Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности лечения артериальной гипертензии в различных
клинических ситуациях
Чл-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин
ММА имени И.М. Сеченова
В Рекомендациях ВОЗ/МОГ (1999 г.) и в «Рекомендациях по профилактике,
диагностике и лечению артериальной гипертензии», принятых на II Национальном
конгрессе кардиологов России (2001 г.), четко определены последовательность
диагностических мероприятий, критерии диагноза болезни, стратификация риска и
принципы лечения артериальной гипертензии (АГ). Кроме того, обращено внимание на
особенности терапии некоторых категорий больных, отличающегося от лечения
больных с неосложненной артериальной гипертензей. К этой группе отнесены лица
пожилого возраста, а также лица, имеющие сопутствующую патологию – сахарный
диабет 2 типа (СД 2), обструктивные заболевания легких, выраженные
метаболические нарушения (так называемый метаболический синдром), ишемическую
болезнь сердца (ИБС) и др. Практические врачи хорошо знают, что основную массу
больных составляют именно лица с сочетанной патологией (причем, как правило, это
лица пожилого и старческого возраста). Именно полипатия у лиц пожилого и
старческого возраста, страдающих АГ, представляет наибольшие сложности в
лечении. В данной публикации делается попытка суммировать данные литературы и
собственный опыт в отношении лечения этой категории больных АГ.
Особенности лечения АГ при сахарном диабете
Основная цель лечения АГ достижение полноценного метаболического контроля и
предупреждение развития осложнений. Это возможно при наличии нескольких условий:
достижения целевых значений АД, метаболической нейтральности применяемого
антигипертензивного препарата, поддержания нормального уровня глюкозы. По данным
исследования UKPDS, интенсивная терапия сахароснижающими
препаратами приводит к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений. В
известном исследовании НОТ показано, что лечение АГ у больных СД
должно быть более агрессивным, нежели у лиц без СД, а целевым значением АД у лиц,
страдающих СД (по рекомендациям ВОЗ/МОГ) является АД < 130/85 мм рт.ст. В
исследовании UKPDS было показано, что через 8,4 года в группе больных с
тщательным контролем АД достоверно ниже была частота смертей, связанных с СД (на
32%), и мозговых инсультов (на 44%). В исследованиях SHEP и
SystEur также доказана эффективность активной антигипертензивной терапии
в отношении снижения риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ и СД.
Проблемой остается выбор антигипертензивного препарата. Именно метаболическая
нейтральность (наряду, естественно, с эффективностью и хорошей переносимостью)
должна, вероятно, ставиться на одно из первых мест. В исследовании UKPDS
применялся первый из ингибиторов АПФ (иАПФ) каптоприл. Последующие генерации
иАПФ четко показали при СД 2 не только высокую антигипертензивную активность, но
и обладали выраженным нефропротективным действием. При сохранении скорости
клубочковой фильтрации (независимо от уровня АД) иАПФ уменьшали протеинурию, а
также снижали внутриклубочковое давление в большей мере по сравнению с другими
препаратами. Благоприятное же влияние иАПФ на метаболизм глюкозы связано с
уменьшением продукции печенью глюкозы и увеличением утилизации
инсулинопосредованной глюкозы. В исследовании EUCLID убедительно
показано: назначение иАПФ (лизиноприла) в течение 24 месяцев
больным СД 1 типа значительно уменьшало микроальбуминурию и снижало выраженность
ретинопатии.
Количество респондеров при АГ (с учетом класса применяемого
антигипертензивного препарата) колеблется в пределах 6075%. В этом случае, а
также при появлении побочных эффектов (в первую очередь сухого кашля и першения
в горле) при назначении иАПФ более оправдана комбинированная терапия. Наиболее
предпочтительна комбинация с недигидропиридиновыми антагонистами кальция
(верапамил) пролонгированного действия, которые, наряду с добавочным
антигипертензивным действием, способствуют расширению эфферентной артериолы, в
то время как антагонисты кальция нифедипинового ряда (при таком же уровне
снижения АД, как это происходит и при недигидропиридиновых препаратах)
увеличивают протеинурию и уменьшают скорость клубочковой фильтрации при
диабетической нефропатии.
Дискуссионным остается вопрос о применении
bадреноблокаторов.
Неселективные b
адреноблокаторы первого поколения
(пропранолол) могут приводить к развитию дислипидемии и усугублению
инсулинорезистентности, кроме того, они могут маскировать симптомы гипогликемии.
В основном метаболические эффекты b
адреноблокаторов
связывают с блокадой b
2адренорецепторов. В то
же время препараты с внутренней симпатомиметической активностью оказывают
незначительное влияние на углеводный обмен. Однако отсутствие ォпульсурежающегоサ
эффекта этой группы препаратов не позволяет рекомендовать их больным СД, часто
имеющим тахикардию. Селективные b
1адреноблокаторы
лишены нежелательных метаболических эффектов, однако надо помнить, что по мере
увеличения дозы эффект кардиоселективности снижается. Так, метопролол и атенолол
снижают чувствительность к инсулину в среднем на 2025% (в зависимости от
применяемой дозы), пропранолол на 30%. Создание небиволола суперселективного
препарата с вазодилатирующими свойствами (за счет стимуляции выработки оксида
азота) позволило поиному взглянуть на проблему применения b
адреноблокаторов
при сахарном диабете. Метаболическая нейтральность препарата и одновременно
отчетливый антигипертензивный и антиишемический эффекты позволяют применять
небиволол у больных АГ и СД 2.
Как известно, мочегонные препараты являются препаратами первого
ряда при лечении больных АГ, однако при назначении тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков, а также петлевых диуретиков отмечается дозозависимый эффект в
отношении развития гипокалиемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к
глюкозе, нарушений липидного обмена. Этими негативными свойствами не обладает
представитель третьего поколения тиазидных диуретиков индапамид в обычной и
ретардной формах. Индапамид оказывает минимальное действие на содержание калия и
мочевой кислоты, практически не изменяется плазменная концентрация глюкозы, не
нарушается чувствительность периферических тканей к инсулину. В отличие от
других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков индапамид несколько увеличивает
содержание в плазме холестерина липопротеидов высокой плотности. В эксперименте
индапамид тормозит развитие атеросклероза. что связывают с его антиоксидантными
свойствами и способностью стимулировать синтез простациклина (торможение
агрегации тромбоцитов, вазодилатирующий эффект). Все это позволяет использовать
индапамид при лечении больных АГ в сочетании с СД 2 типа.
При выраженной непереносимости иАПФ возможно следующее:
1) назначение верапамила (предпочтительны препараты пролонгированного
действия) или небиволола. Эффект увеличивается при добавлении индапамида
(1,252,5 мг) или индапамидаретард (1,5 мг);
2) назначение блокаторов (антагонистов ARAII) рецепторов к ангиотензину II (лозартан,
валсартан, ирбесартан, кандесартан), которые также сочетаемы с индапамидом или
верапамилом.
Относительно агонистов имидазолиновых рецепторов (которые можно сочетать с
блокаторами кальциевых каналов): имеются данные о способности препаратов этой
группы уменьшать микроальбуминурию и снижать инсулинорезистентность у больных АГ,
СД и ожирением. Однако сегодня дать безапелляционные рекомендации в отношении
этой группы препаратов (как, впрочем, и в отношении АRАII) было бы
преждевременно.
Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у больных СД представлен на
схеме 1.
Особенности лечения лиц пожилого и старческого возраста
У лиц пожилого и старческого возраста АГ имеет ряд особенностей, и это прежде
всего высокая частота изолированной систолической АГ (иСАГ), когда САД>140 мм
рт.ст., а ДАД<90 мм рт.ст. Кроме того, нередки постпрандиальная и
ортостатическая гипотония, а также повышенная вариабельность АД.
В настоящее время не возникает сомнений в необходимости лечения АГ у лиц
пожилого и старческого возраста. Ушли в прошлое представления о физиологическом
повышении АД и необязательности лечения АГ у пожилых лиц. По данным
Фрэмингемского исследования, с возрастом повышается риск возникновения самых
различных сердечнососудистых событий (острый инфаркт миокарда (ОИМ), хроническая
сердечная недостаточность (ХСН)). Многоцентровые исследования (SystEur,
SystChina, SHEP, STOPHypertension, STONE и более ранние MRC, EWPH, C&W,
Австралийское) убедительно показали необходимость лечения АГ у лиц пожилого и
старческого возраста. Обобщение полученных результатов позволяет считать: АГ у
пожилых необходимо лечить; эффективное лечение АГ позволяет предупредить ОИМ,
ХСН; целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт.ст. (в случаях
длительно нелеченной АГ достаточно снижения до 160/90 мм рт.ст.).
Схема 1. Примерный алгоритм антигипертензивной терапии у
больных СД
Особенности медикаментозной терапии АГ у пожилых:
1) начальные дозы должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и
среднего возраста;
2) необходим медленный подбор дозы с обязательным контролем АД в положении
стоя;
3) использовать простой режим лечения (одна таблетка один раз в день);
4) контролировать функцию почек и электролитный состав крови при лечении
диуретиками и/или иАПФ.
Рекомендуется начинать лечение с диуретиков, так как доказана их
способность снижать частоту осложнений в пожилом возрасте. Обычно это
гидрохлортиазид в небольшой дозе 12,5 (реже 25) мг/сут. Появление индапамида в
еще большей мере укрепило это положение.
Исследование SystEur продемонстрировало способность
дигидропиридиновых антагонистов длительного действия предупреждать развитие
инсульта в группе пожилых больных с иСАГ. Амлодипин, фелодипин, лацидипин,
нифедипинGITS могут широко применяться в пожилом возрасте. Так как эти препараты
не способствуют урежению пульса, рекомендуется применять их у больных с
тенденцией к брадикардии (что нередко в пожилом возрасте). Однако у части
больных может быть тенденция к тахикардии, в связи с чем следует применять
пульсурежающие антагонисты кальция (ретардные формы верапамила). Вместе с тем
следует помнить, что атриоветрикулярная блокада 2 или 3 степени является
противопоказанием к назначению верапамила.
Относительно назначения
b
адреноблокаторов у лиц
пожилого возраста мнения неоднозначны. Еще в первых иследованиях, относящихся к
началу 90х годов (MRC, SHEP, STOPHypertension, C&W), было показано, что
использование пропранолола, атенолола, метопролола (неретардная форма) у лиц
старше 60 лет (вплоть до 84 лет в исследовании STOPHypertension) снижает частоту
ОИМ, ХСН. Тем не менее последовавший в середине 90х бум антагонистов кальция
дигидропиридинового ряда (а также появление большого количества новых иАПФ)
отодвинул b
адреноблокаторы за кулисы в лечении АГ у
пожилых лиц. b
адреноблокаторы рекомендовались, как
средство вторичной профилактики ИБС лишь лицам, страдающим АГ и перенесшим ОИМ.
О b
адреноблокаторах, как антигипертензивном средстве у
лиц пожилого возраста, вообще не упоминалось.
Схема 2. Примерный алгоритм лечения больных АГ пожилого и
старческого возраста
Появление b–адреноблокаторов нового поколения, таких как бисопролол,
бетаксолол, метопролол–ЗОК, небиволол, несколько изменило положение. Эти
препараты могут назначаться больным АГ пожилого возраста в качестве препаратов
первого ряда (также в сочетании с мочегонными препаратами), естественно, при
отсутствии синдрома слабости синусового узла.
Ингибиторы АПФ у больных АГ пожилого возраста
следует назначать с самого начала при следующих ситуациях:
выраженной гипертрофии левого желудочка
наличии хронической сердечной недостаточности
перенесенном инфаркте миокарда
сахарном диабете
метаболических нарушениях.
Наконец, иАПФ назначают при отсутствии эффекта (или недостаточной
эффективности) диуретиков,
b
адреноблокаторов,
антагонистов кальция.
Препаратом резерва следует рассматривать блокаторы (антагонисты) рецепторов
ангиотензина II.
Как известно, монотерапия обычно действенна в течение нескольких месяцев,
затем эффективность постепенно снижается (за счет так называемого эффекта
ускользания), что хорошо известно клиницистам. В связи с этим целесообразно
сразу приступать к комбинированной терапии, в особенности, если имеется
возможность использовать фиксированные комбинации, такие как Нолипрел (сочетание
периндоприла и индапамида), Логимакс (сочетание фелодипина и метопролола).
Существенные сложности у больных пожилого и старческого возраста представляют
гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, реакция на изменение
метеоусловий). Наш опыт свидетельствует о хорошей эффективности
клоназепама (дозы 0,51,01,52,0 мг/сут) препарата, способствующего
уменьшению вегетативной дисфункции, ответственной за подобные реакции.
У рассматриваемой категории больных большое значение имеет церебральная
ишемия, приводящая к ухудшению центральной ауторегуляции и к стойкому повышению
АД. В таких случаях необходимо корректировать состояние пациента с участием
врачейневрологов. Опыт показывает, что назначение препаратов, улучшающих
мозговую циркуляцию и нормализующих обменные процессы (ноотропы), существенно
помогает успешному проведению антигипертензивной терапии.
Примерный алгоритм лечения больных АГ пожилого и старческого возраста
представлен на схеме 2.
Особенности лечения больных АГ, сочетающейся с хроническими обструктивными
заболеваниями легких
Схема 3. Примерный алгоритм лечения больных с ХОБЛ и АГ
Как известно, АГ у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких
(ХОБЛ) может быть различного происхождения:
1) у больного, страдающего много лет АГ, постепенно формируется ХОБЛ;
2) у больного ХОБЛ развивается так называемая ォпульмоногеннаяサ АГ, одной из
причин которой может быть систематическое использование кортикостероидов (как
правило, ингаляционных) и симпатомиметиков (ингаляционных), а также хроническая
гипоксия.
В этой ситуации рекомендуется прием препаратов, не ухудшающих бронхиальную
проводимость. Прежде всего не рекомендуется прием
b
адреноблокаторов,
однако небиволол в наименьшей степени ухудшает бронхиальную проходимость, нежели
остальные b
адреноблокаторы. Диуретики и a
адреноблокаторы
не влияют на функцию внешнего дыхания. На фоне приема иАПФ реактивность бронхов
не изменяется. Вместе с тем имеется существенное затруднение в отношении
использования иАПФ а именно, возникновение кашля (у пациентов, для которых этот
симптом является одним из основных признаков болезни). И все же нельзя
категорически отрицать возможность применения иАПФ.
Антагонисты кальция (недигидропиридиновые), урежающие пульс (верапамил,
дилтиазем), вполне могут использоваться в данной ситуации.
Примерный алгоритм лечения АГ у пациентов с ХОБЛ представлен на схеме 3.
Артериальная гипертензия и метаболический синдром
Значительное увеличение сердечнососудистого риска при сочетании АГ и
метаболических расстройств требует активного лечения. В число метаболических
нарушений включают гиперинсулинемию/инсулинорезистентность, нарушение
толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет, дислипидемию, ожирение,
гиперурикемию. Метаболические нарушения у больных АГ имеют генетическую
детерминанту в виде снижения количества инсулиновых рецепторов. По данным
различных авторов, сочетание АГ и метаболических нарушений встречается в 20%
случаев (так называемая метаболическая АГ термин, еще не вполне получивший права
гражданства). На схеме 4 представлены взаимоотношения АГ, нарушений жирового
обмена и симпатической нервной системы.
Однако те или иные компоненты метаболического синдрома (не во всей их полноте)
встречаются у больных АГ существенно чаще (до 7580%). Естественно, что при
лечении подобных больных требуются антигипертензивные препараты, обладающие
нейтральным метаболическим действием. К их числу относятся ингибиторы АПФ (повышающие
чувствительность тканей к инсулину), антагонисты кальция (не влияющие на
метаболизм глюкозы), агонисты имидазолиновых рецепторов (повышающие
чувствительность к инсулину, а также повышающие секрецию инсулина в ответ на
стимуляцию глюкозой). Здесь следует отметить гидрофильный иАПФ лизиноприл,
которому не присуща утечка в жировую ткань. Применение тиазидных и петлевых
диуретиков в больших дозах приводит к увеличению сывороточных уровней общего
холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижает
чувствительность к инсулину и толерантность к глюкозе, тогда как индапамид
метаболически нейтрален. Однако наряду с антигипертензивными препаратами следует
использовать метформин препарат, повышающий чувствительность тканей к инсулину.
Схема 4. Взаимоотношение АГ, нарушений жирового обмена, и
симпатической нервной системы
Схема 5. Примерный алгоритм лечения больных с АГ и
метаболическим синдромом
При лечении таких больных исключительно большое значение имеет весь комплекс
немедикаментозных мероприятий (подробно указанный выше). Известно, что снижение
массы тела > 5 кг уменьшает риск СД 2 на 50%, снижение массы тела > 9 кг
уменьшает риск развития злокачественных опухолей, ИБС (и общей летальности) на
25%.
Примерный алгоритм лечения АГ у больных с метаболическим синдромом
представлен на схеме 5.
Особенности лечения больных АГ, страдающих ИБС
Как следует из рекомендаций ВОЗ/МОГ, развитие у больного АГ ишемической
болезни сердца говорит об очень высоком риске сердечнососудистых осложнений,
который прямо пропорционален степени повышения АД. Исследования, выполненные еще
в конце 80х и начале 90х годов, показали, что применение
b
адреноблокаторов
у таких лиц приблизительно на 25% снижает риск повторного инфаркта миокарда и
сердечной смерти. Однако этот контингент больных представлен в основном лицами
пожилого возраста, что, в свою очередь, накладывает известные ограничения на
терапию b
адреноблокаторами (хотя и не исключает
возможность их применения). Назначение иАПФ таким больным (особенно, если
одновременно имеется дисфункция левого желудочка, выраженная в различной степени)
также снижает риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (приблизительно
на 20%). В то же время применение короткодействующих антагонистов кальция (дигидропиридинового
ряда) и b
адреноблокаторов увеличивает вероятность
развития ОИМ. Однако при отсутствии признаков дисфункции левого желудочка
возможно применение антагонистов кальция недигидропиридинового ряда верапамила и
дилтиазема (особенно их ретардных форм), что снижает риск повторных осложнений.
В исследовании НОТ доказано снижение риска инфаркта миокарда на
15% у больных с хорошо контролируемой АГ при ежедневном приеме 75 мг
ацетилсалициловой кислоты. Полученные данные позволяют рекомендовать
ацетилсалициловую кислоту (75 мг) с целью первичной профилактики осложнений
больным старше 50 лет с контролируемой АГ (АД<150/90 мм рт.ст.) при наличии
поражения органовмишеней и/или с сахарным диабетом и/или с риском развития ИБС
>15%. В качестве базисного препарата в исследовании НОТ использовался антагонист
кальция фелодипин (пролонгированная форма), тогда как таким больным часто
приходится назначать иАПФ. Между тем имеются данные о нивелировании
положительного эффекта иАПФ при назначении даже небольших доз ацетилсалициловой
кислоты.
Примерный алгоритм лечения больных АГ в сочетании с ИБС
Тем не менее имеющиеся данные (Тер. архив, 2001, №9) позволяют считать, что
«нивелирующий» действие иАПФ эффект ацетилсалициловой кислоты не проявляется при
использовании водорастворимого иАПФ – лизиноприла (Диротона). Если
это будет подтверждено другими исследователями, то мы получим великолепную
возможность использовать иАПФ наряду с недорогой антиагрегантной терапией у
больных АГ, перенесших инфаркт миокарда.
Таким образом, алгоритмы лечения АГ, данные в различных рекомендациях,
требуют уточнения для особых ситуаций (что и существует в той или иной мере).
Однако следует отметить что больные неосложненной АГ, к сожалению, активно не
обращаются за врачебной помощью (очевидно, это одна из причин невысокой
осведомленности населения о наличии АГ). С другой стороны, практические врачи
должны отчетливо представлять себе, что не существует один раз и навсегда
установленный алгоритм лечения АГ. Вероятно, в том и состоит искусство врача,
чтобы исходя из принципиальных положений (алгоритма лечения АГ, в данном случае)
учитывать в своей практике индивидуальные особенности каждого пациента и
добиваться успеха в лечении.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.