Новый метод оптимизации энтерального питания у детей с острыми кишечными инфекциями

При инфекционных заболеваниях, особенно при острых кишечных инфекциях (ОКИ), у детей повышается потребность в энергии параллельно с потребностью в белке для обеспечения репаративных процессов и иммунного ответа. Вместе с тем особое значение имеет рациональная нутритивная поддержка, сбалансированная по белку и калорийности, обеспеченная современными питательными смесями, созданными на основе научно обоснованных данных [1]. При этом энтеральное питание является крайне важным, так как оно представляет собой не только источник энергии и пластических веществ, но и своеобразную энтеротерапию [2].

В настоящее время продукты клинического питания используются в основном в лечении пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) или хирургических больных [3, 4] и не нашли своего применения при ОКИ у детей. В качестве питания у детей с инфекционными диареями в основном применяются сбалансированные и функциональные смеси, предназначенные для первого года жизни [5, 6, 7]. Вместе с тем ОКИ в практике инфекционистов и педиатров особо нуждаются в разработке легко воспроизводимых, щадящих и в то же время эффективных методов лечебного питания. Оценка эффективности промышленно производимых продуктов клинического питания у детей старших возрастных групп еще не проводилась.

Продукт клинического питания «Клинутрен Юниор» (Clinutren Junior^®) изначально создан для энтерального питания детей с хирургической патологией. Его сбалансированный состав полностью удовлетворяет потребности в основных питательных веществах, витаминах, минеральных веществах и микроэлементах, что позволяет использовать его в качестве единственного источника питания. Наличие высококачественного источника белка (сывороточные белки и казеин— 1:1), оптимального соотношения жиров (среднецепочечных триглицеридов и эссенциальных жирных кислот) особенно важно при нарушенном нутритивном статусе и повышенных энергетических потребностях у больных ОКИ. Мальтодекстрин, в основном представляющий углеводный компонент в смеси, способствует поддержанию низкой осмолярности, обладает пребиотическим действием и легко усваивается даже у пациентов с атрофией ворсинок кишечника. Наличие неперевариваемых углеводов (фруктоолигосахариды, пищевые волокна) также стимулирует рост и активность полезной микрофлоры. Смесь не содержит лактозы и глютена, что особенно важно для данных больных. Все это предотвращает усугубление осмотической диареи и способствует хорошей переносимости смеси.

Вышеуказанные преимущества продукта «Клинутрен Юниор» позволили предположить, что его использование в составе лечебной диеты у больных ОКИ может быть эффективным.

Целесообразность использования «Клинутрен Юниор» была определена при обследовании 57 детей от 1 до 10 лет, больных ОКИ. Из них дети от 1 года до 3 лет— 23 (40,4%), от 3 лет до 7 лет— 20 (35,1%), старше 7 лет— 14 (24,6%). Большинство обследуемых (73,7%) имели отягощенное преморбидное состояние, в том числе 36 (63,2%) сочетание двух и более неблагоприятных факторов. Среди последних преобладали хроническая гастродуоденальная патология (28–49,1%), отягощенный аллергологический анамнез (24–42,1%), малая аномалия развития сердца (18–31,6%), частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (16–28,1%), дисбактериоз кишечника (11–19,3%). Среди сопутствующих заболеваний регистрировались: ОРВИ (20–35,1%), инфекция мочевыводящих путей (3–5,3%), кандидоз кожи и слизистых (3–5,3%).

Этиология кишечной инфекции была установлена у 39 (68,4%) больных. Ротавирусный гастроэнтерит диагностирован у 23 (40,4%) детей, микст-ротавирусная инфекция— у 14 (24,6%) пациентов, в том числе по два ребенка (3,5%) имели сочетание ротавирусной инфекции с дизентерией либо сальмонеллезом. Бактериальные инфекции (дизентерия, сальмонеллез) выявлены у 2 (3,5%) пациентов. У подавляющего большинства регистрировались среднетяжелые формы заболевания (53–92,9%), в единичных случаях— легкие и тяжелые формы (по 2 ребенка). Кишечная инфекция у половины больных протекала по типу гастроэнтерита (33–57,9%), в трети случаев (16–28,1%)— в виде гастроэнтероколита. С учетом тяжести состояния 27 (47,4%) детям при поступлении в стационар потребовалось проведение инфузионной терапии.

При исследовании биохимических показателей функции печени и почек у четверти (14–24,6%) больных выявлено незначительное увеличение уровня трансаминаз (до 2–2,5 нормы) и у одного ребенка— реактивный гепатит. При проведении УЗИ органов брюшной полости у 15 (26,3%) пациентов выявлены признаки мезоаденита. На основании клинико-лабораторных данных у 12 (21,1%) детей диагностирован реактивный панкреатит, подтвержденный при УЗИ поджелудочной железы.

В составе комплексной терапии 34 ребенка в качестве лечебного питания получали смесь «Клинутрен Юниор» (основная группа). Смесь назначали в составе общепринятой лечебной диеты, заменяя используемые в отделении кефир или «Агушу», что составило 200–400 мл в сутки (в основном утренние кормления). Единичным больным (3)— в качестве единственного источника питания на острый период болезни (в зависимости от тяжести состояния). Остальные дети (23 ребенка— группа сравнения) получали вышеназванные кисломолочные продукты в том же объеме. Курс терапии составил от 4 до 10 дней. В качестве пробиотика всем детям назначался Аципол в таблетках. Обе группы были репрезентативны между собой по возрасту, частоте обнаружения отягощенности преморбидного состояния и сопутствующей патологии, этиологии заболевания, тяжести состояния и срокам начала лечения (1,87±0,14 и 1,67±0,17 дня), частоте использования антибактериальной терапии (38,3 и 52,2%).

Анализ динамики заболевания у наблюдавшихся пациентов выявил преимущества использования в комплексной терапии лечебной смеси. Отмечено сокращение продолжительности всех регистрируемых симптомов, однако с достоверной разницей по клиническим проявлениям водянистой диареи.

Подтверждением вышесказанного служила динамика экскреции углеводов с калом. До начала терапии она была повышена у большинства обследуемых (87,9 и 82,6% соответственно). После проведенной терапии в обеих группах отмечалось восстановление ферментации углеводов. Вместе с тем только у получавших Клинутрен Юниор достоверно чаще отмечалась ее нормализация, в сравнении как с исходным уровнем (р<0,01), так и с контрольным показателем (р<0,1) (рис. 1).

До начала лечения ротавирусные антигены в фекалиях обнаруживались у 19 (61,3%) и 16 (76,2%) детей соответственно. Вирусологическая санация в обеих группах была равнозначной (55,6% и 57,1%). Вместе с тем частота обнаружения высоких титров ротавирусных антигенов (1:320 и более) была более существенной в основной группе и снизилась в 6,7 раза (от 55,6 до 8,3%, р<0,01), тогда как в контроле— только в 3,3 раза (от 66,7 до 20%, р<0,1). На фоне лечения в обеих сравниваемых группах при бактериологически подтвержденной дизентерии или сальмонеллезе произошла санация от возбудителя.

Использование лечебной смеси способствовало и более быстрым темпам восстановления процессов нарушенного пищеварения. После проведенной терапии у получавших смесь достоверно реже определялся нейтральный жир, избыток жирных кислот и мылов. Кроме того, только в этой группе (в отличие от контроля) статистически значимо уменьшались признаки воспалительного процесса в толстой кишке— лейкоциты, кристаллы, избыток йодофильной флоры, слизь.

На фоне терапии в обеих группах выявлена равнозначная положительная динамика состава микрофлоры толстой кишки с отчетливой тенденцией к увеличению числа детей с нормальным количеством бифидобактерий (на 20,9%, p<0,1 и на 15%, p<0,1 соответственно) и лактобактерий (на 30,9%, p<0,05 и на 20%, p<0,05). Назначение смеси способствовало более выраженным микробиологическим тенденциям, свойственным Ациполу, а именно: снижению частоты обнаружения лактозонегативных эшерихий (на 24,2%, p<0,1 против 18,2% в контроле, p>0,05) и грибов рода Candida (в 2,5 раза против 1,3 раза).

Дети переносили смесь хорошо, нежелательных побочных, в том числе аллергических, реакций не отмечено. У всех пациентов, имевших реактивный панкреатит, зарегистрирована нормализация уровня амилазы в сыворотке крови и моче.

Учитывая результаты исследования, проведена оценка целесообразности применения смеси у детей с ОКИ [38], протекающей на фоне хронической гастроэнтерологической патологии (ХГЭП): гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей. Естественно преобладали дети дошкольного (39,5%) и школьного возраста (47,4%). Наряду с ХГЭП преморбидное состояние большинства детей было отягощено пищевой и/или лекарственной аллергией (10–26,3%), анемией (3–7,9%), дисбактериозом кишечника (7–18,4%), частыми ОРВИ (10–26,3%), хронической патологией ЛОР-органов (5–13,2%). Этиология ОКИ была установлена у 26 (68,4%) детей. У трети больных диагностировался ротавирусный гастроэнтерит (12–31,6%), чуть реже— ротавирусно-бактериальная инфекция (10–26,3%) и у единичных больных— дизентерия или сальмонеллез (4–10,5%). Заболевание протекало по типу гастроэнтерита (19–50%) либо гастроэнтероколита (19–50%).

Смесь «Клинутрен Юниор» использовалась в лечении 22 детей (схема назначения описана выше). Группу сравнения, сопоставимую с основной, составили 16 детей. Принимая во внимание малочисленность выборок, для статистического анализа использовали критерий Манна–Уитни.

Вместе с тем, применение смеси способствовало более быстрым темпам купирования кишечного синдрома и нормализации стула. Быстрее восстанавливалась ферментация углеводов (27,8 против 9,1%, р < 0,05). Анализ не выявил разницы между группами в динамике обнаружения ротавирусных антигенов.

Однако исследование состояния микробиоты толстой кишки свидетельствовало, что у получавших Клинутрен Юниор частота обнаружения нормального количества бифидобактерий после лечения была выше (81,8 против 37,5%, р=0,042), а условно-патогенных грамотрицательных энтеробактерий— ниже (18,2 против 64,3%, р=0,042). Использование смеси способствовало нарастанию и среднего количества бифидобактерий (от 7,07±0,32 до 8,09±0,21 lg КОЕ/г, р<0,1).

У 12 детей, получавших лечебную смесь «Клинутрен Юниор», до и после терапии с интервалом в 7–12 дней проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Изначально у всех (100%) обследованных выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Практически все пациенты (11–91,7%) имели патологию верхних отделов ЖКТ (ВОЖКТ) (эзофагогастродуоденит).

После проведенной терапии большинство (11–91,7%) больных имели только изолированное поражение какого-либо отдела ЖКТ. Лишь у одного больного с выраженными изменениями со стороны ВОЖКТ (эрозивный бульбит, недостаточность кардии, антральный гастрит, дуоденит) сохранялось их сочетание (рис. 2). Частота регистрации эндоскопически подтвержденного эзофагита, гастрита и дуоденита после лечения у получавших Клинутрен Юниор достоверно снижалась (эзофагит— р<0,05, гастрит— р<0,001, дуоденит— р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования наглядно продемонстрировали преимущества включения в комплекс лечебной диеты смеси «Клинутрен Юниор». Данный продукт клинического питания благодаря сбалансированному составу при достаточной энергетической ценности оптимизирует пищеварение и всасывание нутриентов, нарушенных на фоне инфекционного повреждения слизистой оболочки, особенно тонкой кишки. Ограничение лактозы в диете обеспечивает более быстрые темпы восстановления функциональной активности энтероцитов. А щадящий для пищеварения белковый состав (50% сывороточных белков) улучшает эвакуацию пищи из желудка и перистальтику, нарушенную при ОКИ в большей степени у детей с ХГЭБ, а также, вероятно, способствует более выгодным конкурентным условиям для размножения облигатных анаэробов, а именно бифидобактерий. У больных ХГЭП, имевших существенный дефицит последних, отмечено статистически значимое нарастание их количества.

Исследование продемонстрировало необходимость поиска путей оптимизации энтерального питания у детей с ОКИ, которое можно рассматривать в качестве одного из методов терапевтической тактики. Кроме того, полученные результаты позволяют расширить сферу применения продукта клинического питания «Клинутрен Юниор» и рекомендовать его в составе лечебной диеты больным ОКИ в возрасте от 1 года до 10 лет. Особенно целесообразно его применение при ОКИ, осложнившейся реактивным панкреатитом, либо у детей, имеющих отягощенный гастроэнтерологический анамнез.