Почему не возникает язва двенадцатиперстной кишки у больных хроническим гастродуоденитом?

И.Ю. Колесникова, В.С. Волков, Е.К. Лукашева
ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава РФ
Колесникова Ирина Юрьевна. Контактная информация: famco@tvcom.ru

Цель исследования. Определить роль дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в патогенезе первичного хронического гастродуоденита (ХГД).

Материал и методы. Обследованы 100 больных с обострением ХГД, а также 233 больных с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), сопоставимых с ними по возрасту и полу, и 100 практически здоровых лиц. Помимо клинического обследования, всем обследованным выполняли эзофагогастродуоденоскопию и суточную интрагастральную рН-метрию, определяли уровни кислотности в теле и антральном отделе желудка, общее число и продолжительность ДГР.

Результаты. У здоровых лиц средний рН в теле желудка и, особенно, в антральном отделе ночью был выше, чем днем, при этом у всех был зарегистрирован ДГР, который занимал около 40% времени суток. У больных ЯБДК наряду со значительным снижением рН в теле и антральном отделе желудка выявлено значительное угнетение ДГР. При ХГД значения рН в теле желудка были ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05) и соответствовали таковым у больных ЯБДПК. В то же время характеристики ДГР у больных ХГД были сопоставимы с таковыми у условно здоровых лиц и значительно превышали их у больных ЯБДПК.

Выводы. ДГР является облигатным функциональным компонентом работы органов гастродуоденальной зоны. Он значительно угнетен при ЯБДПК. При повышенной кислотности в теле желудка у больных ХГД нормально функционирующий ДГР может иметь протективное значение.

Ключевые слова: хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

 

Why there is no duodenal ulcer in patients with chronic gastroduodenitis?

I.Yu. Kolesnikova, V.S. Volkov, Ye.K. Lukasheva

Aim of investigation. To determine the role of duodenogastric reflux (DGR) in pathogenesis of primary chronic gastroduodenitis (CGD).

Material and methods. Overall 100 patients with relapse of CGD, 233 patients with relapse of peptic ulcer of duodenum (PUD), comparable by age and gender, and 100 generally healthy patients were investigated. Besides physical examination, all patients underwent esophagogastroduodenoscopy and 24-hour intragastric pH-metry, acidity levels in the corpus and antrum of the stomach, total number and duration of DGR were investigated.

Results. At healthy patients mean рН in the stomach body and, especially, in antral region was higher at night, than at the daytime, all of them had DGR which lasted for about 40% of recording time. In PUD patients along with significant decrease in stomach corpus and antrum рН, significant decrease in DGR, was revealed. At CGD values рН in corpus were lower, than in healthy patients (р<0,05) and were similar to those at PUD patients. At the same time, DGR features at CGD patients were comparable to those at generally healthy persons and considerably exceeded those at PUD patients.

Conclusions. DGR is an obligate functional component of gastroduodenal activity. It is considerably suppressed at PUD. At stomach corpus hypersecretion at CGD patients normally functioning DGR can have protective value.

Key words: chronic gastroduodenitis, duodenogastric reflux.

Первичный хронический гастродуоденит (ХГД) нередко рассматривают как предъязвенное заболевание, в основе которого, как и при язвенной болезни, лежит повышенная кислотность желудочного сока. Клиническая картина ХГД весьма близка к проявлениям язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), при обострении заболевания наблюдается лечебный эффект антисекреторных препаратов. Однако у больных ХГД относительно редко возникает ЯБДПК [1, 2], как правило, даже длительное течение заболевания не приводит к каким-либо тяжелым осложнениям. Это фактически означает, что в организме больных ХГД имеется какой-то защитный механизм, не позволяющий ХГД трансформироваться в ЯБДПК. Согласно мнению ряда исследователей [3, 4], дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) может оказывать компенсаторное действие при гиперацидности.

Цель настоящего исследования – определение роли ДГР в патогенезе ХГД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 100 пациентов с обострением ХГД (55 мужчин, 45 женщин; средний возраст 36±4,2 года), составивших основную группу. Длительность заболевания у 32 больных основной группы была менее 2 лет, у 59 – от 2 до 10 лет и у 9 больных – более 10 лет. В группу сравнения были включены 233 больных с рецидивом ЯБДПК (137 мужчин, 96 женщин; средний возраст 34±3,4 года). Группу контроля составили 100 практически здоровых лиц (50 мужчин, 50 женщин; средний возраст 35±4,8 года), которые не предъявляли жалоб на нарушения функции органов пищеварения и у которых, согласно результатам эндоскопического исследования, отсутствовали изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

У всех обследованных до назначения лечения оценивали функциональное состояние гастродуоденальной зоны по результатам суточной интрагастральной рН-метрии, выполненной с помощью программно-аппаратных комплексов "Гастроскан-24" и "Гастроскан-ЭКГ", при этом зонд устанавливали во втором положении (кардия–тело–антрум). Определяли рН в теле желудка и антральном отделе (средний за сутки, дневной – с 6 до 22 часов и ночной – с 22 до 6 часов). За ДГР принимали «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны [5, 6]. Изучали общее количество и продолжительность ДГР за сутки, днем и ночью, а также количество ДГР, достигавших тела желудка, и длительных рефлюксов.

Дизайн и методики исследования были одобрены локальным этическим комитетом. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 5.0 for Windows. Применяли непарный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Достоверность различий между группами определяли при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сопоставлении результатов суточной рН-метрии условно здоровых лиц, больных ЯБДПК и ХГД отмечено, что ДГР был зарегистрирован у всех здоровых лиц и занимал у них около 40% времени суток (см. таблицу). Очевидно, что этот феномен имеет большое значение в работе органов гастродуоденальной зоны. Примечательно и то, что у здоровых лиц средний рН в теле желудка и, особенно, в антральном отделе ночью был выше, чем днем. Физиологически это представляется вполне оправданным, поскольку ночью отсутствует ощелачивающее действие пищи. Механизм ночного повышения рН у здоровых лиц состоит, по-видимому, в усилении работы ночью такого компенсаторного механизма, как ДГР. Щелочная реакция рефлюктанта обеспечивает повышение рН в желудке, прежде всего в его антральном отделе (р<0,05). 

Показатели рН и дуоденогастральный рефлюкс в контрольной группе, группе сравнения и основной группе (М±m, Р±р)

* Различия по данному показателю между больными основной группы и группы контроля статистически значимы (р<0,05).

** Различия по данному показателю между больными основной группы и группы сравнения статистически значимы (р<0,05).

# Различия между дневным и ночным значениями показателя в пределах группы статистически значимы (р<0,05).

Следовательно, у здоровых лиц между уровнем фундальной кислотности и рефлюксом существует динамическое равновесие, которое обеспечивает нормальную работу органов гастродуоденальной зоны.

Совершенно иная картина выявлена у больных ЯБДПК, у которых наряду со значительно более низким рН в желудке и антральном отделе отмечено значительное угнетение ДГР. При этом средний рН в желудке и антральном отделе у больных ЯБДПК по сравнению со здоровыми лицами был снижен соответственно на 31 и 35%, тогда как продолжительность ДГР была меньше на 45%, общее количество их за сутки – на 55%, количество ДГР продолжительностью более 5 мин – на 52%, а количество ДГР, достигавших тела желудка, – на 64%. Не отрицая патогенетической роли гиперацидности при ЯБДПК, можно констатировать, что при этой патологии важную роль играет также угнетение ДГР, в частности, уменьшение их количества и «высоты». Это определяет выраженную декомпенсацию ощелачивания, прежде всего антрального отдела, у больных ЯБДПК.

При ХГД значения рН в теле желудке были ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05), и сопоставимы с таковыми у больных ЯБДПК. В то же время все показатели, характеризующие ДГР, у больных ХГД были близки к их значениям у здоровых добровольцев и существенно выше, чем у больных ЯБДПК. Более того, при ХГД даже циркадные колебания ДГР были аналогичны таковым у здоровых лиц.

Суммируя изложенное выше, можно полагать, что у больных ХГД, как и при ЯБДПК, отмечается повышенная секреторная активность обкладочных клеток. Однако у них сохранен такой важный компенсаторный механизм ощелачивания, как ДГР. Функционируя нормально, он «нейтрализует» повышенную кислотность желудочного сока и не позволяет развиться ЯБДПК. О правомерности такого предположения свидетельствует и тот факт, что кислотность у больных ХГД повышена только в теле желудка и остается нормальной в антральном отделе, что является следствием достаточно мощного и часто возникающего рефлюкса. Это в свою очередь предотвращает развитие ЯБДПК.

Таким образом, использование суточной интрагастральной рН-метрии дало возможность показать, что ДГР – важный компенсаторный механизм при гиперацидности и его изучение позволяет глубже понять патогенез ЯБДПК и ХГД. В частности, у больных ХГД нормально функционирующий ДГР служит тем компенсаторным механизмом, который предотвращает трансформацию ХГД в ЯБДПК.

Ранее нами было показано [7], что ДГР является весьма лабильным функциональным компонентом работы органов гастродуоденальной зоны. В частности, его активность может временно снижаться весной и осенью, а также под влиянием магнитных бурь. Не исключено, что угнетение ДГР, а следовательно, и снижение его защитного действия может происходить под влиянием психоэмоционального стресса, погрешностей в диете, интеркуррентных заболеваний. Все эти факторы могут привести к срыву компенсации в виде угнетения ДГР и переходу ХГД в ЯБДПК. Для подтверждения этих предположений требуется проведение детальных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Дуоденогастральный рефлюкс является нормальным функциональным компонентом работы органов гастродуоденальной зоны. Его длительность в целом составляет около 40% времени суток, ночью рефлюкс продолжительнее, чем днем.
2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению со здоровыми людьми значительно повышена кислотность в теле желудке и его антральном отделе, меньше частота и продолжительность дуоденогастрального рефлюкса, отсутствуют его нормальные циркадные колебания.
3. У больных хроническим гастродуоденитом повышенная кислотность в теле желудка сочетается с нормально функционирующим дуоденогастральным рефлюксом, что способствует компенсации антрального ощелачивания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Успенский В.М. Предъязвенное состояние. Л.: Медицина; 1982.
2. Филимонов Р.М. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения. М.:МИА; 2005.
3. Филимонов Р.М., Широкова К.И. О значении дуоденогастрального рефлюкса желчи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. Клин. мед. 1981; 3:56-7.
4. Бордин Д.С., Беляева Г.С. Дуоденогастральный рефлюкс и показатели вегетативного тонуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Гастробюллетень 2000; 1-2, прил. 1: 13.
5. Mattioli S., Pilotti V., Felice V. Ambulatory 24-hour pH-monitoring of esophagus, fundus and antrum; A new technique for simultaneous study of gastroesophageal and duodenogastric reflux. Dig Dis Sci 1990; 35(8):929-38.
6. Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка. Рос. гастроэнтерол. журн. 1998; 4:69-72.
7. Волков В.С., Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. и др. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Экспер и клин гастроэнтерол 2003; 1:12-7.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru