Клинико-эпидемиологические сопоставления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Г.Д. Фадеенко, д. мед. н., профессор; Т.А. Соломенцева, д. мед. н., профессор; И.Э. Кушнир, к. мед. н.; В.М. Чернова, к. мед. н.
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», Харьков

Summary

Clinical and Epidemic Study of Gastroesophageal Reflux Disease

H.D. Fadejenko, T.A. Solomentseva, I.E. Kushnir, V.M. Chernova

The article presents the results of screening on gastroesophageal reflux disease (GERD) in randomly selected patients who visited doctors of general practice with somatic complains. The participants (N=6500) were asked to complete the questionnaire on GERD. In addition to clinical examination and 24-hour pH esophageal monitoring, the patients received video-fibro-gastro-duodenoscopia. The results showed significant prevalence of heartburn symptom in patients who visited general practitioners. The authors made the conclusion that heartburn symptoms, lasting longer then 1 time a week during no less than 12 months, might be treated as reliable diagnostic criterion of gastroesophageal reflux disease. As clinical and instrumental examination showed, all patients with heartburn frequency once a week and more often had pathologic changes caused by gastroesophageal reflux.

Key words: questioning, gastroesophageal reflux disease, heartburn symptom, diagnostic criterion

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире обусловлена ростом числа больных с этой патологией и ее осложнениями, в частности формированием пищевода Барретта. Эпидемиологические данные по результатам исследований последних лет свидетельствуют об увеличении частоты ГЭРБ [7].

В большинстве случаев ГЭРБ имеет рецидивирующее, прогрессирующее течение с постепенным нарастанием тяжести симптомов. Несмотря на представления о ГЭРБ как относительно доброкачественном процессе, это заболевание существенно ухудшает качество жизни больного, причем как при эндоскопически положительных, так и эндоскопически отрицательных формах [8].

В условиях современной жизни и увеличении числа «полиморбидных пациентов» на фоне обострения патологии внутренних органов симптоматика ГЭРБ часто игнорируется не только пациентами, но и врачами [3, 5]. Такое положение отражается не только на качестве лечения данной категории больных, но и затрагивает социально-экономические аспекты диагностики и лечения сочетанных заболеваний. ГЭРБ с преобладанием «внепищеводных» проявлений повышает экономические затраты на проведение дифференциальной диагностики и уточнение диагноза для выбора оптимальной тактики лечения [4].

С повышением качества диагностики и изучением новых механизмов развития патологического рефлюкса изменилась клинико-эпидемиологическая структура ГЭРБ. Заболевание начало приобретать существенное значение, обусловленное не только расширением жалоб «внепищеводного» характера, но и ростом таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода [6].

В последние годы в качестве международного определения ГЭРБ предложена дефиниция, принятая Монреальским консенсусом 2006 года [9]. ГЭРБ рассматривается как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Самыми характерными симптомами являются изжога и регургитация (срыгивание пищи, кислая отрыжка). Наиболее распространенное осложнение заболевания – рефлюкс-эзофагит. Впервые для определения наиболее патогномоничных симптомов ГЭРБ – изжоги и регургитации – рекомендовано использование количественных критериев оценки. При проведении эпидемиологических исследований в качестве количественного критерия заболевания принято наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев [2, 10].

Материалы и методы исследования

Методом анкетирования проведено изучение распространенности изжоги и других клинических признаков ГЭРБ среди жителей г. Харькова и Харьковской области. Для участия в анкетировании методом случайной выборки отбирались пациенты, обратившиеся к врачам общей практики по поводу различных заболеваний внутренних органов.

В исследование были включены лица от 18 до 70 лет, постоянно проживающие в г. Харькове и Харьковской области, давшие свое согласие на участие в исследовании, адекватно понимающие цель исследования, способные самостоятельно заполнить анкету и при необходимости в дальнейшем сотрудничать в процессе исследования. Со всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в данном исследовании. В исследование не включались лица, не способные к сотрудничеству, беременные, кормящие грудью, пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественными новообразованиями, любыми сопутствующими декомпенсированными заболеваниями или острыми состояниями, которые требовали неотложного лечения.

Для анкетирования использовали специально разработанную анкету для скрининга на наличие ГЭРБ, на которую получена заявка на авторское право по научной работе «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» [1]. Анкета состояла из 12 вопросов и включала в себя паспортные данные пациента, возраст, пол, антропометрические данные, пункты, отражающие клинические проявления ГЭРБ, типичные и атипичные симптомы, вопросы о факторах, которые потенциально могут влиять на развитие ГЭРБ, медикаменты, которые пациенты принимают для купирования изжоги. Оценивались симптомы, возникавшие у пациентов в течение последнего года.

Среди анкетированных пациентов методом случайной выборки было отобрано две группы. Основную группу составили 50 больных с частотой изжоги более 1 раза в неделю; в контрольную группу были отобраны 50 больных, у которых изжога наблюдалась реже 1 раза в неделю в течение последних 12 месяцев. В этих группах пациентов проведена сравнительная оценка клинических симптомов ГЭРБ, рН-метрия, видеофиброгастродуоденоскопия (ВФГДС).

Степень выраженности основных клинических проявлений ГЭРБ определялась субъективно пациентами с использованием градации в баллах: сильная – 3 балла, средняя – 2 балла, легкая – 1 балл.

Эндоскопическое исследование пищевода проводили с помощью видеоэндоскопической системы «Olimpus», модель GIF-V-70, и «Fuginon» WG-88FP. Наличие и тяжесть эзофагита оценивали в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ 2002 г. Всем пациентам проводилось 24-часовое мониторирование интрагастрального и интрапищеводного рН с использованием аппарата "Гастроскан-24" (г. Фрязино, Московская обл.) по общепринятой методике с оценкой: общего числа эпизодов рефлюкса в течение суток; общего времени снижения внутрипищеводного рН<4 в течение суток; количество и продолжительность эпизодов рН <4 и >7 в пищеводе, их связь с субъективными симптомами.

Результаты и их обсуждение

Анкетирование проводилось в течение 2 лет, всего было заполнено 6845 анкет. Для анализа были отобраны корректно заполненные анкеты с ответами на все поставленные вопросы, всего – 6500 (94,9%). Возраст опрошенных больных составил в среднем 43,7±9,2 года; женщин – 3463 (53,3%), мужчин – 3037 (46,7%) человек.

Распределение участников исследования по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Возрастные интервалы пациентов, участвовавших в анкетировании

Наиболее частым симптомом была изжога, которую хотя бы однажды в течение года испытывали 4027 (61,9%) пациентов. Также часто наблюдалась отрыжка воздухом, регургитация, внепищеводные симптомы ГЭРБ. Основные клинические симптомы представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди опрошенных пациентов (n=6500)

Частая изжога (1 раз в неделю и чаще), которая является клиническим эквивалентом ГЭРБ, беспокоила 17,6% пациентов, редкая (реже 1 раза в неделю) – 44,3%. На отрыжку воздухом жаловались 37,4%, регургитацию – 24,6% больных. Тошнота наблюдалась у 12,3% пациентов, дисфагия – у 5,7%. Боль в нижней трети грудины возникала в течение года у 38,7% опрошенных, боль при глотании – у 14,4%. Как видно из приведенных данных, боль за грудиной, боль при глотании и дисфагия являются нередкими симптомами у пациентов, обращающихся к врачам общей практики. Необходимо отметить, что данная категория больных должна подвергаться дополнительному обследованию с целью дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца ( ИБС) и исключения злокачественных образований пищевода. Внепищевод ные симптомы ГЭРБ, которые были включены в вопросы анкеты, наблюдались у 19,6% опрошенных, в том числе сухой кашель – в 12,3% случаев, охриплость голоса – в 9,5%, першение в горле – 7,1%.

Были проанализированы факторы, наиболее часто ассоциированные с изжогой, возникающей более 1 раза в неделю. Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди опрошенных пациентов (n=6500)

Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ИМТ – индекс массы тела.

С частой изжогой наиболее часто ассоциировались курение (60,7%), злоупотребление алкоголем (47,1%), прием нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (32,3%), избыточная масса тела (индекс массы тела [ИМТ] более 27,0 кг/м2) – 29,2%, сниженная масса тела (ИМТ менее 17,0 кг/м2) – 17,6%.

Интенсивность основных типичных симптомов ГЭРБ оценена в двух обследованных группах больных. В таблице 4 представлена сравнительная оценка интенсивности основных клинических проявлений ГЭРБ у пациентов с различной частотой изжоги. Как видно из представленных данных, у пациентов с изжогой более 1 раза в неделю интенсивность данного симптома более выражена. Достоверных различий между интенсивностью других типичных симптомов ГЭРБ не выявлено.

С целью изучения взаимосвязи изжоги с изменением рН в пищеводе проведено суточное мониторирование рН в пищеводе (табл. 5).

Средний показатель общего числа кислых рефлюксов не отличался в основной и контрольных группах. Количество щелочных рефлюксов также было приблизительно одинаковым. Общее число слабокислых рефлюксов в интервале рН <4 и >7, связанных с симптомами изжоги, было достоверно чаще зафиксировано у пациентов с частотой изжоги более 1 раза в неделю. Общее время закисления пищевода также было достоверно больше у больных основной группы. По-видимому, в диагностике ГЭРБ необходимо учитывать и наличие слабокислых рефлюксов, которые имеют связь с субъективными симптомами ГЭРБ, в частности с изжогой.

С целью оценки влияния частоты изжоги на повреждение слизистой оболочки пищевода всем больным было проведено ВФГДС. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 4. Интенсивность основных клинических симптомов в обследованных группах (n=100)

Примечание: * – р<0,05 различия достоверны по сравнению с основной группой.

Таблица 5. Показатели суточной рН-метрии у обследованных больных (n=100)

Примечание: * – р<0,05 различия достоверны по сравнению с основной группой.

Таблица 6. Наличие и степень рефлюкс-эзофагита у обследованных больных (n=100)

Изучение эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода показало, что рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести выявлено у 13 (26,0%) больных основной и 15 (30%) пациентов контрольной группы. Анализ клинических симптомов показал, что частота изжоги не может служить прогностическим показателем появления у больных изменений слизистой оболочки пищевода.

Выводы

По данным проведенного исследования следует отметить, что изжога эпизодически возникает у большого числа пациентов, которые обращаются к врачам общей практики. В популяции Харьковского региона наличие изжоги за последние 12 месяцев отмечено у 61,9% опрошенных. Изжога с частотой 1 раз в неделю и более наблюдалась у 17,6% жителей, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Изжога один раз в неделю и более на протяжении не менее 12 месяцев может служить надежным диагностическим критерием ГЭРБ. По данным клинико-инструментальных методов исследования у всех пациентов с изжогой один раз в неделю и более отмечались патологические изменения, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.

Литература

1. Фадєєнко Г.Д., Кушнір І.Е., Чернова В.М. та ін. Авторське право на науковий твір «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби», №26255 від 04 липня 2008 р.

2. Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease // Mayo. Clin. Proc. – 2001. – Vol. 76. – P. 102–106.

3. Dean В.В., Crawley J.A., Schmitt C.M. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 1309–1317.

4. Dent J., Jones R., Kahrilas P., Talley N. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice // BMJ. – 2001. – Vol. 322. – P. 344–347.

5. Henke C.J., Levin T.R., Henning J.M. et al. Work loss costs due to peptic ulcer disease and gastroesophageal reflux disease in a health maintenance organization // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95. – P. 788–792.

6. Philip O. Gastroesophageal reflux disease – state of the Art Rev // Gastroenterol. Disord. – 2001. – Vol. 1 (3). – P. 128–138.

7. Salvatore S., Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 17. – P. 163–179.

8. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease // Drugs Today (Bare). – 2003. – Vol. 39 (Suppl. A). – P. 15–20.

9. Vakil N., VanZanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900–1920.

10. Wahlqvist P., Carlsson J., Stalhammar N.O. et al. Validity of a work productivity and activity ipairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD) – results from a cross-sectional study // Value Health. – 2002. – Vol. 5. – P. 106–113.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru