Омепразол в терапии кислотозависимых заболеваний

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский

Кислотозависимыми являются заболевания, в которых соляная кислота выступает как фактор, повреждающий или поддерживающий течение болезни, и в лечении которых без блокады секреции (или связывания кислоты) обойтись нельзя. К ним относятся гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гастропатия, обусловленная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии); острый и обострение хронического панкреатита; некоторые виды функциональных расстройств.

В патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни раздражающий (для негативной формы болезни) или повреждающий (для эрозивной формы) эффект оказывает забрасываемый из желудка секрет, который задерживается в терминальной части пищевода.

Формирование язвы объясняют с позиции возникающих изменений в соотношении факторов «агрессии» и «защиты», при этом всегда имеет место преобладание «агрессии» над «защитой». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Если говорить о роли H.pylori в повреждении слизистой, то инфекция инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.

В патогенезе панкреатита соляная кислота оказывает стимулирующий эффект на выработку панкреатического секрета, что способствует повышению гидростатического внутрипротокового давления, повреждению эпителия и активации панкреатических ферментов в самой железе - тем самым не только начиная, но и поддерживая ее повреждение.

В развитии функциональных желудочно-кишечных расстройств, помимо генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, нарушений моторно-эвакуаторной функции, большое значение придается гиперчувствительности к соляной кислоте, которая играет ключевую роль в возникновении диспепсических симптомов у больных функциональной диспепсией.

Приведенные данные показывают насколько важно воздействие на синтез соляной кислоты в лечении заболеваний, где она выступает в качестве агента повреждения. Исходя из этого, лечение кислотозависимых заболеваний базируется на подавлении желудочной продукции соляной кислоты. От выбора препарата, блокирующего желудочную секрецию, зависят быстрота и стойкость купирования симптомов болезни, скорость заживления эрозивно-язвенных дефектов, продолжительность ремиссии.

Препараты, влияющие на кислотно-пептическую агрессию, представлены антацидами, блокаторами холинергических рецепторов, блокаторами Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторами протонной помпы (ИПП). Они различаются между собой по силе и продолжительности действия и в представленном ряду выбраны в возрастающем порядке по силе блокирующего эффекта. ИПП в силу более выраженного антисекреторного эффекта значительно потеснили блокаторы гистаминовых рецепторов. Омепразол - наиболее широко известный и изученный препарат из группы ИПП в настоящее время можно считать стандартом в лечении кислотозависимых заболеваний. Он прошел многочисленные клинические испытания, отвечающие критериям медицины, базирующейся на доказательствах (при язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваниях), и его эффективность определяется как эталон антисекреторного ответа.

В РФ активно используются различные дженерики омепразола, что способствует снижению затрат на лечение. С другой стороны, при этом необходим контроль стабильности, качества и эффективности дженериков. В.Д. Пасечников и соавт. (2010) провели сравнение эффективности трех дженериков омепразола, назначаемых в течение 7 дней в одинаковых дозах в параллельных группах больных ГЭРБ (3 группы по 20 пациентов в каждой). Уровень кислотосупрессии желудка и экспозиции кислоты в пищеводе оценивали по показателям 24-часовой рН-метрии желудка и пищевода, проводившейся за 7 дней до начала исследования и после 7 дней приема препаратов. Результаты исследования показали, что только назначение Омеза [фирма «Dr.Reddy's»] в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 7 дней обусловило достоверное снижение кислотообразующей функции желудка и привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе. Использование других дженериков омепразола не приводило к достоверно значимому изменению кислотной продукции в желудке и уменьшению времени кислотной экспозиции в пищеводе¹. Следует отметить, что производство Омеза - одного из наиболее доступных в РФ ингибиторов протонной помпы - осуществляется по стандартам GMP, что обеспечивает высокое качество препарата. Таким образом, при выборе ИПП следует учитывать качество препарата, обеспечивающее должный уровень эффективности.

При всех вариантах ГЭРБ наиболее эффективными лекарственными средствами являются ИПП. Они представлены омепразолом, ланзопразолом, пантопразолом, рабепразолом и эзомепразолом. Существуют определенные различия между ними, которые относятся к интенсивности и продолжительности кислотосупрессии; скорости наступления и стойкости эффекта на протяжении суток; межлекарственным взаимодействиям и особенностям метаболизма того или иного препарата. Тем не менее имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о примерно одинаковой клинической эффективности различных представителей этой группы препаратов^2,3. Собственный опыт курсового лечения 115 больных (77 мужчин, 38 женщин, средний возраст 45,1±1,2 года) ГЭРБ 0-IV степени омепразолом, эзомепразолом, рабепразолом в стандартных дозах в течение 4 недель показал высокую эффективность всех исследованных препаратов как в отношении купирования симптомов, так и заживления эрозий в пищеводе^4-6. Продолжительность курсовой терапии ИПП больных ГЭРБ согласно современным рекомендациям составляет 4-8 недель, после чего, при полном разрешении симптомов, рекомендуется одномоментное или постепенное (step-down) прекращение лечения при неэрозивной форме и продолжение терапии ИПП в минимально эффективной дозе при эрозивном эзофагите^7-9. С другой стороны, было показано, что полная регрессия ультраструктурных изменений слизистой пищевода при ГЭРБ наступает лишь через 3-6 месяцев лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки независимо от формы (эрозивная или неэрозивная) заболевания¹⁰.

Влияние продолжительности курсовой терапии на дальнейшее течение ГЭРБ изучалось нами у больных ГЭРБ 0 и I степени. В 1-й группе из 20 больных курсовое лечение Омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки проводилось в течение 1 месяца - этот срок был достаточным для достижения клинико-эндоскопической ремиссии у всех больных. Вторая группа (32 больных) аналогичное лечение получала в течение 3 месяцев. Впоследствии пациентам проводилась поддерживающая терапия Омезом в дозе 20 мг через день в течение 9 месяцев. Определяли и сравнивали количество больных с рецидивом заболевания в каждой из групп. Контрольные эндоскопические исследования проводили каждые 3 месяца. Оценка степени ГЭРБ при ЭГДС проводилась по классификации Savary-Miller в модификации Carisson и соавт. Рецидива эрозивного эзофагита на фоне поддерживающего лечения ни в одном случае не наблюдали. В 1-й группе, у получавших курсовое лечение в течение месяца, появление изжоги наблюдали у 6 (30%) пациентов, во 2-й группе изжогу отметили 3 (9,4%) больных (χ²=3,7; р=0,05). Таким образом, увеличение продолжительности курсовой терапии приводит к более качественному восстановлению слизистой оболочки пищевода и впоследствии дает уменьшение частоты рецидивов во время поддерживающего лечения больных ГЭРБ 0 и I степенью¹¹.

Целесообразность проведения поддерживающей терапии ГЭРБ определяется необходимостью сохранения клинико-эндоскопической ремиссии и профилактики осложнений заболевания. Предлагаются различные схемы проведения поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в двойной, полной или половинной дозе ежедневно; прием препарата через день; прием в режиме «по требованию»; интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов); «терапия выходного дня»; поэтапно снижающаяся терапия (переход от ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами). Рекомендации по выбору той или иной схемы носят достаточно общий характер, поэтому нами была проведена оценка эффективности 4 режимов поддерживающей терапии (ежедневно, через день, в режиме «по требованию» и в режиме «выходного дня») Омезом в дозе 20 мг в течение 12 месяцев у 105 больных ГЭРБ 0 и I степенью по достижении клинико-эндоскопической ремиссии при курсовом лечении. Контрольную группу составили пациенты, не получавшие поддерживающей терапии.

Эндоскопическая ремиссия сохранилась в 100% случаев при ежедневном приеме и приеме через день. У пациентов, исходно имевших эрозивный эзофагит I степени, при использовании режима «по требованию» и режима «выходного дня» частота рецидивов эзофагита составила 44,4 и 87,5% соответственно. Таким образом, поддерживающее лечение в режиме «по требованию» и «выходного дня» было малоэффективным. У больных контрольной группы рецидив наблюдали в 100% случаев через 6 месяцев после окончания курсовой терапии¹². Представленные данные свидетельствуют об эффективности поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг ежедневно или через день. Прием препарата через день позволяет использовать минимально эффективную дозу.

Фармакоэкономический анализ 4 вариантов поддерживающей терапии Омезом и 2 вариантов поддерживающего лечения Париетом в дозе 10 мг (в режиме «по требованию» и при ежедневном приеме) показал, что наименее затратной является терапия Омезом 20 мг через день. При этом достоверных различий по эффективности в сравнении с 2 вариантами поддерживающей терапии Париетом и ежедневным приемом Омеза не наблюдали²³.

В настоящее время доступен для практического использования пока единственный в России быстродействующий омепразол - Омез® Инста. Препарат выпускается в форме порошка для приготовления суспензии и содержит 20 мг омепразола и 1680 мг гидрокарбоната натрия. Мгновенная нейтрализация кислоты в желудке гидрокарбонатом натрия защищает омепразол от разрушения и позволяет не заключать его в кишечно-растворимую оболочку и использовать в виде порошка. Это приводит к существенному возрастанию скорости всасывания омепразола. Пиковые концентрации в плазме развиваются в среднем через 30 мин (от 10 до 90 мин) Продолжительность действия препарата при этом такая же, как и при использовании препарата замедленного высвобождения¹⁴.

Быстрое повышение рН желудка под действием гидрокарбоната натрия стимулирует выработку гастрина, который, в свою очередь, активирует работу протонных помп париетальных клеток желудка и делает их восприимчивыми к действию омепразола¹³. При этом необходимость принимать препарат перед едой отпадает. Следует отметить, что уровень кислотности при использовании Омез инста снижается уже в первые минуты после приема препарата, что связано с нейтрализацией кислоты гидрокарбонатом натрия, после чего развивается кислотоблокирующий эффект омепразола. Эти данные свидетельствуют о том, что быстродействующий омепразол может быть препаратом выбора при лечении ГЭРБ в режиме «по требованию».

Высокая скорость наступления эффекта быстродействующего омепразола позволяет оптимизировать лечение и эрозивной формы ГЭРБ, так как более половины пациентов в первые дни после назначения самых современных ИПП продолжают страдать от изжоги¹⁵. В этой ситуации алгоритм ведения больных ГЭРБ может выглядеть следующим образом: назначение Омеза инста в первые несколько дней лечения (это позволит достичь быстрого эффекта), после чего пациент может получать традиционные ИПП замедленного высвобождения в достаточных дозах.

Еще одной проблемой, возникающей при лечении ГЭРБ, являются ночные кислотные прорывы. Было показано, что около 50% пациентов с тяжелыми формами эрозивного эзофагита и пищеводом Барретта имеют продолжительные эпизоды закисления пищевода в ночное время при лечении двойными дозами ИПП замедленного высвобождения даже при отсутствии развития симптомов^16,17. У больных с ночным кислотным прорывом наиболее эффективным было применение быстродействующего омепразола^18,19.

Таким образом, быстродействующий омепразол (Омез® Инста) может эффективно использоваться в режиме «по требованию» и при ночных кислотных прорывах, приниматься независимо от приема пищи и, кроме того, использоваться через назогастральный зонд при расстройствах глотания.

ИПП служат базисными препаратами при проведении эрадикационной терапии, создавая благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Низкое качество ИПП может быть одной из причин неэффективности лечения, кроме того, формируется пул больных, резистентных к антибиотикам, используемым при проведении эрадикационной терапии²². При использовании Омеза в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней в рамках стандартной тройной терапии 92 больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки общая эффективность эрадикации составила 91,6% при анализе per protocol. В ходе исследования заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации H.pylori²¹.

При изучении эффективности трехкомпонентной схемы эрадикации у 40 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), ассоциированной с Н. Pylori, также был использован Омез (40 мг/сут). В одной группе больных эрадикация проводилась в комбинации с пребиотиком нормазой для профилактики дисбиоза кишечника. Эрадикация H.pylori оказалась успешной в 88% случаев и была одинаковой в обеих группах. Добавление пребиотика способствовало уменьшению частоты нарушений стула и метеоризма²⁰.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности омепразола (Омеза) в дозе 40 мг/сут при проведении эрадикационной терапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой одну из наиболее востребованных групп препаратов. Однако частота повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - эрозивно-язвенные поражения, перфорации, кровотечения - при регулярном применении этих препаратов может достигать 40%. Серьезную проблему представляет применение НПВП у больных с факторами риска повреждения верхних отделов ЖКТ. Обострение язвенной болезни, эрозивный гастродуоденит или рефлюкс-эзофагит, а также указания на них в анамнезе являются противопоказаниями к применению НПВП. Однако выраженность болевого синдрома нередко заставляет проводить противовоспалительную терапию и у таких больных. Одним из способов профилактики нежелательных гастроинтестинальных эффектов при лечении НПВП является использование ИПП.

Проводилась оценка эффективности и безопасности применения препарата Найз (нимесулид) в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 4 нед для лечения заболеваний суставов и позвоночника (остеоартрита, остеоартроза и остеохондроза) у 30 больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ в стадии ремиссии/умеренного обострения на фоне профилактической терапии препаратом Омез в дозировке 20 мг 2 раза в сутки. В связи с необходимостью назначения противовоспалительной терапии всем больным до лечения проводилась ЭГДС. Среди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе к моменту начала противовоспалительной терапии более 2/3 имели эрозивно-язвенные поражения и лечение найзом было начато на фоне рубцующихся язвенных дефектов. При эрозивных гастритах и бульбитах, в связи с болями в позвоночнике или суставах терапию найзом проводили, не дожидаясь заживления эрозий. Комбинированная терапия в 90% случаев сопровождалась заживлением эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ. В 10% случаев на фоне терапии отметили возникновение эрозивного эзофагита, острой язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Это сопровождалось появлением или усугублением изжоги, боли в эпигастральной области, тошноты. Результаты исследования показали, что применение Омеза для профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений при терапии НПВП у больных с сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ было высокоэффективным²⁴.

В настоящее время в рамках функциональной диспепсии (ФД) выделяют два синдрома: синдром эпигастральной боли (СЭБ) и постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), при этом оговорена возможность их сосуществования. ИПП являются препаратами первой линии терапии в отсутствие Н. pylori у пациентов с СЭБ [26]. Предполагают, что у больных ФД имеет место увеличение экспозиции кислоты в желудке; снижение дуоденального клиренса кислоты; развитие гиперчувствительности к кислоте и как следствие возникновение нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки^27,28. Применение ИПП снижает гиперчувствительность к кислоте, но не всегда обеспечивает нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Использование фиксированной комбинации прокинетика и ИПП (Омез Д) позволяет оптимизировать лечение больных ФД. Изучение эффективности данного препарата проводилось у 60 пациентов (32 пациента имели СЭБ, 19 - ПДС, 9 - перекрест ПДС и ЭБС). Результаты исследования показали, что у значительной части пациентов использование Омеза Д независимо от принадлежности к тому или иному подтипу ФД обусловило редукцию основных симптомов: эпигастральной боли, распирания (переполнения), быстрого насыщения²⁵.

Хороший эффект показала комбинация омепразола с домперидоном в Омезе Д при лечении пациентов с симптомом горечи во рту, обусловленной дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом²⁹. В случае сохранения симптомов диспепсии после проведения эрадикационной терапии также оптимальным препаратом будет комбинированный Омез Д.

Выбор ИПП может определяться разными параметрами: скоростью наступления эффекта, интенсивностью и продолжительностью кислотосупрессии; стойкостью действия на протяжении суток; наличием разных форм препарата, которые могут быть использованы в разных, в том числе и ургентных ситуациях; сопутствующей патологией и ее терапией. Приведенные данные демонстрируют высокую эффективность омепразола (Омеза) в терапии различных кислотозависимых заболеваний, что позволяет в подавляющем большинстве случаев использовать его как препарат первой линии, а появление таких форм, как Омез® Инста, Омез Д, дает возможность оптимизировать лечение ГЭРБ, ДГЭР, ФД, постэрадикационной диспепсии.

Литература:

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru