Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Возможности внутрипищеводной
рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ
В.О. Кайбышева, О.А. Сторонова, А.С.
Трухманов, В.Т. Ивашкин
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава
РФ
Цель обзора. Осветить возможности и
преимущества нового метода диагностики
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – рН-импедансометрии
пищевода.
Основные положения. рН-импедансометрия
пищевода позволяет идентифицировать эпизоды
рефлюксов в пищевод независимо от значения рН
рефлюктата. В отличие от традиционной рН-метрии
новый метод дает возможность охарактеризовать
физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость,
смешанное содержимое), время осуществления объемного
клиренса, определить связь наблюдаемых симптомов с
некислыми рефлюксами, что способствует оптимизации
диагностики и терапии ГЭРБ.
Заключение. Имеющийся на сегодняшний день
опыт использования рН-импедансометрии пищевода
позволяет считать данный метод наиболее точным и
современным в диагностике ГЭРБ.
Ключевые слова: рН-импедансометрия
пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Многоканальная внутриполостная импедансометрия
пищевода (от лат. impedio – препятствую) – метод
регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный
на измерении сопротивления (импеданса), которое
оказывает переменному электрическому току
содержимое, попадающее в просвет пищевода [2]. Это
новый метод диагностики гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ), идентифицирующий
эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения
рН рефлюктата. Он позволяет не только эффективно
выявлять все эпизоды рефлюксов, но и наиболее полно
охарактеризовать кислотность рефлюктата (кислый,
слабокислый, слабощелочной) и его физическое
состояние (газ, жидкость, смешанное содержимое),
вычислить время осуществления химического и
объемного клиренса, что способствует установлению
верного диагноза и назначению рациональной терапии
[2, 3].
Физический смысл метода
Метод основан на измерении импеданса
(сопротивления) Z, оказываемого средой переменному
току. Впервые возможность идентификации наличия
болюса в пищеводе с помощью внутриполостной
импедансометрии была описана J. Silny и соавт. в
1991 г. [15].
Физическая формула импеданса Z = U/I, где U –
напряжение, I – сила тока. Единицей измерения
импеданса является Ом. Импеданс, таким образом,
является величиной, обратно пропорциональной
проводимости тока.
Проводимость электрического тока в пищеводе
зависит от концентрации ионов в его просвете. В
состоянии покоя количество ионов на поверхности
слизистой оболочки невелико и проводимость тока
сравнительно низкая. Рефлюкс жидкого содержимого в
пищевод значительно увеличивает количество ионов
(рис. 1), проводимость электрического тока
возрастает, импеданс снижается, попадание газа,
наоборот, приводит к резкому возрастанию импеданса,
вплоть до разрыва электрической цепи [1].
Рис. 1. Изменения импеданса,
обусловленные увеличением количества ионов при
поступлении болюса в пищевод:
а — пищевод в состоянии покоя (количество
ионов мало); б — пищевод, содержащий болюс
(многократное увеличение количества ионов) [18]
Импеданс, измеряемый в просвете пищевода, зависит
не только от физико-химических свойств его
содержимого, но и от площади поперечного сечения.
Увеличение площади поперечного сечения пищевода
происходит при попадании в его просвет болюса, что
приводит к снижению сопротивления переменному
электрическому току, в то время как освобождение от
болюса и сокращение стенок пищевода вызывает
возрастание импеданса [1].
Таким образом, изменения импеданса при рефлюксе
зависят от проводимости болюса, попадающего в
просвет пищевода, и от поперечного сечения
измеряемого сегмента: Z = U/I = f(Qx) –
рис. 2 [7]. Регистрируя изменения импеданса на
определенном сегменте, исследователь может сделать
вывод как о появлении в просвете содержимого, так и
о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по
ходу пищевода расположено несколько измерительных
сегментов, то можно получить информацию о
местонахождении болюса в пищеводе и направлении его
движения (антеградное или ретроградное).
Рис. 2.
Зависимость импеданса (Z) от площади поперечного
сечения (Qx) пищевода [7]
Принцип работы
прибора
Основным компонентом измерительного прибора
является генератор переменного электрического тока,
соединенный с двумя металлическими кольцами,
отделенными друг от друга изолирующим материалом
катетера. При помещении катетера в пищевод
электрическая цепь замыкается только при достаточной
концентрации ионов в среде, окружающей катетер.
Основой работы прибора является регистрация
изменений импеданса в нескольких измерительных
сегментах, расположенных на катетере по ходу
пищевода.
Наличие на катетере дополнительного датчика,
регистрирующего значение рН, позволяет оценивать
кислотность болюса. Таким образом, эпизоды
гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) обнаруживают
с помощью импедансометрии, а значение рН рефлюктата
определяют с помощью датчика рН.
Катетер для импедансометрии (рис. 3) представлен
поливиниловой или силиконовой трубкой, которая не
проводит электрический ток, т.е. является
изолятором. Снаружи на расстоянии 2 см друг от друга
на катетер нанизаны металлические электроды (шесть
или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс
на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от нижнего
пищеводного сфинктера (НПС). Расположение и
количество рН-датчиков на катетере может
различаться. Обычно катетер имеет один рН-датчик в
пищеводе, устанавливаемый на высоте 5 см от НПС. В
случае необходимости измерения рН на уровне верхнего
пищеводного сфинктера применяются катетеры с двумя
рН-датчиками в пищеводе, из которых второй
расположен на 11 см выше первого. Для измерения
кислотности желудочного сока на удлиненном конце
катетера могут располагаться один или два датчика рН,
устанавливаемые в желудке [21].
Рис. 3. Катетер для
импедансометрии с датчиком рН [11]
Отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан
ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино)
представлен портативным прибором, в котором
одновременно генерируется переменный ток и
записываются показания с датчиков (рис. 4).
Специальная программа обеспечивает обработку
полученной информации в графическом (рис. 5) и
табличном виде, что позволяет оценить общее
количество рефлюксов за сутки (учитываются как
«кислые», так и «некислые» рефлюксы), физическое
состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный
болюс), продолжительность нахождения в пищеводе
(экспозиция и клиренс болюса). Наличие рН-датчиков
дает возможность в полном объеме получить информацию
о кислотности рефлюктата и других параметрах
(клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и
др.), доступных для традиционной рН-метрии.
Рис. 4. Отечественный прибор
импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ» (ТУ
9442-011-13306657-2011)
Рис. 5. Фрагмент графика
рН-импедансометрии: смешанный слабокислый рефлюкс (Кайбышева
В.О., Трухманов А.С, 2013)
Исследования [4, 16, 17], проведенные с
использованием видеофлюороскопии и сцинтиграфии,
показали, что импедансометрия демонстрирует высокую
корреляцию с результатами данных методов и может
служить им реальной альтернативой.
Показания и противопоказания к
проведению рН-импедансометрии
рН-импедансометрия применяется для обнаружения
рефлюксов при ГЭРБ, причем новый метод имеет
следующие преимущества перед традиционной рН-метрией
пищевода.
- Обнаружение всех типов рефлюксов (кислых,
щелочных, слабокислых и сверхрефлюксов) независимо
от значения рН рефлюктата.
- Диагностика ГЭРБ на фоне терапии
антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных
состояниях.
- Выявление связи имеющихся симптомов со
слабокислыми, слабощелочными рефлюксами.
- Определение физического состояния рефлюктата
(газовый, смешанный, жидкий).
- Определение высоты проксимального
распространения рефлюксов.
- Расчет клиренса болюса.
Особую ценность метод импедансометрии
представляет для пациентов с сохраняющимися на фоне
антисекреторной терапии симптомами, так как
позволяет обнаружить связь имеющихся жалоб с
эпизодами некислых рефлюксов. Возможность метода
фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима
для диагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными
симптомами (хронический кашель, фарингит,
регургитация и др.).
Основными показаниями к проведению
рН-импедансометрии являются:
- сохранение симптомов ГЭРБ несмотря на прием
антисекреторных препаратов;
- симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях
(резекция желудка, атрофический гастрит);
- атипичные формы и внепищеводные проявления
ГЭРБ (хронический кашель, бронхиальная астма,
хронический фарингит, выраженная отрыжка);
- оценка эффективности антисекреторной терапии
ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с
постоянными симптомами болезни;
- оценка эффективности хирургического лечения
ГЭРБ.
Исследование не проводится в тех случаях,
когда противопоказаны любые инвазивные зондовые
манипуляции:
- злокачественные новообразования пищевода и
желудка;
- язвы пищевода и желудка с угрозой
кровотечения;
- варикозное расширение вен пищевода II–IV
степени;
- недавние хирургические вмешательства или
кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- ожоги, дивертикулы, декомпенсированные
стриктуры пищевода;
- упорный кашель или рвота;
- аневризма аорты;
- тяжелые формы гипертонической болезни и
ишемической болезни сердца;
- обструкция носоглотки;
- челюстно-лицевые травмы;
- тяжелые формы коагулопатий;
- психические заболевания.
Анализ данных
рН-импедансометрического исследования
Анализ импедансной кривой включает определение
физического состава рефлюктата (газ, жидкость,
смешанный болюс), а также направления движения
болюса и основывается на следующих принципах [11,
18]:
- При отсутствии глотков или рефлюксов
импедансная кривая представлена базальной линией с
уровнем Z 800–2400 Ом. В случае наличия
воспалительных или метапластических изменений
базальная линия имеет гораздо более низкие
значения (500–1000 Ом), что существенно усложняет
анализ импедансной кривой.
- При глотке или рефлюксе жидкого содержимого,
проводимость которых значительно выше проводимости
стенок пищевода, импеданс между соседними
электродами измерительного сегмента уменьшается,
что приводит к чашеобразному снижению импедансной
кривой на графике. В дальнейшем, когда жидкий
болюс покидает измеряемый сегмент, кривая
возвращается на прежний уровень.
- Проводимость газового болюса ниже проводимости
стенок пищевода, поэтому при попадании в пищевод
газового пузыря импеданс между электродами
возрастает вплоть до разрыва электрической цепи,
что регистрируется в виде быстрого скачкообразного
возрастания импедансной кривой более чем на 3000
Ом (как минимум в двух смежных каналах) с
достижением уровня импеданса хотя бы в одном из
них более 7000 Ом.
- Направление движения болюса определяется
следующим образом (рис. 6): при антеградном
движении (глоток) снижение базальной линии
начинается с проксимальных каналов,
соответствующих верхним электродам катетера, и
распространяется в дистальном направлении. В
случае рефлюкса содержимого из желудка изменения
на кривой фиксируются начиная с самого дистального
канала и прогрессируют в оральном направлении.
Рис. 6.
Направление движения болюса в пищеводе: a)
антеградное, b) ретроградное (рефлюкс)
Таким образом, жидкий рефлюкс идентифицируется в
случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной
линии, длительностью не менее 3 с (рис. 7 и 8),
которое возникает на самом дистальном канале и
распространяется в проксимальном направлении
(ретроградно), как минимум, еще на 2 измерительных
канала [20, 21]. Импеданс жидкого болюса составляет
около 370–1640 Ом.
Рис. 7. а —
импедансная кривая, показывающая жидкий болюс:
снижение импеданса более чем на 50% относительно
базальной линии [18]; b — импедансные кривые,
отражающие жидкий рефлюкс в пищевод: чашеобразное
снижение кривой начинается с дистальных каналов и
прогрессирует в проксимальном направлении [5]
Рис. 8. График
рН-импедансометрии с эпизодом кислого жидкого
рефлюкса (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)
Импедансометрия является очень чувствительным
методом по определению даже самых небольших объемов
жидкости. Причем 1 мл и 10 мл жидкости
регистрируются одинаковыми изменениями кривой, что
не позволяет использовать метод для установления
объема рефлюктата.
Газовый рефлюкс (отрыжка) – это быстрое, почти
одновременное возрастание импеданса, как минимум, на
двух смежных каналах (рис. 9), начиная с самого
дистального. Определение газовых рефлюксов важно для
уточнения диагноза у пациентов с жалобами на
постоянную отрыжку [12].
Рис. 9. a —
импедансная кривая, отражающая появление газового
болюса: быстрое возрастание импеданса с абсолютным
значением более 7000 Ом [18]; b — импедансные
кривые, отражающие появление газового рефлюкса
(отрыжки) [5]
Часто у здоровых лиц и у больных ГЭРБ имеют место
забросы в пищевод смешанного содержимого
(газ–жидкость или жидкость–газ) – рис. 10 и 11. В
данном случае скачок на импедансной кривой,
соответствующий появлению газа, происходит во время
эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно
предшествует ему [21].
Рис. 10.
Импедансная кривая, отражающая появление смешанного
болюса (газ + жидкость): скачкообразное возрастание
импедансной кривой сменяется ее падением ниже
базального уровня [18]
Рис. 11. График
рН-импедансометрии с эпизодом смешанного (жидкость +
газ) слабокислого рефлюкса (Кайбышева В.О.,
Трухманов А.С, 2013)
Зафиксировав на импедансной кривой попадание
смешанного или жидкого болюса в пищевод, можно
оценить уровень его кислотности с помощью
одновременного анализа данных, полученных с датчика
рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (см.
рис. 8).
В ноябре 2002 г. в городе Порто (Португалия) была
принята классификация [12], согласно которой
рефлюксы, обнаруженные при рН-импедансометрии
пищевода, были разделены на кислые (рН <4),
сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период
осуществления пищеводного клиренса, когда рН в
пищеводе еще сохраняется ниже 4), слабокислые –
уровень рН в пищеводе во время эпизода рефлюкса не
опускается ниже 4 (4<рН<7) и слабощелочные (рН>7) –
табл. 1. Некоторые исследователи, в частности F.
Zerbib и соавт. [21], используют указанную
классификацию в модифицированном варианте, где в
качестве «слабощелочных» учитываются рефлюксы с рН>6,5
(вместо рН>7), вероятно, принимая во внимание, что
рефлюкс содержимого из желудка может иметь уровень
рН>6 только в случае примеси щелочного содержимого
двенадцатиперстной кишки. Важно, что для правильной
интерпретации полученных данных периоды приема пищи
необходимо исключать из анализа [21].
Таблица 1.
Классификация рефлюксов по уровню кислотности
Тип рефлюкса |
Значение рН |
Кислый |
<4 |
Слабокислый |
4<рН<7 |
Слабощелочной |
>7 |
Сверхрефлюкс |
Рефлюкс кислого содержимого желудка,
возникший повторно когда рН в пищеводе <4 |
Одним из значительных преимуществ импедансометрии
является обнаружение рефлюксов в пищевод по
изменениям на импедансной кривой, в то время как
датчик рН не фиксирует снижение показателя рН менее
4. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис.
12). Аналогичным образом идентифицируют эпизоды
слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во
время эпизода рефлюкса, определяемого по импедансным
кривым, не опускается ниже 7 (рис. 13).
Рис. 12. График
рН-импедансометрии с эпизодами жидких слабокислых
рефлюксов: значение рН в пищеводе не опускается ниже
4 (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)
Рис. 13. График
рН-импедансометрии с эпизодом слабощелочного жидкого
рефлюкса: стрелками указаны корытообразное снижение
импедансной кривой (верхняя стрелка) и повышение
кривой рН более 7 (нижняя стрелка) (Кайбышева В.О.,
Трухманов А.С, 2013)
Нормальные показатели для
метода рН-импедансометрии
В Европе и Америке в последние годы были
проведены два крупных мультицентровых исследования
по определению показателей рН-импедансометрии у
здоровых добровольцев.
Первое исследование (S. Shay и соавт. [11]),
результаты которого были опубликованы в 2004 г. в
США, посвящено определению нормальных показателей
амбулаторной 24-часовой рН-импедансометрии у 60
здоровых добровольцев без симптомов ГЭРБ. Анализ
рефлюксов (количество, состав) проводился на уровне
5 см и 15 см над уровнем НПС. Классификация
рефлюксов по уровню кислотности осуществлялась в
соответствии с Португальским консенсусом. В качестве
нормальных значений 24-часовой рН-импедансометрии
рекомендовано использовать полученные показатели в
рамках 95% интервала (см. табл. 1).
Согласно полученным данным, общее количество
рефлюксов у здоровых лиц на уровне 5 см выше НПС в
среднем составляло около 30, но не более 73 за
сутки. Из них треть достигала проксимального отдела
пищевода. Общее количество кислых рефлюксов не
превышало 55 за сутки и встречалось в 2 раза чаще
слабокислых. Сверхрефлюксы практически не
встречались (табл. 2).
Таблица 2.
Нормальное количество рефлюксов в сутки в
зависимости от кислотности рефлюктата на высоте 5 и
15 см выше НПС (S. Shay и соавт.)
Центильный интервал |
Кислые |
Слабокислые |
Слабощелочные |
Сверхрефлюксы |
Всего |
5 см |
15 см |
5 см |
15 см |
5 см |
15 см |
5 см |
15 см |
5 см |
15 см |
Медиана |
18 |
5 |
9 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
30 |
8 |
25-75% интервал |
7-31 |
2-14 |
6-15 |
1-5 |
0 |
0 |
0-1 |
0 |
18-45 |
4-21 |
95% интервал |
До 55 |
До 28 |
До 26 |
До 12 |
До 1 |
До 1 |
До 4 |
До 2 |
До 73 |
До 31 |
Некислые (слабощелочные и слабокислые) рефлюксы
среди здоровых субъектов были характерны в основном
для постпрандиального периода. В этой связи
необходимо упомянуть работу D. Sifrim и соавт. [14]
по определению компонентов желчи в некислом
рефлюктате (Bilitec, Medtronic). Установлено, что
90% всех некислых рефлюксов не содержат желчь.
По данным S. Shay и соавт., при проведении
рН-импедансометрии у здоровых лиц экспозиция болюса
(время пребывания в просвете пищевода) составила в
среднем 0,5% времени за сутки, тогда как экспозиция
кислоты (время пребывания в пищеводе с рН<4),
измеренная датчиком рН на уровне 5 см выше НПС,
оказалась значительно более длительной – в среднем
1,2% за сутки (табл. 3).
Таблица 3.
Экспозиция кислоты и болюса (%) на высоте 5 и
15 см от НПС (S. Shay и соавт.)
Центильный интервал |
Экспозиция на высоте 5 см от
НПС |
Экспозиция болюса на высоте
15 см от НПС |
кислоты |
болюса |
Медиана |
1,2 |
0,5 |
0,07 |
25-75% интервал |
0,3-2,5 |
0,3-0,9 |
0,03-0,18 |
95% интервал |
6,3 |
1,4 |
0,8 |
Второе исследование (F. Zerbib и соавт.) [21],
целью которого явилось определение нормальных
показателей 24-часовой рН-импедансометрии в
европейской популяции, было проведено с участием 72
здоровых добровольцев. Для классификации рефлюксов
по уровню кислотности использовалась модификация
Португальского консенсуса, когда в качестве
слабощелочных рефлюксов учитывались все рефлюксы с
рН>6,5.
Результаты данного исследования суммированы в
табл. 4–7: общее количество ГЭР составляло у
здоровых лиц в среднем 44 за сутки, но не более 75,
из них более половины (59%) являлись кислыми, 28% –
слабокислыми и 13% – слабощелочными.
Таблица 4.
Нормальное количество рефлюксов в сутки в
зависимости от кислотности рефлюктата (F. Zerbib и
соавт.)
Центильный интервал |
Кислые |
Слабокислые |
Слабощелочные |
Медиана |
22 |
11 |
3 |
25-75% интервал |
10-35 |
5-18 |
1-7 |
95% интервал |
До 50 |
До 33 |
До 15 |
Таблица 5.
Количество рефлюксов в сутки в зависимости от
физического состояния рефлюктата (F. Zerbib и соавт.)
Центильный интервал |
Жидкие |
Газ |
Смешанные |
Медиана |
20 |
10 |
17 |
25-75% интервал |
10-32 |
3-17 |
11-26 |
95% интервал |
До 55 |
До 30 |
До 42 |
Таблица 6.
Клиренс и экспозиция кислоты и болюса (F.
Zerbib и соавт.)
Центильный интервал |
Клиренс, с |
Экспозиция, % |
кислоты |
болюса |
кислоты |
болюса |
Медиана |
34 |
11 |
1,6 |
0,8 |
25-75% интервал |
18-51 |
8-13 |
0,5-2,6 |
0,4-1,2 |
95% интервал |
87 |
20 |
5 |
2 |
Таблица 7.
Клиренс кислоты и болюса (с) в зависимости от
положения тела (F. Zerbib и соавт.)
Центильный интервал |
Клиренс кислоты при
положения тела |
Клиренс болюса при положения
тела |
|
вертикальном |
горизонтальном |
вертикальном |
горизонтальном |
Медиана |
30 |
42 |
11 |
10 |
95% интервал |
69 |
212 |
22 |
35 |
В отношении физического состояния рефлюксов
удалось обнаружить, что смешанные (жидкость+газ) и
жидкостные встречаются у здоровых лиц значительно
чаще, чем газовые (отрыжка) – см. табл. 5.
Клиренс болюса (время, необходимое для
освобождения пищевода от попавшего содержимого, –
объемный клиренс) занимал в среднем 11 с, а клиренс
кислоты (время, необходимое для нейтрализации
кислого содержимого, попавшего в пищевод, –
химический клиренс) был в 3 раза продолжительнее – в
среднем 34 с.
Экспозиция болюса у здоровых лиц занимала в
среднем 0,8% времени за сутки, а экспозиция кислоты
в пищеводе была в 2 раза выше и занимала в среднем
1,6% времени (см. табл. 6).
Интересно, что положение тела не влияло на
скорость объемного клиренса: клиренс болюса в
положении стоя (11 с) практически не отличался от
такового в положении лежа (10 с), в то время как
клиренс кислоты значительно удлинялся в положении
лежа – 212 с вместо 69 с в вертикальном положении
(см. табл. 7).
Мужской пол по сравнению с женским ассоциировался
как с большим количеством ГЭР в целом, так и с
большим количеством кислых и высоких рефлюксов.
Повторные исследования, проведенные у 27 человек,
показали хорошую воспроизводимость результатов по
количеству рефлюксов, кислотности и физическому
состоянию рефлюктата (Kendall’s W-values 1/4
0,72–0,85).
Несмотря на некоторые различия, результаты,
полученные в американском и европейском
исследованиях, практически идентичны: общее
количество рефлюксов за сутки в исследуемых
популяциях составляет 73 и 75, кислых рефлюксов – 55
и 50, слабокислых – 26 и 33. Преобладание
(15-кратное) слабощелочных рефлюксов в исследовании
F. Zerbib и соавт. (15/1) обусловлено изменением
нижней границы рН до 6,5 как критерия слабощелочного
рефлюкса (рН 6,5 вместо 7).
В исследовании F. Zerbib и соавт. медиана
экспозиции болюса составила 0,8% времени за сутки,
экспозиции кислоты – 1,6%. Исследование S. Shay и
соавт. демонстрирует сходные результаты: экспозиция
болюса составила 0,5% времени за сутки, экспозиция
кислоты – 1,2%. Полученные данные позволяют сделать
вывод о наличии различий в механизмах объемного
клиренса (осуществляемого за счет первичной и
вторичной перистальтики) и химического клиренса
(требующего дополнительной нейтрализации соляной
кислоты бикарбонатами слюны).
Из сказанного следует, что большинство
гастроэзофагеальных рефлюксов, возникающих у
здоровых добровольцев, не принимающих
антисекреторные препараты, являются кислыми.
Некислые рефлюксы наиболее характерны для
постпрандиального периода и не содержат желчь.
рН-импедансометрия
в диагностике резидуальных и атипичных симптомов
ГЭРБ
Особую ценность метод импедансометрии, способный
идентифицировать эпизоды ГЭР независимо от значения
рН рефлюктата, представляет для пациентов с
сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии
симптомами, а также для больных с атипичными
симптомами ГЭРБ, такими как хронический кашель,
регургитация и др.
Связь хронического кашля с эпизодами ГЭР была
проанализирована в исследовании D. Sifrim и соавт.
[13]. У 10 (45%) из 22 больных, страдавших
хроническим кашлем, с помощью импедансометрии было
обнаружено, что указанный симптом возникал сразу
после эпизода ГЭР (положительный индекс вероятности
ассоциации симптома). У половины из этих пациентов
кашель ассоциировался с эпизодами кислых рефлюксов,
у 20% симптомы возникали в ответ как на кислые, так
и на некислые рефлюксы. У остальных 30% больных
кашель появлялся только в случае наличия некислых
рефлюксов. Результаты данного исследования были
интерпретированы следующим образом: у значительной
доли пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ жалобы
могут сохраняться даже в ответ на некислые рефлюксы.
Еще одно исследование, проведенное F. Zerbib и
соавт. [22], было посвящено оценке
распространенности некислых рефлюксов и их влияния
на возникновение характерных симптомов ГЭРБ. В
исследование было включено 150 человек, разделенных
на две группы. Первая группа состояла из 79
пациентов, не принимающих ингибиторы протонной помпы
(ИПП), вторая группа – из 71 пациента с симптомами
ГЭРБ, обнаруживаемыми несмотря на проводимую терапию
стандартными дозами ИПП.
Анализ индекса симптома и вероятности ассоциации
симптома показал, что более чем у 50% пациентов, не
принимающих ИПП, изжога, регургитация, кашель были
связаны с эпизодами кислых рефлюксов, у 24,3% – с
эпизодами некислых рефлюксов. Наиболее частыми
симптомами, ассоциированными с некислыми рефлюксами,
оказались отрыжка и кашель. Кроме того, установлено,
что в 4,1% случаев эти симптомы наблюдались только
во время эпизодов некислых рефлюксов, которые
невозможно было бы определить используя традиционную
рН-метрию.
В целом, согласно данным F. Zerbib и соавт.,
применение рН-импедансометрии у пациентов, не
принимающих антисекреторные препараты, позволяет
идентифицировать эпизоды ГЭР на 5–10% эффективнее
традиционной рН-метрии.
Результаты, полученные во второй группе больных
ГЭРБ (принимающих ИПП), оказались более важными.
Количество кислых рефлюксов было у них значительно
меньше, чем у здоровых добровольцев (3 и 22
соответственно), а вот число слабокислых рефлюксов,
наоборот, в 2 раза превышало этот показатель. Анализ
индекса симптома показал, что у 33% пациентов жалобы
на фоне приема ИПП были связаны с эпизодами некислых
рефлюксов, которые наиболее часто вызывают такие
симптомы, как кашель (21%) и регургитация (35%).
Изжога в ответ на некислый рефлюкс возникала только
у 8% больных.
Выводами данного исследования стали следующие
утверждения: на фоне антисекреторной терапии
применение рН-импедансометрии позволяет выявить
связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов;
к симптомам, наиболее часто ассоциированным с
некислыми рефлюксами, относятся кашель и
регургитация.
Похожие результаты получены I. Mainie и соавт.
[9] у 168 пациентов с сохраняющимися, несмотря на
прием ИПП, симптомами ГЭРБ. Так, в группе
принимавших ИПП дважды в день в 37% симптомы были
связаны с эпизодами некислых рефлюксов и лишь в 11%
– с кислыми рефлюксами.
Частой жалобой, встречающейся при подозрении на
ГЭРБ, является отрыжка. Однако далеко не всегда
отрыжка воздухом свидетельствует о недостаточности
НПС. Отрыжка является довольно распространенным и
неспецифичным симптомом, беспокоящим пациентов при
ГЭРБ, функциональной диспепсии, аэрофагии, неврозах.
Большинство больных, страдающих чрезмерной отрыжкой,
считают ее отражением патологических процессов,
сопровождающихся повышенным газообразованием в ЖКТ.
С помощью импедансометрии удалось показать, что у
многих пациентов воздух не заглатывается в желудок,
а попадая в пищевод, практически немедленно
извергается наружу (рис. 14), имитируя отрыжку. В
данном случае отрыжка не является проявлением
недостаточности НПС и носит название «супрагастральная
отрыжка» [6].
Рис. 14. Импедансная кривая,
отражающая эпизод супрагастральной отрыжки: газ,
попадающий в пищевод при глотке, достигнув
дистального канала, сразу же направляется в
проксимальном направлении [5]
Еще одним симптомом, объективная диагностика
которого до настоящего времени была практически
невозможна и базировалась только на клинических
данных, является срыгивание, при котором съеденная
пища вновь попадает в полость рта. В данном случае
забрасываемое из желудка содержимое часто не бывает
кислым, так как нейтрализовано пищевым комком, что
затрудняет диагностику с помощью рН-метрии. Метод
импедансометрии совместно с измерением
внутрижелудочного давления позволяет зафиксировать
изменения, происходящие в пищеводе и желудке при
срыгивании, что необходимо для установления верного
диагноза и определения тактики лечения [19].
Заключение
Традиционная рН-метрия пищевода, считавшаяся до
недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике
ГЭРБ, имеет ограничения в отношении обнаружения
рефлюксов с рН>4, когда содержимое желудка,
попадающее в пищевод, нейтрализовано пищей или
антисекреторными препаратами [14]. Данная проблема
является актуальной также для пациентов, страдающих
гипо/анацидными состояниями вследствие атрофического
гастрита или перенесенных оперативных вмешательств.
Кроме того, симптомы ГЭРБ может вызвать рефлюкс,
содержащий газ.
С помощью измерения импеданса в просвете пищевода
стало возможным идентифицировать не только кислые,
но и слабокислые, слабощелочные и газовые рефлюксы
(отрыжка). В случае сохранения жалоб у пациента
проведение рН-импедансометрии пищевода даже без
отмены антисекреторных препаратов позволяет уточнить
адекватность проводимой терапии, проанализировать
связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить
эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о
тактике дальнейшего лечения (смена или отмена
антисекреторного препарата, увеличение дозы и др.).
Возможность с помощью рН-импедансометрии
идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы делает
этот метод незаменимым для диагностики ГЭРБ у лиц с
атрофическим гастритом, с оперированным желудком, с
выраженным дуоденогастральным рефлюксом.
За счет расположения датчиков не только в
дистальном, но и в проксимальном отделе пищевода
рН-импедансометрия способна определять высоту
распространения рефлюктата вдоль по пищеводу, что
особенно важно в диагностике атипичных форм ГЭРБ.
Очень наглядно диагностическую ценность
рН-импедансометрии продемонстрировала работа S. Shay
и J. Richter [10], посвященная сравнению
эффективности рН-метрии, манометрии и
рН-импедансометрии в обнаружении эпизодов ГЭР. С
помощью импедансометрии в указанном исследовании
удалось идентифицировать наибольшее количество
рефлюксов (96%), манометрия обнаруживала их в 76%,
тогда как рН-метрия – лишь в 28%. Кроме того, 15%
рефлюксов было выявлено только методом
импедансометрии, в то время как манометрия и
рН-метрия оказались несостоятельными.
Используя рН-импедансометрию пищевода, на
сегодняшний день уже удалось установить
причинно-временную связь между сохранением
характерных симптомов и наличием слабокислых
рефлюксов у больных ГЭРБ на фоне антисекреторной
терапии. Способен ли слабокислый рефлюктат приводить
к серьезным морфологическим изменениям слизистой
оболочки пищевода, а не только вызывать симптомы
заболевания, пока не вполне понятно. Требуются
дальнейшие исследования по изучению особенностей
патогенеза различных форм ГЭРБ в зависимости от
физико-химических свойств рефлюктата.
Значимость нового метода подчеркивают
рекомендации Американской гастроэнтерологической
ассоциации за 2008 год, которые указывают на
необходимость использования рН-импедансометрии для
диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при применении
антисекреторной терапии [8]. Накопленный опыт
применения рН-импедансометрии пищевода позволяет
считать данный метод наиболее точным и современным в
диагностике ГЭРБ, в связи с чем целесообразно его
широкое внедрение в деятельность врачей общей
практики и гастроэнтерологов для оптимизации лечения
больных ГЭРБ.
Список литературы:
1. Гриневич В.Б. Мониторинг рН, желчи и
импедансмониторинг в диагностике ГЭРБ // Эксперим.
клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 6. – С. 119–121.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С.
Пищевод Баррета. – М.: Шико, 2011. – С. 447–449.
3. Маев И.В., Вьючинова Е.С., Щекина М.И.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь XXI
века // Лечащий врач. – 2004. – № 4. – С. 10–14.
4. Blom D., Mason R.J., Balaji N.S. et al.
Esophageal bolus transport identified by
simultaneous multichannel intraluminal impedance and
manofluoroscopy // Gastroenterology. – 2001. – Vol.
120 – P. 103. [Abstract].
5. Bredenoord A.J., Tutuian R. et al. Technology
Review: Esophageal Impedance Monitoring // Am. J.
Gastroenterol. – 2007. – Vol. 102. – P. 187–194.
6. Bredenoord A.J., Weusten B.L., Sifrim D. et al.
Aerophagia, gastric, and supragastric belching: a
study using intraluminal electrical impedance
monitoring // Gut. – 2004. – Vol. 53, N 11. – P.
1561–1565.
7. Fass J., Silny J., Braun J. et al. Measuring
esophageal motility with a new intraluminal
impedance device. First clinical results in reflux
patients // Scand. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol.
29. – P. 693–702.
8. Kahrilas P., Shaheen N., Vaezi M. American
Gastroenterological Association Institute Technical
Review on the Management of Gastroesophageal Reflux
Disease // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 135. –
P. 1392–1413.
9. Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and
nonacid reflux in patients with persistent symptoms
despite acid suppressive therapy. A multicentre
study using combined ambulatory impedance-pH
monitoring // Gut. – 2006. doi:10.1136/gut.2005.
087668.
10. Shay S., Richter J. Direct comparison of
impedance, manometry, and pH probe in detecting
reflux before and after a meal // Dig. Dis. Sci. –
2005. – Vol. 50, N 9. – P. 1584–1590.
11. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al.
Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance
and pH monitoring: a multicenter report of normal
values from 60 healthy volunteers // Am. J.
Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 1037–1043.
12. Sifrim D., Castell D., Dent J. et al.
Gastroesophageal reflux monitoring: Review and
consensus report on detection and definitions of
acid, non-acid, and gas reflux // Gut. – 2004. – Vol.
53. – P. 1024–1031.
13. Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. et al.
Weakly acidic reflux in patients with chronic
unexplained cough during 24-hour pressure, pH, and
impedance monitoring // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P.
449–454.
14. Sifrim D., Holloway R.H., Silny J. et al.
Non-acid gastroesophageal reflux // Gastroenterology.
– 2001. – Vol. 120 – P. 436. [Abstract].
15. Silny J. Intraluminal multiple electric
impedance procedure for measurement of
gastrointestinal motility // J. Gastrointest. Motil.
– 1991. – Vol. 3. – P. 151–162.
16. Silny J., Knigge K.P., Fass J. et al.
Verification of the intraluminal multiple electrical
impedance measurement for recording of
gastrointestinal motility // J. Gastrointest. Motil.
– 1993. – Vol. 5. – P. 107–122.
17. Simren M., Silny J., Holloway R. et al.
Relevance of ineffective oesophageal motility during
oesophageal acid clearance // Gut. – 2003. – Vol.
52. – P. 784–790.
18. Tutuian R., Castell D. Clinical Application
of Impedance Manometry for Motility Testing and
Impedance-pH for Reflux Monitoring // Clin.
Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 2. – P.
230–236.
19. Tutuian R., Castell D. Rumination documented
by using combined multichannel intraluminal
impedance and manometry // Clin. Gastroenterol.
Hepatol. – 2004. – Vol. 2, N 4. – P. 340–343.
20. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R.
et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH
measurement of acid and nonacid gastroesophageal
reflux: Effect of omeprazole // Gastroenterology. –
2001. – Vol. 120. – P. 1599–1606.
21. Zerbib F., des Varannes S.B., Roman S. et al.
Normal values and day-to-day variability of 24-h
ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a
BelgianFrench cohort of healthy subjects // Aliment.
Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 22. – P. 1011–1032.
22. Zerbib F., Roman S., Ropert A. et al.
Esophageal pH-impedance monitoring and symptom
analysis in GERD: a study in patients off and on
therapy // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101.
– P. 1956–1963.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru