделе позвоночника влево, а в грудном – вправо, 2 – напряжённая поясничная многораздельная мышца слева, 3 – напряжённый выпрямитель позвоночника справа, 4 – усиление боковых контуров таза слева, 5 - возвышенной положение крыла подвздошной кости слева, 6 – возвышенной положение нижней ягодичной складки слева, 7 – смещение верхней половины туловища влево, 8 – смещение нижней половины туловища вправо, 9 - С-образная деформации живота выпуклостью вправо.

Следует добавить, что при длительно и тяжело протекающем обострении, у пожилых людей и астенизированных субъектов характерные для НРМС мышечно-тонические реакции выражены слабо. При повторных обострениях стереотипность синергических реакций не соблюдается.

Иногда после нескольких сеансов лечения первоначально диагностированный НРМС распадается на отдельные фрагменты и прослеживалась уже не на всем своем протяжении. Реже одна стабилизированная синергия сменялась другой. Например, на фоне ЭПС начинают проступать признаки ЭДЛС.

Не исключено, что между локомоторными и ортостатическими синергиями существует некоторый антагонизм. Одновременно они не встречаются, одна из них подавляет другую.

В первые часы и дни острого дискогенного люмбаго нередко наблюдается двухстороннее напряжение мышц. Часто это вызывает затруднения в определении стороны и типа НРМС туловища. Однако, спустя 2-3 дня, проявляется четкая латерализация мышечного тонуса с отчетливой клинической симптоматикой того или иного НРМС.

Клинический пример.

Больная П-ч, 42 года. Зубной техник. Находилась под наблюдением с октября 2004 г. по март 2007 г. в связи с частыми и тяжело протекающими обострениями поясничного остеохондроза. Во время последнего обострения в ноябре 2006 г. предъявила жалобы на острые тянуще-ломящие боли по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра и ягодицы справа, двухсторонние ноющие боли в области поясницы, которые усиливались при ходьбе и стихали в горизонтальном положении.

Дополнительный расспрос установил наличие умеренно выраженных болевых проявлений в области затылка, надплечья, между лопатками и по боковой поверхности грудной клетки слева, наличие шума низкого тона в левом ухе. С молодости отличается избыточным весом, в 1995 г. оперирована по поводу миомы матки, из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь.

При объективном осмотре в вертикальном положении поясничный лордоз усилен, выраженная S-образная деформация позвоночника. Выпуклость поясничной дуги сколиоза направлена влево, между ее вершиной и крылом подвздошной кости отчетливо прослеживается треугольные контуры спазмированной поясничной многораздельной мышцы.

Грудная дуга сколиоза имеет правостороннюю выпуклость, а от ее вершины к крестцу тянутся напряженные пучки выпрямителя позвоночника. Боковые контуры таза сильнее выражены слева, там же наблюдается возвышенное положение подвздошной кости и нижней ягодичной складки (рис. 4А).

При осмотре спереди верхняя и нижняя половины туловища как бы сдвинуты относительно друг друга, деформация контуров брюшной стенки обращена выпуклостью вправо (рис. 4Б).

В положении на животе мышцы заметно расслабляются, а сколиоз исчезает.

Рис. 5. Данные объективного обследования больной П-ч. Обозначения: А – слабость разгибателя большого пальца справа (признак компрессии корешка L5), Б - снижение ахиллова рефлекса справа (признак компрессии корешка S1), В - магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, 1 - эластическая протрузия диска LIII - LIY, 2 - грыжа диска LIY - LY, 3 - грыжа диска LY - SI.

При пальпации болезненен и расширен межостистый промежуток L_IY - L_Y, выявляется заинтересованность ЭДЛС справа: резкое напряжение преимущественно наружной головки икроножной мышцы, илиотибиального тракта, множество ТТ в этой области; повышение тонуса двуглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудной части выпрямителя позвоночника; признаки напряжения грушевидной мышцы. На противоположной стороне - болезненность при пальпации наружного края нижней части трапециевидной мышцы, в области задней поверхности надплечья и шеи.

Со стороны сгибательной диагонали определяется болезненность левого межплюсневого промежутка на тыле стопы, передней большеберцовой мышцы и паховой связки слева; мышц передней грудной стенки – справа (аналогично рис 2Б).

В неврологическом статусе отмечается снижение ахиллова рефлекса и силы в разгибателе большого пальца (рис 5А, Б), умеренно выраженная гиперестезия в зоне дерматома L₅ справа.

По данным магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника (рис. 5В) устан овлен фиброз дисков, эластическая протрузия диска L_III - L_IY; грыжа диска L_IY - L_Y 11х 9 х9 мм, значительно деформирующая дуральный мешок; грыжа диска L_Y - S_I размером 6х8х 8 мм, слегка деформирующая дуральный мешок.

Диагноз: Поясничный остеохондроз L_III - L_IY, L_IY -L_Y, L_Y - S_I - 3 период; множественные грыжи дисков с деформацией дурального мешка и интрадуральной компрессией корешков L₅ и S₁ справа (триггерный вариант); патологическая стабилизация ПЛС справа с симптомом заплатки в зоне иннервации корешка S₁ и симптомом дыры в заплатке в зоне иннервации корешка L_Y, скрученный таз, правосторонняя люмбоишиальгия. IY степень выраженности клинических проявлений.

В январе 2007 г. больной произведена операция - интерляминэктомия. Удалена свободно выпавшая заднебоковая правосторонняя грыжа на уровне L_IY - L_Y.

При повторном осмотре спустя 3 недели после оперативного вмешательства сохраняются жалобы на ограничение подвижности и болезненность в поясничном отделе позвоночника, боли в правой ноге полностью регрессировали, однако больная стала обращать внимание на ощущение «стягивания» и «напряжения» в левой ноге.

Клиническое исследование выявило наличие легко выраженного поясничного сколиоза выпуклостью вправо, правое надплечье приподнято, болезненен и расширен межостистый промежуток L_Y-S_I. Сухожильные рефлексы восстановились. Справа снижена сила в разгибателе большого пальца, нечеткая гипестезия в зоне дерматома L₅ с обоих сторон, грубее справа, отчетливые признаки ЭПС слева, а на правой ноге - признаки симптома заплатки в зоне иннервации корешка L₅.

Обсуждение.

В этом примере одновременно имеется несколько патологических раздражителей проприо-интероцептивных рефлексогенных зон в виде разно уровневых грыж поясничного отдела позвоночника. Клинически значимой являлась заднебоковая правосторонняя грыжа диска L_IY-L_Y, ответственная за формирование синдрома патологической стабилизации ПЛС справа. После ее оперативного удаления ПЛС справа регрессировала, но стали отчётливо проступать признаки ЭПС слева, что связано с актуализацией клиники ранее латентной грыжи диска L_Y - S_I.

1. Бротман М.К. Висцеро-моторные и моторно-висцеральные рефлексы в клинике дегенеративных заболеваний поясничных межпозвонковых дисков.// Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - С. 441- 447.
2. Глейзер О., Далихо В.А. Сегментарный массаж / пер. с нем. - М., 1965. - 123 с.
3. Кроль М.Б. Невропатологические синдромы. - Харьков, 1933. - 528 с.
4. Магендович М.Р. О взаимоотношениях моторно-висцеральных и висцеро-моторных рефлексов. // В кн: Моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы. - Пермь, 1963. - с. 7 - 17.
5. Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф. дис… докт. мед. наук. - Новосибирск, 1998. - 40 с.
6. Петров К.Б. К семиотике и прогностике компрессионно-корешковых синдромов у больных поясничным остеохондрозом. // Тезисы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка (25 ноября 1999 г.). – Новокузнецк, 1999, с. 207-210.
7. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Триггерные точки. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015 - № 4. – с. 57-61.
8. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении: Издание второе, исправленное и дополненное – Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2013. - 239 с.

Константин Борисович Петров - зав. кафедрой лечебной физкультуры и физиотерапии, д-р мед. наук, проф., адрес: 654　005 Новокузнецк, пр. Строителей, 5, тел.:+79059109919, e-mail: 79059109919@yandex.ru